Cancer de cervix

1. PATOLOGIA CERVICAL, LESIONES PREMALIGNAS
CANCER DE CERVIX
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTA ANA

2. ANATOMÍA
⦿ El cuello uterino es la parte fibromuscular
inferior del útero
⦿ Presenta un tamaño regularmente de 3 a 4 cm.
de longitud y 2.5 cm. de diámetro
⦿ varía según la edad, el número de parto y el
momento del ciclo menstrual de la mujer

3. HISTOLOGÍA
⦿ Histológicamente el cérvix esta compuesto por
dos tipos diferentes de epitelio:
⚫EPITELIO ESCAMOSO
⚫EPITELIO CILINDRICO
⦿ Además de encontrar un área de transición entre
estos 2 tipos de epitelio

4. HISTOLOGÍA
⦿ El exocérvix es la parte más fácilmente
visible y que esta recubierto por epitelio
ESCAMOSO estratificado no queratinizado
⦿ El endocérvix no visible, contiguo al orificio
cervical externo esta recubierto por epitelio
CILINDRICO

5. HISTOLOGÍA
⦿ El punto en el cual el epitelio del endocérvix se unen
con el epitelio del exocérvix se denomina UNIÓN
ESCAMOCILINDRICA
⦿ ZONA DE TRANSFORMACIÓN
Su localización anatómica que dependerá:
⚫EDAD
⚫INFLUENCIA DE ESTRÓGENOS
⚫TRAUMAS PREVIOS
⚫USO DE ACO
⚫EMBARAZO

7. Zona de transición con respecto a la edad de
la mujer

8. EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
⦿ A nivel mundial se diagnostican 500,000 casos
nuevos con Cáncer Cervicouterino al año
⦿ Las cuales la mitad morirá correspondiendo al 12%
de las muertes por Cáncer
⦿ Hasta un 41% son muertes en mujeres de 65 años
o más
⦿ En Estados Unidos se diagnostican hasta 600,000
casos nuevos de lesiones pre-cancerosas

9. FACTORES DE RIESGO
⦿ Coito inicial en edad temprana (< 16 años)
⦿ Múltiples compañeros sexuales o compañero sexual
que ha tenido múltiples compañeras sexuales
⦿ Antecedentes de enfermedad vénerea
⦿ Hábito de fumar cigarrillos
⦿ Infección cervicouterino por HPV

10. ¿Hay algún factor de riesgo muy
asociado a Cáncer?
⦿ Uno de los principales elementos asociado a
displasia cervicouterino y la carcinogénesis de
cáncer cervicouterino
⦿ Se ha detectado en el 99 % de las mujeres con
carcinoma cervicouterino de células escamosas.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

11. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
⦿ Hay mas de 80 tipos descritos en la actualidad.
⦿ 25 están asociados a lesiones anogenitales
⦿ Por lo tanto asociados a cáncer cervicouterino o
lesiones “pre-invasivas”
BAJO RIESGO: 6 11 42 43 44
ALTO RIESGO: 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58
⦿ Virus 16 y 18 en el 62%
⦿ Virus 6 y 11 en el 17%

12. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
⦿ En la actualidad el 90% de los NIC y el
cáncer cervicouterino se asocian a los VPH
de alto riesgo.
⦿ Siendo el VPH subtipo 16 el más frecuente
asociado a NIC II y NIC III y cáncer
cervicouterino

13. NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL
⦿ “Enfermedad pre-invasiva” del cuello uterino,
puesto que tenían el aspecto de cáncer invasivo
pero que se confinaban al epitelio
⦿ De no tratarse estas lesiones, pueden progresar a un
cáncer cervicouterino; aunque estas pueden llevar
un curso benigno y tener resolución espontánea
⦿ Por lo cual el término de NCI se refiere a una lesión
que puede progresar hasta un carcinoma invasivo

14. NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL
⦿ Los progresos en la valoración citológica
permitieron identificar las lesiones precursoras
de malignidad (cáncer cervicouterino)
tempranamente llevándonos a conocer este
evento como displasia
⦿ Todo esto nos puede llevar en un primer
momento a una carcinoma in situ que en caso de
llegar a tal evento el 70% llegara a ser un
precursor del carcinoma invasivo

15. LESIONES
INTRAEPITELIALES
⦿ Las lesiones intraepiteliales escamosas de
grado bajo (LSIL) incluyen NIC I (displasia leve)
y los cambios de VPH (atipia coilocitótica)
⦿ Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto
grado (HSIL) incluyen el NIC 2 (displasia
moderada), NIC 3 (displasia grave y carcinoma
in situ)
⦿ Existen además una serie de lesiones que
podrán ser reportadas en un citología

