caso de enfe

1. INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO ISMAC
Caso Clínico
Instituto Superior Tecnológico Universitario ISMAC
Simbaña Emily
Matutino “B’’
Enfermería del adulto y quirúrgico
Lic. Javier Vaca
17 de marzo del 2023

2. FISIOPATOLOGÍA
Paciente con hemorragia gastrointestinal refiriéndose
dolor abdominal, usuario de 35 años con diagnostico de
Hemorragia digestiva alta a nivel del epigastrio siendo
quirúrgicamente hace 7 días actualmente refiere cefaleas
esporádicas más inmovilidad debido al actualmente
presenta Glasgow 14/15, dificultad para la deambulación.

3. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Deposiciones negras o con apariencia de alquitrán
Sangre color rojo vivo mezclada con el vómito
Calambres en el abdomen
Sangre de color rojo oscuro o vivo mezclada con las heces
Mareo o desmayo
Sensación de cansancio
Palidez
Dificultad respiratoria
Vómito que parece granos de café
Debilidad

4. DIAGNOSTICO
Hemorragia digestiva alta

5. Nombre: Quimbiulco Moreno Luis Mateo #HCL: 141919
Edad: 35 # Cama: 5
Sexo: Hombre Religión: católica
Género: Masculino Tipo de sangre: O+
Etnia: Mestiza Estado civil: Casado
Nacionalidad: ecuatoriana Tipo de seguro: IESS
Trabajo: Policía activo
AFILIACIÓN

6. Alergias: niega
Hábitos alimenticios: se alimenta 3 veces al día
Drogas: no consume
Defecación: 2 veces al día
Micción: 2 veces al día
HABITOS

7. El paciente acude a urgencias por presentar
cuadro desde hace 2 semanas de mialgias,
artralgias y cefaleas a repetición de comienzo
agudo, dolor en epigastrio, náuseas y vómitos,
además el hijo que le acompaña refiere que las
deposiciones son oscuras y de fuerte olor.
CASO CLINICO

8. SIGNOS VITALES
SIGNOS VITALES
HORA TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA TENSION
ARTERIAL
RESPIRACIÓN SATURACIÓN 02
am
pm 36.2° 104 105/55 MMHG 18 RPM 91%

9. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
Percepción y manejo de la salud
Paciente, manifiesta que es importante
recuperarse del episodio agudo, refiere que hace
“falta en su casa”, tiene que llevar a su nieto al
colegio, pues su hijo y nuera tienen que trabajar.
Nutricional metabólico
Durante el episodio agudo: dieta absoluta.
Paciente, experimenta una disminución del apetito y
molestias digestivas: como nauseas, mareos, eructos.
Eliminación
Paciente, refiere cambios en el color y consistencia de las
deposiciones.
La diuresis está un poco disminuida el primer día, siendo de
200cc, se procede al control de diuresis por turno.
Actividad ejercicio
Paciente manifiesta debilidad y cansancio,
pueden presentar disnea por su enfermedad de
EPOC.
Sueño descanso
Paciente, refiere durante el día, se encuentra cansado, ya
que, por la noche, suele tener problemas para conciliar el
sueño, debido, fundamentalmente, al entorno hospitalario,
su acompañante de habitación, es un paciente
desorientado, especialmente, en la noche, y los
procedimientos terapéuticos (cambio de suero,
administración de medicación y extracciones de sangre que
se realizan en el turno de noche, no ayudan al descanso.
Cognitivo perceptual
Presenta dolor agudo en epigastrio.
Autopercepción auto concepto
Inquietud y nerviosismo durante el proceso
agudo, no sabe cómo va a evolucionar.
Refiere tener miedo a los procedimientos, sobre
todo a la gastroscopia y colonoscopia.
Rol relaciones
La familia vive la enfermedad / hospitalización con
preocupación, tienen miedo que sea alguna patología
maligna.
Sexualidad reproducción
Adaptación Tolerancia al estrés
El paciente refiere sensación de miedo y temor a
Valores y creencias OBSERVACIONES

10. Examen físico
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general
Persona en esta alerta, responde a órdenes, color de
piel blanca, presenta un estado de ánimo muy
deficiente.
Piel pelo uñas
Piel integra, pelo de color negro abundante con
buena implantación y fino, uñas bien cortadas y
limpias.
Cabeza cuello
Normo cefálica ,
, no presenta masa ni hendidura.
Ojos
Ojos con pupilas isocóricas, con reflejo pupilar y
consensual conservado.
Oídos
Buena higiene , responde a órdenes verbales , sin
deformidades.
Nariz
No presenta cánula nasal, fosas nasales sin
obstrucción.
Boca y garganta
Labios de color rosado. no presenta sonda, no
presenta mal aliento, con problemas para realizar la
deglución
Cuello
No adenopatías , ni masas
Tórax
Estado de piel integra , contextura gruesa, color de la
piel blanca , integridad intacta , presenta respiración
de 18 RPM , está en los rangos normales
Corazón y vasos sanguíneos
Presentaba una vía periférica en el brazo derecho.
Mamas
Oruola normal, sin presencia de masas, no presenta
dolor, no presenta anomalías.
Abdomen
No presenta cicatrices , abdomen rígido, no
depresible, doloroso a la palpación superficial.
Genitales y recto
Limpieza correcta en el baño, no presenta mal olor.
Músculo esquelético
Tiene movilidad buena en sus extremidades ,
inferiores y superiores , sin embargo, necesita ayuda
para caminar por el dolor.
Observaciones

