El documento presenta una definición y tipos de historia clínica, así como sus aspectos e importancia. Define la historia clínica como un documento médico-legal que contiene datos psicobiopatológicos de un paciente. Explica que existen diferentes tipos de historia clínica según la circunstancia y el formato, e identifica las partes principales que debe contener como la anamnesis, examen físico y evolución médica. Resalta la importancia de la historia clínica desde una perspectiva médica, cient

1. HISTORIA CLÍNICA
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO: SEMIOLOGÍA MÉDICA
2023
DR. DIEGO J. ALVA MEDINA
MÉDICO INTENSIVISTA DEL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE DE TRUJILLO

3. DEFINICIÓN
• Documento médico-legal que contiene todos
los datos psicobiopatológicos de un paciente.
• En la literatura médica, se encuentran
diferentes definiciones:
• “Es el arma básica del médico”
• “Es la narración escrita, ordenada de
todos los datos relativos a un enfermo
que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual”
• “Es el arte de ver, oír, entender y
describir la enfermedad humana”.

4. TIPOS DE HISTORIA CLINICA
Según la
circunstancia
•Enumera de forma concisa el motivo
de consulta de los órganos o
aparatos afectados, así como
funciones vitales, Ex. laboratorio,
tratamiento y resultados.
•Síntesis donde se
resaltan los hechos
puntuales para
trabajos de
investigación,
publicaciones, etc.
•Consultorios externos.
•Breve y concisa.
•Se consideran solo
datos positivos que
servirán para las
siguientes visitas.
•Hospitalizaciones
•No tiene formato
universal.
•Finaliza con el
diagnostico de alta o
definitivo.
MAYOR O
COMPLETA
MENOR
EMERGENCIA
REVISADA
O
ABREVIADA

5. • Pediátrica, geriátrica,
ginecológica,
paliativa
Según el
tipo de
paciente
• Historia clínica
tradicional o
electrónica
Según el
formato

6. ASPECTOS E
IMPORTANCIA DE LA HC
Médico
Científico
Humano/
Ético
Legal
Económico

7. Aspecto Médico
• Se refiere las características
de la enfermedad desde el
punto de vista médico:
Descripción de hallazgos
clínicos, síndromes,
diagnóstico y tratamiento.

8. Aspecto Científico
• Describe hallazgos y
manifestaciones evolutivas que nos
permiten tener mayor conocimiento
de la enfermedad.

9. Aspecto
Humano/Ético
• Porque debe reflejar la relación
establecida entre el médico y su
paciente, con la finalidad de contribuir en
su recuperación.

10. DERECHOS
DE LOS
PACIENTES
Respeto a su dignidad humana.
Respeto a su intimidad.
Respeto a la confidencialidad de toda la
información relacionada con su proceso.
AUTONOMÍA.

11. • Deber que nace de la misma
profesión de médico.
• Deber de conservar en
secreto todo lo que se
observe, escuche o descubra
en el ejercicio de la profesión.
• Promisorio y comisorio.
• Puede ser derogado en casos
excepcionales.
SECRETO
MÉDICO

12. Aspecto Legal
• Todos los datos consignados pueden
emplearse como testimonio de la
enfermedad y de las medidas
diagnósticas y terapéuticas
implementadas, de acuerdo a las
normas de buenas practicas clínicas.

13. Marco Regulatorio Principal
• CONSTITUCION POLITICA DEL PERU:
• ARTICULO 7°: Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar
y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa. La
persona incapacitada para velar por si misma a causa de una deficiencia física o
mental tiene derecho al respeto de su dignidad y a un régimen legal de protección,
atención, readaptación y seguridad.
• ARTICULO 11°: El estado garantiza el libre acceso a las prestaciones de salud y a
pensiones, a través de entidades públicas, privadas, mixtas. Supervisa asimismo su
eficaz funcionamiento.

14. Marco Regulatorio Principal
• LEY N°26842- LEY GENERAL DE LA SALUD: Regula aspectos como la reserva de la
información de la historia clínica, el informe de alta y epicrisis.
• ART. 29° DE LA LEY GENERAL DE SALUD: El acto médico debe estar sustentado en
una historia clínica veraz y suficiente que contenga prácticas y procedimientos
aplicados al paciente para resolver el problema de salud diagnosticado.
• R.M.776-2004/MINSA: Aprobó la NT N°022.MINSA/DGSP-V.01: Norma técnica de la
Historia Clínica de los establecimientos de salud del sector público y privado,
posteriormente actualizada

15. • LEY N°30024, con fecha 22/05/2013: Crea el Registro Nacional de
Historias Clínicas Electrónicas.
• D.S N°039-2015-SA: Reglamento de la Ley N°30024
• R.M. N°214-2018/MINSA, del 13/03/2018: aprueba la NTS N°139-
MINSA/2018/DGAIN: ¨Norma Técnica de salud para la Gestión de
la Historia clínica¨. Acto médico debe estar sustentado en una
historia clínica veraz y suficiente que contenga las prácticas y los
procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de
salud diagnosticado, puede ser manuscrita o electrónica.

16. Caracteres de la Historia clínica
Es un
documento
Legible Completa
Única Confidencial Veraz
Contemporánea Cronológica Foliada

17. Aspecto
económico
• El conjunto de medidas tomadas
tiene un costo que deberá ser
cancelada o asumida por la
institución y/o el paciente.

18. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
1. Filiación
2. Perfil del paciente
3. Molestia principal
4. Enfermedad actual
5. Antecedentes
1. Patológicos
2. Gineco. Obstétricos
3. Familiares
6. Revisión por aparatos y sistemas
2. EXAMEN FÍSICO
General
Regional
3. RESUMEN
4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
5. PLAN DE TRABAJO
6. EXÁMENES AUXILIARES
7. TRATAMIENTO O INDICACIONES
MEDICAS
8. EVOLUCIÓN MEDICA
9. DIAGNOSTICOS FINALES Y PLAN DE
ALTA
10. EPICRISIS.

19. • Es el arte que aprende y
desarrolla el médico para
averiguar y conocer a través del
relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad
actual.
ANAMNESIS

20. Relación médico-paciente
Afectiva Interpersonal Bidireccional Interesada

21. Tipos de Anamnesis
Directa Indirecta

22. Técnica del
Interrogatorio
• Adoptar una posición correcta
• Determinar la distancia adecuada
• Mantener un buen contacto visual
• Adoptar posiciones corporales que
sugieran que el médico tiene interés en
el paciente.
• Determinar las condiciones para
destinar el tiempo suficiente al paciente.
• Ambiente cómodo desde el comienzo
del interrogatorio.

23. • Preguntas
abiertas y
dirigidas.

24. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y
Apellidos
Edad Sexo Raza Estado civil Religión
Grado de
Instrucción
Ocupación o
profesión
Fecha y
lugar de
nacimiento
Procedencia Domicilio
Persona
responsable
Fecha de
ingreso

25. PERFIL DEL PACIENTE
Datos biográficos
Modo de vida actual

26. DATOS BIOGRÁFICOS
• Experiencias y ajustes
emocionales en su niñez y
adolescencia.
• Vida sexual
• Viajes y residencia
• Ocupación de sus padres y su
relación con ellos.
• Historia emocional y ocupacional
MODO DE VIDA ACTUAL
• Hogar y familia
• Condiciones de vivienda
• Situación económica
• Ocupación y actividades que desempeña.
• Recreación y actividades sociales
• Hábitos alimenticios, sueño, adicciones
(tabaco, alcohol, sedantes, otros)
• Descripción de un día rutinario en su vida

27. Motivo por el cual el paciente acude al médico.
Cuantos/as MP debemos plantear?
Cómo debemos expresarlos? Ejm: hinchazón vs.
edema
Molestia principal:

28. Relato coherente, cronológico de los sucesos de
su enfermedad.
Debe redactarse el/los motivos principales,
interrelacionados de manera coherente.
Desde cuando el paciente los presenta como han
evolucionado hasta el momento actual.
Enfermedad actual:

29. Tiempo de enfermedad:
Paciente con 20 años de DM, ingresa por CAD de
una semana de evolución.
Cuál es su TE?

30. Forma de inicio:
Insidioso, Brusco
Paciente hipertenso, presenta cefalea holocraneana,
tipo latido, de 30 min evolución. Asociado a náuseas,
vómitos explosivos. Llega en coma al hospital.
FI?

31. Curso: Estacionario/ Progresivo
Paciente varón de 65 años, con IC y FA, tratamiento
con enalapril y aspirina. Se presenta a emergencia del
hospital por presentar desde hace 6 horas déficit
motor, disartria, dislalia. Hace 2 horas hemiparesia
derecha y hace 30 minutos hemiplejía derecha.
Curso: ?

32. •Deben redactarse los motivos de enfermedad en
orden cronológico. Mencionando los hitos de
diferenciación. (Ejm: disnea de esfuerzo hace 2 años,
hace 6 meses disnea leves esfuerzos, hace 1 semana
disnea en reposo)
•Todas las características semiológicas: Ejm dolor
abdominal.
Como redactar la enfermedad actual

33. Ejemplo: Dolor abdominal
A Aparición ¿Desde cuándo?
L Localización ¿Dónde duele?
I Irradiación ¿A dónde se va?
C Carácter ¿Cómo es el dolor?
I Intensidad ¿Del 1 al 10 cuánto es el dolor?
A Atenuación Agravantes
FRE Frecuencia ¿Cada que tiempo?
DU Duración
SA Síntomas asociados ¿Además del dolor tiene otras molestias?

34. •Orina
•Deposiciones
•Sueño
•Peso
•Apetito
Funciones biológicas:

35. •Fractura de fémur: Agosto del 2019.
•Hernioplastía umbilical: Enero del 2012 (HRDT).
•Fiebre reumática en 1998 (Cuando tenía 8 años)
Antecedentes patológicos

36. •Se intentará averiguar sobre enfermedades que
pueden presentar una transmisión genética:
metabólicas, neoplásicas y cardiovasculares.
Antecedentes familiares

37. •La utilidad es que hacemos una estrategia de
retroalimentación para detectar algún síntoma
no recogido en anamnesis.
•Debe integrarse a la redacción de EA, y volver a
plantear el interrogatorio.
Revisión por aparatos y sistemas

38. BIBLIOGRAFIA
• Semiología Médica, Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. 3°
Edición. Argente, Álvarez. Ed Panamericana. 2021
• Manual Seidel de exploración física, 9.ª Edición. Ball, Jane W. Ed
Elsevier. España 2019.
• Semiología médica. La historia clínica. Tomás J.V-Deza H.A.
• Tratado de semiología, Séptima edición. Swartz, Mark H. Ed Elsevier.
España. 2015
• Propedeútica Médica. PRIOR. 3° Edición. J.A. Prior, J. Silberstein.
Interamericana. México. 2015.