16. DIAGNOSTICO
⦿ PRUEBA DE PAPANICOLAOU
⦿ COLPOSCOPIA
⦿ CONIZACIÓN

17. PRUEBA DE
PAPANICOLAOU
⦿ George Papanicolaou inicia con el estudio de
células exfoliadas del tracto genital femenino en
la época de 1920
⦿ La principal utilidad de esta prueba es la
detección precoz de lesiones precursoras de
carcinoma de cuello uterino
⦿ Es una forma sencilla y barata para poder
detectar casos y así poder manejarlos en etapas
tempranas. Este a disminuido hasta en 79% la
incidencia de CA. y 70% de la mortalidad por el
mismo

18. INDICACIONES
⚫ Inicio de actividad sexual
⚫ Toda mujer que llegue a consulta: ginec., prenatal, planificación familiar
⦿ Recomendaciones previas
⚫ No actividad sexual en 48horas,
⚫ Fin de menstruación 4 a 5 días antes
⚫ No lavado vaginal ni uso de desodorantes
⚫ No tratamiento tópico 5 a 7 días previos

19. ADVERTENCIAS
IMPORTANTES
⦿ No exploración bimanual antes de la toma, (alterar el
resultado.)
⦿ En mujeres vírgenes o introito vaginal estrecho,
(espéculo virginal) (lubrificarlo con agua si es
necesario).
⦿ No usar lubricantes por posible contaminación de la
muestra.
⦿ Tras realizar la citología debemos advertir a la paciente
que puede tener un pequeño sangrado, sin
significación patológica.

20. CLASIFICACIÓN
CITOLÓGICA
⦿ National Cancer Institute (NCI) dio por resultado la
creación del Sistema de Bethesda para notificación
citológica
⦿ Este tiene la finalidad de tener un método
estandarizado para informar los datos de la citología
a fin de facilitar la revisión por compañeros y la
garantía de la calidad
⦿ Aunque este haya sido estandarizado existen 2
sistemas de clasificación importantes: SISTEMA DE
DISPLASIA Y SISTEMA DE PAPANICOLAOU

21. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA

22. RECORDAR
⦿ Las lesiones escamosas potencialmente pre-
malignas corresponden a 3 categorías:
⚫CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
⚫LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE GRADO
BAJO
⚫LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS DE ALTO
GRADO

23. REPORTE DE CITOLOGÍA
⦿ Son 3 los elementos que nos deberán de importar
al tener la respuesta de citología ya que de su
resultado tomaremos una conducta a tomar
⦿ MUESTRA ADECUADA
⦿ CATEGORIA GENERAL
⦿ DESCRIPCIÓN DE DIAGNOSTICOS

24. Insatisfactoria para evaluación Repetir inmediatamente
Satisfactoria para evaluación. Repetir en 1 año. (según paciente)
Satisfactoria para evaluación.
Cambios asociados a inflamación
inespecífica.
Tratamiento triple sulfa y repetir en 1 año.
(Según paciente)
Satisfactoria para evaluación.
Cambios celulares asociados a
inflamación por (AGENTE CAUSAL)
Tratamiento específico para el agente causal
y repetir en 1 año.
Satisfactoria para evaluación.
LIMITADA por inflamación
inespecífica
Tratamiento con triple sulfa, nueva citología
en 1-2 MESES. Si segunda igual (LIMITADA)
referencia a COLPOSCOPÍA.
Satisfactoria para evaluación.
LIMITADA por agente específico.
Tratamiento específico para el agente, nueva
citología en 1-2 MESES. Si segunda igual
(LIMITADA) referencia a COLPOSCOPÍA.
Satisfactoria para evaluación.
Lesiones tipo Herpes.
Tratamiento específico y nueva citología en 1
mes. Si nueva citología igual referir a
COLPOSCOPIA.

25. ⦿ASCUS ; AGUS; HPV; NIC I-III
⦿Ca. Micro invasor
⦿Ca. Cervix adenocarcinoma
⦿COLPOSCOPÍA

26. COLPOSCOPIA
⦿ En 1924, el Dr. Hinselmann en Hamburgo
Alemania inicia la colposcopia en la cual
presentó la utilización de ácido acético
diluido para mejorar el estudio colposcópica
⦿ Posterior se combinó con la aplicación de
ácido acético y la prueba de yodo de Schiller
por el Dr. H. J. Wespi a finales de 1930

27. COLPOSCOPÍA
⦿ Esta es una herramienta que permite visualizar a
mayor tamaño los tejidos y sirve en gran medida
para detectar lesiones benignas y malignas a
nivel de cuello uterino, vagina y vulva
⦿ El objetivo de realizar esta prueba es la
identificación del área o las áreas más
representativas de la lesión presente

28. ¿Indicaciones de colposcopia?
• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
persistente
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
• Carcinoma a células escamosas sin lesión visible
• Inflamación severa persistente
• Sospecha clínica de malignidad

