Manejo del 3er periodo o etapa de un embarazo normal

1. MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DE TRABAJO DE PARTO
R1 DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DR. JULIO CESAR ANACLETO PANTA

2. DEFINICIÓN
El tercer periodo del trabajo de parto inicia a partir de la expulsión del feto y termina cuando
placenta y membranas fetales se encuentran fuera de la cavidad uterina. También se denomina
alumbramiento.
Esta palabra proviene del latín illuminatio, illuminationis, que significa iluminar. El término se
acuñó debido a que el producto de la concepción se encontraba oculto en el útero.
*A medida que el recién nacido nace, el útero se contrae de manera espontánea alrededor de
sus contenidos decrecientes.
García O, Montoya J. Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto. In: García O, Montoya J. eds. Manual de obstetricia y
procedimientos medicoquirúrgicos. McGraw Hill; 2016. Accessed diciembre 01, 2023.

3. FISIOLOGÍA
1. El desprendimiento de la placenta se debe en parte a una disminución súbita de la superficie
uterina, debido al nacimiento del feto; ello promueve que la placenta se desprenda a nivel
de la capa esponjosa de la decidua verdadera (membrana de Nietabuch), donde se forma un
hematoma retro placentario, el cual tiene tendencia a aumentar de tamaño y por ende a
incrementar la superficie de despegamiento entre el útero y la placenta.
2. Una vez que ocurre el desprendimiento placentario, se produce la exposición de las arterias
uterinas del lecho placentario.
3. A su vez, estos vasos están rodeados de musculatura lisa (miometrio), la cual al retraerse
funciona como una ligadura de los vasos. Este mecanismo se conoce como ligaduras
vivientes de Moricard o suturas fisiológicas.
García O, Montoya J. Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto. In: García O, Montoya J. eds. Manual de obstetricia y
procedimientos medicoquirúrgicos. McGraw Hill; 2016. Accessed diciembre 01, 2023.

4. Con el advenimiento del ultrasonido, se ha descubierto que el tercer periodo de trabajo de parto
se divide en cuatro fases, que son:
1. Fase latente: ocurre inmediatamente después del nacimiento e incluye una contracción del
miometrio, con excepción del que yace al lecho placentario.
2. Fase de contracción: el miometrio del lecho placentario se contrae.
3. Fase de desprendimiento: debido a la contracción del miometrio placentario, la placenta
como tal se desprende del mismo.
4. Fase de expulsión: sucesivas contracciones del miometrio permiten la expulsión de la
placenta.
García O, Montoya J. Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto. In: García O, Montoya J. eds. Manual de obstetricia y
procedimientos medicoquirúrgicos. McGraw Hill; 2016. Accessed diciembre 01, 2023.

5. Sólo se han descrito dos mecanismos de alumbramiento de acuerdo con la formación del coágulo
retroplacentario y son:
1. Baudelocque-Duncan: formación del coágulo retroplacentario en una zona marginal o
lateral, donde en consecuencia se inicia el despegamiento placentario, y desde el cual se
extiende hacia toda la periferia. El hecho se expresa primero con la salida de sangre y más
tarde con la expulsión de la placenta por la cara fetal. Este mecanismo representa 30% de los
casos
2. Baudelocque-Schultze: se produce en 70% de los casos y es lo opuesto al tipo Duncan.
García O, Montoya J. Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto. In: García O, Montoya J. eds. Manual de obstetricia y
procedimientos medicoquirúrgicos. McGraw Hill; 2016. Accessed diciembre 01, 2023.

6. CONDUCTA DESPUES DEL ALUMBRAMIENTO
Revisión placentaria
- CARA FETAL.
- CARA MATERNA.
- MEMBRANAS.
Revisión de
involución uterina
Revisión del canal
de parto
Revisión materna

7. CLASIFICACIÓN ATENCIÓN DEL
ALUMBRAMIENTO
ESPONTÁNEO
DIRIGIDO
MANUAL
• 80%: < 30 MINUTOS.
• 98%: < 60 MINUTOS.
• PREMATURIDAD: 90 – 120 MINUTOS.
• > RIESGO: < 26 SEMANAS.
PROMEDIO: 5 - 6 MINUTOS.
• 90%: < 15 MINUTOS.
• 98%: < 30 MINUTOS.

