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1. HISTORIA
CLINICA

2. Es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud y el paciente
donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.
La historia clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información
de ?po asistencial, preven?vo y social.

3. PARTES DE LA
H.C
1) Iden'ficación
del paciente
2) Problema
principal o motivo
de consulta.
3) Enfermedad
actual o anamnesis
próxima.
4) Antecedentes o
anamnesis remota.

4. IDENTIFICACION DEL
PACIENTE
• En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir
el nombre y la edad. También puede ser importante incluir
información, como: seguro de salud, teléfono,religion, actividad
y profesión.

5. PROBLEMA PRINCIPAL O
MOTIVO DE
CONSULTA
En esta parte se menciona el mo/vo por el
cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida
cuál es la naturaleza del problema.

6. “EL PACIENTE CONSULTA POR FIEBRE
DE 5 DÍAS”, O “…POR PRESENTAR
DEPOSICIONES DE COLOR NEGRO (O
MELENA)”.

7. ENFERMEDAD ACTUAL O
ANAMNESIS PROXIMA
Esta es la parte más importante de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los dis8ntos síntomas que la persona
ha presentado.
El relato es como un cuento en el que se van
narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica. Es
importante que el relato esté bien hilvanado y
sea fácil de entender.

8. “El paciente presentó anoche una deposición negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares
caracterís;cas. Al ponerse de pie notaba que se
mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha
ingerido aspirina ni an;inflamatorios. Es primera vez
que ;ene este problema”.

9. “La paciente es diabé;ca y comenzó tres días atrás
a presentar dolor al orinar. Además, orina muy
seguido y en pequeñas can;dades. La orina es de
mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebre sobre 38ºC.”

10. SOBRE LA BASE DE ESTOS DOS
EJEMPLOS, SE DEBE TOMAR EN
CUENTA:
Es adecuado adaptar el lenguaje a
términos más técnicos.
Las manifestaciones se deben relatar
en la secuencia y en los días en que
se presentan.
Los datos que se ponen en la
anamnesis deben ser obje<vos y no
prestarse a interpretaciones erradas.

11. ANTECEDENTES (ANAMNESIS
REMOTA)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados
según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.

12. CONSENTIMIENTO
INFORMADO

13. El "consen?miento informado" se refiere al derecho que
?ene el paciente dentro del concepto de é?ca médica, de
informarse adecuadamente con relación a su problema de
salud, el principal obje?vo es proteger la autonomía del
paciente.
Una buena información es fundamental en la relación
médico-paciente, lo que contribuye en un mejor
seguimiento de la terapia y refuerza la colaboración del
paciente mejorando la calidad de atención

14. DEBE REUNIR COMO MÍNIMO ÉSTOS TRES
REQUISITOS:
Voluntariedad
Comprensión
Información
completa

15. Voluntariedad: Se refiere a que el paciente decidirá libre y
voluntariamente si desea someterse a un procedimiento o
tratamiento médico.
Información Completa: Que debe incluir las razones u obje<vo
del tratamiento, estudios o procedimientos, sus beneficios,
riesgos, la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una
vez iniciado y en cualquier momento, sin que ello le perjudique
en otros tratamientos.
Comprensión: Es muy importante que el paciente comprenda la
información que se le brinda, con terminología clara, acorde con
su nivel cultural y mejor en su idioma na<vo.

17. EN CONCLUSIÓN, LO QUE EL PACIENTE DESEA CONOCER SON
SITUACIONES QUE PODRÍAN PRESENTARSE EN EL CURSO DE LOS
PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS A REALIZAR, LE PREOCUPA:
EL DOLOR, LAS POSIBLES INCAPACIDADES, LA MUERTE, LA
PÉRDIDA DE OPORTUNIDADES, ETC., Y NO POR EJEMPLO: LA
COMPOSICIÓN QUÍMICA DE UN MEDICAMENTO.