29. COLPOSCOPÍA
⦿ Recomendaciones
⚫ No preparación especial
⚫ Es recomendable el vaciado de la vejiga e intestino
previamente al examen
⚫ No duchas vaginales
⚫ No relaciones sexuales en 24 horas anteriores al examen

30. PASOS EN LA EVALUACIÓN
COLPOSCÓPICA
⦿ Visualización del cérvix y vagina con el colposcopio, antes y
después de la aplicación del ácido acético al 5%
⦿ Identificación del patrón colposcópico y definición si la
colposcopía es satisfactoria o no
⦿ Toma dirigida de biopsias en áreas sospechosas de lesión (>4) de
areas diferentes o donde se encuentra la lesion
⦿ Legrado endocervical
⦿ Examen ginecológico bimanual

31. PATRÓN COLPOSCÓPICO
⦿ Epitelio blanqueado con ácido acético
⦿ LEUCOPLASIA (antes de aplicar ácido acético)
⦿ PUNTEADO
⦿ MOSAICO
⦿ TIPO VASCULAR ATÍPICO (de estar se sospecha
cáncer)

32. COLPOSCOPIA
SATISFACTORIA
⦿ Se visualice toda la zona de transformación
⦿ Se visualice la lesión en toda su extensión
⦿ Se puedan tomar biopsias representativas
de la lesión
⦿ Se pueda realizar un legrado endocervical

33. EVALUACIÓN COLPOSCOPICA
SATISFACTORIA
⦿ Colposcopia haya sido satisfactoria
⦿ No exista más de un grado de discrepancia
entre la citología de referencia, la impresión
colposcópica y la biopsia
⦿ Legrado endocervical negativo

34. EVALUACIÓN COLPOSCOPICA
NO SATISFACTORIA
⦿ La colposcopia haya sido no satisfactoria
⦿ Existe más de un grado de discrepancia entre la
citología de referencia, la impresión colposcópica
y la biopsia
⦿ Legrado endocervical positivo
⦿ Biopsia no incluye estroma

35. CONIZACIÓN
• La conización del cuello uterino desempeña
una función muy importante en el
tratamiento de las neoplasias cervicales
intraepiteliales; aunque no debemos olvidar
que este es un procedimiento diagnostico
como terapéutico
• Una ventaja de este es la resección de tejido
para valoración ulterior a fin de descartar la
presencia de cáncer invasivo

36. ¿A QUIEN SE LE HACE
CONIZACIÓN?
• Colposcopia no satisfactoria
• Discrepancia mayor de un grado entre la citología, impresión
colposcópica y la biopsia
• Legrado endocervical positivo
• Lesión muy extensa
• Carcinoma de células escamosas diagnosticado inicialmente por
la citología o la impresión colposcópica pero no por histología
• Biopsia reporta sospecha de carcinoma micro o invasivo

37. CONIZACIÓN
⦿ Manifestarle complicaciones que podría
traer el uso de cono
⚫Principal complicación HEMORRAGIA
⚫Otras (infección, perforación uterina, lesión de vejiga
y recto (menos frecuente )

38. CÁNCER CERVICOUTERINO
⦿ El cáncer cervicouterino invasivo es
relativamente raro en Estados Unidos, pero en
Latinoamérica esto se vuelve todo lo contrario
por la falta de detección de casos aún en estados
pre-invasivos
⦿ El cáncer invasivo del cuello uterino se ha
considerado un padecimiento que se puede
prevenir porque tiene un estado pre-invasivo
prolongado

39. CÁNCER CERVICOUTERINO
⦿ Es una alteración celular que se origina en el
epitelio del cuello uterino y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones
precursoras, de lenta y progresiva evolución
que va sucediendo en grados variables
hasta traspasar la capa basal

40. CÁNCER CERVICOUTERINO
⦿ El cáncer cervicouterino puede ser
primordialmente primario o secundario y sus
tipos histológicos son muy variados recordando
las variedades celulares que el cuello uterino
presenta
ORIGEN
PRIMARIO SECUNDARIO

41. ORIGEN CELULAR

42. ORIGEN CELULAR
⦿ El carcinoma invasivo de células escamosas es la
variedad más frecuente del cáncer invasivo en el
cuello uterino y esta presente hasta en un 80%
⦿ El adenocarcinoma del cuello uterino afecta a
muchas mujeres jóvenes en el 3° y 4° decenio de
la vida presentando hasta 15%. Su variedad el
adenocarcinoma in situ se conserva como
precursor del invasivo

43. DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS
⦿ EL síntoma más frecuente en las pacientes que
experimentan cáncer del cuello uterino es la
hemorragia vaginal (poscoital, metrorragia o
postmenopáusia)
⦿ Casos avanzados pueden presentar secreción
vaginal maloliente, pérdida de peso o uropatía
obstructiva