8. SIGNOS DE SEPARACION PLACENTARIA
Sangrado repentino de la vagina.
Fondo uterino globular y más duro.
Alargamiento del cuello uterino conforme la placenta descienda.
Elevación del útero en el abdomen.
UTERINOS
CORDÓN
UMBILICAL
PLACENTARIOS

9. SEMIOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
UTERINOS Schröeder
CORDÓN
UMBILICAL
Küstner Ahlfeld
PLACENTARIOS “Pujo”

11. SEMIOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO
PLACENTARIO
CORPORALES Schröeder
Signo de pérdida
hemática
SEGMENTARIOS Fabré Ahlfeld Küstner Strassman
VAGINALES
Signo de mayor
descenso de fondo
uterino
Signo de globo de
seguridad de
Pinard

13. MANEJO ACTIVO
El tratamiento activo del tercer periodo del trabajo de parto consiste en la implementación de
intervenciones encaminadas para que la placenta descienda al aumentar las contracciones
uterinas con:
1. Aplicación de uterotónico por vía intravenosa o intramuscular.
2. Pinzamiento tardío del cordón umbilical.
3. Tracción controlada del cordón umbilical.
El MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusión de sangre, y por lo tanto se lo
debe incluir en todo programa de intervención destinado a reducir la mortalidad debido a HPP.

14. Después de la salida del hombro anterior.
Después de la expulsión del feto.
Después de la expulsión de la placenta.
NO antes de la salida del hombro anterior  distocia de
hombro.
MOMENTOS
DE LOS
UTEROTÓNICOS

15. El tratamiento de elección en la mayor parte de las unidades de tococirugía consiste en la
administración de 20 UI de oxitocina en solución glucosada al 5%, 1,000 mL en infusión
intravenosa posterior a la expulsión de la placenta, sin requerimiento del resto de las maniobras
establecidas.
*Las GPC del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, el Colegio de Real de Ginecología y
Obstetricia de Australia y Nueva Zelanda señalan que la oxitocina es el uterotónico de elección, sin
especificar su dosis ni vía de administración.
*La Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Canadá recomienda su prescripción de acuerdo con el
escenario clínico; por ejemplo, 10 UI de oxitocina por vía intramuscular o 5-10 UI intravenosa en lapsos
de 1-2 minutos en partos sin factores de riesgo; carbetocina en dosis de 100 µg intravenosa con factor
de riesgo.
* La GPC de Prevención de Hemorragia Obstétrica de la Secretaría de Salud (México) recomienda 10 UI
de oxitocina intramuscular o intravenosa en todos los partos, y como alternativa, infusión de oxitocina
intravenosa (20 a 40 UI en 1000 mL de solución cristaloide a 150 mL/hora).
* El MINSA (NTS Nº 121 – 2016), indica que dentro del primer minuto después del nacimiento, se
administre una ampolla de 10 UI de oxitocina Intra Muscular (IM), previamente se debe descartar la
presencia de un segundo feto.
Neri-Mejía M, Pedraza-Avilés AG. Tratamiento activo del tercer periodo del trabajo de parto: tres esquemas de oxitocina. Ginecol
Obstet Mex. 2016;84(05):306-313.

16. PASO 1: Cómo usar agentes uterotónicos.
Dentro del primer minuto luego del nacimiento del bebé, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro(s) bebé(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM).
*Se prefiere la oxitocina a otros fármacos uterotónicos debido a que tarda entre 2 y 3 minutos luego de
la inyección en hacer efecto, tiene efectos secundarios mínimos y puede usarse en todas las mujeres.
Si no hay oxitocina disponible, pueden usarse otros uterotónicos, como: 0,2 mg IM de
ergometrina o metilergometrina; sintometrina (una combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg
IM de ergometrina por ampolla); o 600 µg de misoprostol por vía oral.