12. LISTADO DE PROBLEMAS REAL POTENCIAL PRIORIZACIÓ
N
Dolor agudo x 1
Riesgo de déficit de volumen de líquidos x 4
Riesgo de intolerancia a la actividad x 5
Desequilibrio nutricional x 2
Trastorno del patrón de sueño x 3

13. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS EN TÉRMINOS DE
RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES
(NIC)
ANÁLISIS
(NIC)
EJECUCIÓN EVALUACION Y SEGUIMIENTO
Dominio 2 – Nutrición
Clase 2 - Digestión.
Diagnósticos - 00002
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades.
Relacionado con dieta absoluta
en la fase aguda
Manifestado por dolor
abdominal e Incapacidad
subjetiva para ingerir los
alimentos.
Nivel 1 – Salud fisiológica.
Nivel 2 – Digestión y nutrición.
Nivel -3 – 1008 Estado nutricional:
ingesta alimentaria y de líquidos
Definición (Cantidad de ingesta de
líquidos y sólidos durante un periodo
de 24h).
100801 ingestión alimentaria oral: 1
inadecuado a 2 ligeramente
adecuado.
100803 ingestión de líquidos orales
de 1 inadecuado a ligeramente
adecuado.
100804 administración de líquidos iv
de 1 inadecuado a 3 moderadamente
adecuado.
Nivel 1 – Fisiológico básico
Nivel 2 - Apoyo nutricional
Nivel 3 – Manejo de la nutrición 1100
Determinar -en colaboración con el
dietista, si procede- el número de
calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las
exigencias de alimentación.
Dar comidas ligeras, en puré y
blandas a partir del quinto día.
Realizar una selección de comidas.
Proporcionar información adecuada
acerca de necesidades nutricionales y
modo de satisfacerlas.
Determinar la capacidad del paciente
para satisfacer las necesidades
nutricionales.
Brindar orientación sobre nutrición y hábitos de
alimentación saludables para ayudar a mejorar
la salud y el bienestar.
Disminuye la acidez estomacal, elimina todos
aquellos alimentos que estimulan la secreción
gástrica y promueve el bienestar del paciente.
Con una selección cuidadosa de alimentos, la
persona puede obtener todos los nutrientes que
necesita, disfrutar de una variedad de alimentos
y mantener un peso corporal saludable.
La ingestión de alimentos también satisface
necesidades psicológicas de placer y, cuando es
compartida, necesidades sociales de vinculación
con otras personas.
Es importante proporcionar alimentación
saludable ya que los nutrientes que el cuerpo
necesita para mantener el buen funcionamiento
del organismo, conservar o restablecer la salud,
minimizar el riesgo de enfermedades
Controlamos su dieta
cada hora de comida.
Se comento las
indicaciones del medico
tratante al paciente y
familiar.
Vigilar la conducta del
paciente, junto a la
tolerabilidad alimenticia
para valorar si presenta
alteraciones.
Verificar que el paciente
no tenga molestias con
los alimentos y que
llegue a tener
satisfacción alimentaria
Familiar permanente
para su vigilancia para
que no se desoriente o
se frustra en la comida.
Tras estar pendiente del control
de la dieta se pudo controlar el
consumo y la tolerabilidad
mejorando a 2 ligeramente
adecuado.
Ingestión de líquidos reduciendo
la acidez gástrica, consiguiendo
con éxito de 1 inadecuado a 2
ligeramente adecuado.
Mostrar mediante platica con la
paciente se tomo en cuenta
planes a futuro mencionando así
administración de líquidos iv de 1
inadecuado a 3 moderadamente
adecuado, ya que quiere
recuperarse.

14. TRATAMIENTO
•Ranitidina 50 mg iv c/8h.
•BPC OMEPRAZOL 1200mg7 24h.
•Suero Fisiológico 1500 ml/24 h más 10 meq de CLK en cada
suero.
•Paracetamol IV s/p.
•DIETA ABSOLUTA hasta el cuarto día que comienza con dieta
líquida y el quinto pasa a dieta blanda de protección gástrica,
siendo bien tolerada.
•Control de heces c/8h.
•Glucemias c/8h.
•Transfusión de sangre: 2 concentrados de hematíes y un pool
de plaquetas.
•Reposo hasta el cuarto día, que es sentado en sillón, el quinto
día pasa a deambulación por habitación.
•Oxigenoterapia 0,5 litros