El documento describe el manejo activo del tercer período del parto, incluyendo la administración de oxitocicos y la tracción controlada del cordón umbilical para expulsar la placenta de forma más rápida y segura. Esto reduce el riesgo de hemorragia postparto en comparación con el manejo fisiológico expectante. La oxitocina es el medicamento de elección, pero otros como la sintometrina o ergometrina también pueden usarse.

1. Ministerio de Salud
Estrategia Sanitaria Nacional
de Salud Sexual y Reproductiva
Manejo activo del tercer
período del parto

2. Objetivos de la sesión
–
–
–
–
2
Definir el tercer período del parto
Comparar el manejo fisiológico y manejo
activo
Establecer riesgos y beneficios de cada
método de manejo
Identificar medicamentos utilizados para el
manejo activo
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

3. A LU M BR M IEN TO
A
El tercer periodo del parto ó
alumbramiento se designa al
tiempo del parto en el cual se
eliminan al exterior la placenta y
las membranas ovulares, que se
inicia inmediatamente después
de la eliminación fetal.
3
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

4. M A N EJ O A C TIV O DEL
A LU M BR M IEN TO
A
4
La tercera etapa del parto es mayormente asistida
en forma expectante, esperando el tiempo
fisiológico de desprendimiento y expulsión de la
placenta, tomándose en cuenta sólo algunas
referencias generales como el tiempo de
duración desde el nacimiento del bebe o el
volumen estimado de pérdida sanguínea,
perdiéndose en promedio 500 cc de sangre (190
mg de fierro)
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

5. M A N EJ O A C TIV O DEL
A LU M BR M IEN TO
A
Es t e c r it e r io r e s u lt a in s u f ic ie n t e p a r a e l
m an e j o
de l
p e r ío d o
de
m ay or
de
m o r b ilid a d o m o r t a lid a d m a t e r n a s d e b id a s
a h e m o r r a g ia e n e l p a ís , e s p e c ia lm e n t e e n
e s t a b le c im ie n t o s c o n p o c o s r e c u r s o s a l c u a l
a c u d e n p a c ie n t e s q u e e n s u m a y o r ía
p r e s e n t a n a lg ú n g r a d o d e
5
A N EM IA .
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

6. Dos métodos para el manejo
del tercer período

6
Manejo fisiológico
(“expectante”)
– No se utilizan
oxitócicos
– Se expulsa placenta
por gravedad y
esfuerzo materno
– Se pinza el cordón
después de expulsión
de placenta

Manejo activo
– Se administran
oxitócicos
– Se pinza el cordón
– Se expulsa la placenta
mediante tracción
controlada del cordón
(TCC) con
contratracción del
fondo
– Se masajea el fondo
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

7. Asuntos de vital importancia
sobre el tercer período del parto
 Comparación
de manejo activo y manejo
fisiológico
– Riesgos potenciales teóricos de ambos
Atrapamiento de la placenta
Avulsión del cordón
Inversión uterina
7
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

8. Asuntos de vital importancia
sobre el tercer período del parto
Selección
de un oxitócico
Estabilidad, seguridad y efectos
secundarios del oxitócico
– No se ha comprobado el beneficio de la
estimulación del pezón
– Realizar TCC y masaje fúndico si no hay
oxitócicos disponibles
–
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Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

9. Manejo fisiológico: ventajas y
desventajas
 Ventajas
No interfiere con el proceso normal del
parto
– No requiere medicamentos/suministros
 Desventajas
– Aumenta la duración del tercer período
– Aumenta el riesgo de HPP
–
9
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

10. Manejo activo: ventajas y
desventajas
 Ventajas
Disminuye la duración del tercer período
– Disminuye el riesgo de HPP
 Desventajas
– Requiere oxitócicos y artículos para inyección
– Requiere un asistente de parto con habilidades
en: Técnicas de observación, administración
de inyecciones y TCC
–
10
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

11. Procedimiento de manejo
activo
Oxitocina
– Dentro
del primer minuto después del
parto, palpar el abdomen para
descartar la presencia de otro bebé
– Administrar oxitocina
11
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

12. Procedimiento de manejo
activo
 Tracción
12
controlada del cordón (TCC)
– Esperar una fuerte contracción uterina (23 minutos)
– Aplicar TCC mientras se aplica
contratracción arriba del pubis
– Si la placenta no desciende, suspender la
tracción y esperar la siguiente
contracción
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

13. Comparación de manejo activo y
manejo fisiológico: los ensayos de
Bristol y Hinchingbrooke
1.695
(ensayo de Bristol) y 1.512
(ensayo de Hinchingbrooke) mujeres
asignadas aleatoriamente al:
– Manejo activo
– Manejo fisiológico
Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998
13
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

14. Comparación de manejo activo y
manejo fisiológico: el objetivo del
ensayo de Bristol
Comparar los efectos sobre la
morbilidad fetal y materna del:
Manejo activo rutinario
Manejo fisiológico
Prendiville et al 1988.
14
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

15. El ensayo de Bristol: detalles del
manejo activo
Dar
una ampolla de oxitócico (oxitocina
5 UI y ergometrina 0,5 mg en forma
rutinaria, u oxitocina sintética 10 UI si la
madre tiene PA elevada)
inmediatamente después de la
expulsión del hombro anterior
Pinzar el cordón 30 segundos después
del nacimiento del bebé
Prendiville et al 1988.
15
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