17. PASO 2: Cómo realizar la tracción controlada
del cordón.
Si el recién nacido está sano, puede clampear con una pinza el cordón cerca del perineo una vez que se
detienen las pulsaciones del cordón o al cabo de aproximadamente 2 a 3 minutos y sujetar el cordón con
una mano (puede ser necesario clampear inmediatamente con una pinza el cordón si el recién nacido
requiere resucitación).
Coloque la otra mano por encima del hueso del pubis de la mujer y estabilice el útero aplicando
contratracción durante la tracción controlada del cordón.
Mantenga una ligera tensión en el cordón y espere una contracción uterina fuerte (2 a 3 minutos).
Con la contracción uterina fuerte, aliente a la madre para que puje y traccione muy suavemente hacia
abajo del cordón para retirar la placenta. Continúe aplicando contratracción sobre el útero.
Si la placenta no desciende al cabo de 30 a 40 segundos de la tracción controlada del cordón, no continúe
tirando del cordón:
* Sostenga suavemente del cordón y espere hasta que el útero se contraiga bien nuevamente.
* Con la siguiente contracción, repita la tracción controlada del cordón con contratracción.

18. A medida que desciende la placenta, sosténgala con ambas manos y hágala girar suavemente hasta que
las membranas queden retorcidas. Tire lentamente para completar la expulsión.
Si se rasgan las membranas, examine suavemente la vagina superior y el cuello del útero con guantes
estériles/desinfectados, y use pinzas porta esponjas para retirar cualquier pedazo de membrana que haya
quedado.
Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no falte ninguna parte de ella.
Si falta una parte de la superficie de la placenta o hay membranas desgarradas con vasos, sospeche la
retención de fragmentos de placenta y tome las medidas adecuadas.

19. PASO 3: Cómo realizar masaje uterino.
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, masajee el fondo del útero a través del abdomen
hasta que se contraiga el útero.
Palpe cada 15 minutos para determinar si se contrajo el útero y repita el masaje uterino según sea
necesario durante las primeras 2 horas.
Asegúrese de que el útero no quede relajado (blando) después de suspender el masaje uterino.

20. •La FIGO recomienda el uso de rutina de MATEP como el mejor enfoque basado en evidencias
para la prevención de la HPP.
•No obstante, la FIGO reconoce que puede haber circunstancias en las que la posibilidad de
acceder a los fármacos uterotónicos o el suministro de dichos fármacos sean esporádicos debido
a interrupciones en la cadena de suministro, o es posible que no estén disponibles en un país
por no figurar en la lista de medicamentos esenciales o por no estar incluidos en las
guías/protocolos nacionales.

21. ELECCIÓN DE FÁRMACOS UTEROTÓNICOS
PARA EL MATEP

26. RECOMENDACIONES DE LA FIGO
ESQUEMAS FARMACOLOGICOS PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA HPP

27. MANIOBRAS DE EXPULSIÓN PLACENTARIA

28. CONCLUSIONES
1. Se recomienda oxitocina (10 UI por vía intravenosa/intramuscular [IV/IM]) para la prevención de la HPP
en el parto vaginal y la cesárea. En entornos donde se usa oxitocina, se debe prestar atención a la
cadena de frío de la oxitocina.
2. En entornos donde no se disponga de oxitocina o no se pueda garantizar su calidad, el uso de otros
uterotónicos inyectables (si corresponde, ergometrina/metilergometrina 200 μg IM/IV; los trastornos
hipertensivos pueden excluirse con seguridad antes de su uso) o misoprostol oral (400 – 600 mcg por
vía oral) o carbetocina 100 mcg IM/IV se recomienda para la prevención de la HPP.
3. No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la HPP en mujeres que
han recibido oxitocina profiláctica.
4. Se recomienda para todas las mujeres la evaluación del tono uterino abdominal posparto para la
identificación temprana de la atonía uterina.
5. La oxitocina (IV o IM) y TCC es el método recomendado para la extracción de la placenta para la
prevención de la HPP en el parto por cesárea.

29. ¡MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!