44. SIGNOS Y SINTOMAS
⦿ EXAMEN FISICO COMPLETO
⚫Palpar ganglios linfáticos
⚫Examinar la vagina
⚫Exploración rectovaginal
• La apariencia clínica de cáncer cervicouterino puede
ser variable
TIPO LESIÓN
ENDOFITICO EXOFITICO

45. COLPOSCOPIA EN CÁNCER
⦿ Lo que debemos buscar en la colposcopia
es:
⚫VASOS SANGUÍNEOS ANORMALES
⚫CONTORNO SUPERFICIAL IRREGULAR
⚫TONO DE COLOR
ASA
RAMIFICADO
RETICULAR

46. ETAPAS CLINICAS

48. DISEMINACIÓN
⦿ Invasión directa hacia estroma cervical,
cuerpo uterino, vagina y parametrio
⦿ Metástasis a distancia
⦿ Metástasis hematógena
⦿ Implantación intraperitoneal

49. TRATAMIENTO
⦿ El tratamiento dependerá del grado de la
lesión, ósea, del estadio, en que se
encuentre. Teniendo que este puede ser un
tratamiento:
⚫QUIRURGICO (HISTERECTOMIA Y BUSQUEDA)
⚫QUIMIOTERAPIA
⚫RADIOTERAPIA

50. RADIACIÓN
⦿ Puede aplicarse radioterapia para tratar todas
las etapas el Ca de células escamosas
⦿ Con tasa de curación:
⚫70% en etapa I.
⚫60% en etapa II.
⚫45% para la etapa III.
⚫18% en la etapa IV.

51. RADIOTERAPIA
⦿ El plan de la radioterapia, en una combinación
de teleterapia externa para tratar ganglios
regionales y disminuir el tamaño del tumor
primario y braquiterapia intracavitaria para
reforzar el tratamiento del tumor central
• Después de la clasificación quirúrgica, a las pacientes
a las que se les encuentra que padecen de
enfermedad ganglionar paraaórtica con volumen
tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable
pueden ser curadas por medio de la irradiación
pélvica y paraaórtica

52. QUIMIOTERAPIA
⦿ Su uso se ha limitado en parte por el éxito
del tratamiento quirúrgico o por
radioterapia de la enfermedad
⦿ Sin embargo, se ha usado la quimioterapia
neocoadyuvante para disminuir el volumen
del tumor antes de la histerectomía radical
o radioterapia

56. PRONÓSTICO
TASAS DE SUPERVIVENCIA POR EXTENSIÓN
⦿ Todas las etapas: 70%
⦿ Local (el cáncer esta limitado a el órgano de
origen): 92%
⦿ Regional (el cáncer se ha extendido más allá de los
órganos y abarca tejidos u órganos circundantes o
los ganglios linfáticos regionales): 49%
⦿ Distante (el cáncer se ha esparcido a partes del
cuerpo lejanas a el tumor primario): 15%

57. PRONÓSTICO
⦿ La supervivencia de los pacientes en etapa
temprana después de histerectomía radical o
linfadenectomía, depende de varios factores:
⚫1- estado de los ganglios linfáticos
⚫2-tamaño del tumor
⚫3-afección de los tejidos paracervicales
⚫4-profundidad de la invasión
⚫5-presencia o ausencia de invasión linfovascular

58. PREVENCIÓN
⦿ Vacuna contra virus del papiloma humano
⦿ Abstinencia??????
⦿ Monógamo??????

59. VACUNA CONTRA VPH
GARDASIL ™
⦿ Una vacuna producida por Merck & Co., Inc.
(Merck)
⦿ Vacuna cuadrivalente porque protege contra
cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18
⦿ Gardasil se administra en una serie de tres
inyecciones en tejido muscular por un periodo
de 6 meses

60. VACUNA CONTRA VPH
CERVARIX ™
⦿ Es producida por GlaxoSmithKline (GSK) no
aprobada
⦿ Esta vacuna se dice bivalente porque su blanco
son dos tipos de VPH: 16 y 18
⦿ También se administra en tres dosis por un
periodo de 6 meses

61. VACUNA CONTRA VPH
⦿ Se ha probado que las vacunas son efectivas
solamente si se administran antes de la infección
por VPH
⦿ Por lo que se recomienda que se administren antes
de que el individuo sea sexualmente activo.
⦿ El comité recomienda que Gardasil se administre
rutinariamente a jovencitas de 11 a 12 años
⦿ Las recomendaciones permiten también la
vacunación de jovencitas empezando a los 9 años de
edad así como la vacunación de jovencitas y mujeres
de 13 a 26 años de edad