16. …. El ensayo de Bristol: manejo
activo
 Cuando
el útero se haya contraído,
expulsar la placenta mediante tracción
controlada del cordón, con una mano
protegiendo el abdomen para ayudar a
separar la placenta y evitar la inversión del
útero
 No dar instrucciones especiales con relación
Prendiville et al 1988.
Manejo activo del tercer período
a la postura
16
del trabajo de parto

17. El ensayo de Bristol: manejo
fisiológico
 No
dar oxitócico
 Dejar el cordón adherido al bebé hasta
que se expulse la placenta
 No utilizar la TCC ni ninguna interferencia
manual con el fondo uterino
 Alentar a la madre a que se concentre en
siguiente contracción o el deseo de pujar
17
Prendiville et al 1988.
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

18. … El ensayo de Bristol: del
manejo fisiológico
 Cuando
la madre sienta la contracción o el
deseo de pujar o se observen signos de
separación, darle aliento y ayudarla a
cambiar de postura
 Si la placenta no se expulsa
espontáneamente, esperar, probar
haciendo succionar el pecho al bebé y
alentar el esfuerzo materno
18
Prendiville et al 1988.
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

19. Comparación de manejo activo y
manejo fisiológico: ensayos de
Bristol y Hinchingbrooke
Conclusión: el manejo activo del tercer período
reduce el riesgo de hemorragia postparto:
– Aumento del riesgo de hemorragia postparto
asociado con el manejo fisiológico
– Aumento de la necesidad de transfusión
sanguínea asociado con el manejo fisiológico
– La oxitocina fue el medicamento de elección para
el manejo activo
– Ningún aumento en el atrapamiento de la placenta
Manejo activo del tercer período
19
del trabajo de parto
con el manejo activo


20. Medicamentos oxitócicos
Oxitocina
– extracto del lóbulo posterior
de la pituitaria
Ergometrina – preparación a base de
ergot
Sintometrina – combinación de
oxitocina y ergometrina
Misoprostol – análogo de la PG E1
20
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

21. Medicamentos oxitócicos:
oxitocina
 Ventajas
Provoca la contracción del útero
– Actúa dentro de los 2 ½ minutos cuando se
administra IM
– Normalmente no causa efectos secundarios
 Desventajas
– Más costosa que la ergometrina
– Presentaciones para uso IM o IV solamente
Manejo activo del tercer período
– Inestable en el calor
21
del trabajo de parto
–

22. Medicamentos oxitócicos:
ergometrina
Ventajas
– Bajo costo
– Efecto dura 2-4 horas
 Desventajas
– Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se
administra IM; la vía oral es poco eficaz
– Provoca contracción uterina tónica
– Aumento del riesgo de hipertensión, vómitos,
cefalea
– Contraindicada en hipertensión o cardiopatía
Manejo activo del tercer período
22 – Inestable en el calor
del trabajo de parto


23. Medicamentos oxitócicos:
sintometrina
 Ventajas
Efecto combinado de la acción rápida de
la oxitocina con la acción sostenida de la
ergometrina
 Desventajas
– Aumento del riesgo de HA, náusea y
vómitos
– Inestable en el calor
–
23
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

24. Comparación de oxitocina
y sintometrina: conclusión
Es necesario ponderar el beneficio de
la reducción del riesgo de la
hemorragia postparto frente al riesgo
de otros efectos adversos asociados
con la sintometrina
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
24
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

25. Estabilidad de los oxitócicos en
climas tropicales: conclusiones
 La
estabilidad de la oxitocina es mayor que la de
ergometrina/metilergometrina, especialmente en
relación a la luz
 Almacenar refrigeración, a oscuras, etiquetados
 Sacar de la caja sólo si van a usarse
inmediatamente
 Pueden tolerar cortos períodos sin refrigeración
(por 1 mes a 30ºC, por 2 semanas a 40ºC) período
WHO 1993.
Manejo activo del tercer
25
del trabajo de parto

26. Estimulación del pezón
 No
se ha demostrado que la estimulación del
pezón disminuya el riesgo de la HPP:
– El amamantamiento inmediato después del
parto con más de 4.000 sujetos en Malawi no
mostró ninguna diferencia significativa en cuanto
a la frecuencia de HPP, pérdida media de
sangre o retención de placenta
– Cuando no se dispone de oxitócicos, se debe
aplicar TCC o masaje fúndico
Bullough, Msuku and Karonde 1989.
26
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

27. Estimulación del pezón
 Ventajas
de la lactancia materna
temprana y la estimulación del pezón:
– Estimula la producción natural de
oxitocina
– Puede mantener la tonicidad del útero
contraido
– Beneficia al bebé
Bullough, Msuku and Karonde 1989.
27
Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto

28. Recomendaciones sobre la
selección de un oxitócico
Utilizar oxitocina cuando esté disponible:
– Si la oxitocina no está disponible, utilizar
sintometrina o ergometrina
– Si no se dispone de oxitócicos, usar estimulación
del pezón
 Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con HA
o cardiopatía
 Almacenar los oxitócicos en refrigeración (2-8°C),
protegidos de la luz
 El misoprostol administrado rectalmente tiene
ventajas; se espera la realización de Manejo activo delde parto
estudios tercer período
28
del trabajo


29. Resumen
 El
manejo activo del tercer período incluye:
– Uso de oxitocina
– Tracción controlada del cordón
– Masaje del fondo uterino
 Asegurar que hayan suministros de oxitocina
 Reducir el riesgo de la hemorragia postparto
– Retención de la placenta
– Necesidad de oxitócicos terapéuticos
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Manejo activo del tercer período
del trabajo de parto