2. Anamnesis
“Es el conjunto de datos que se recolectan en la Historia Clínica de un
paciente con un objetivo diagnóstico”.
Historia Clínica
“Es el documento que recoge toda la información relevante sobre el
estado actual y pasado de un paciente”.
3. Historia Clínica
• Apellido y nombre:
• Edad:
• Fecha de nacimiento:
• Sexo:
• Escolaridad: (grado y turno) (nombre y domicilio de la escuela)
• Domicilio:
• Teléfono:
• Fecha de consulta:
5. 1. Historia y Desarrollo del niño
1.1 Hijo legítimo: Ilegítimo: Adoptado:
1.2 Hijo deseado/no deseado: Hijo intencional:
Intento de aborto: Sin intento de aborto:
1.3 Sexo deseado por la madre: Por el padre:
1.4 Embarazo:
Suceso importante sobre el embarazo:
1.5 Complicaciones del embarazo: (Anemia- hipertensión-
enfermedad renal- enfermedad cardíaca- virus- radiaciones-
medicación- enfermedades crónicas como diabetes, tiroides…).
1.6 Número total de embarazos:
1.7 Abortos espontáneos: Abortos provocados:
6. 2. Parto
2.1 Normal: Distócico:
2.2 De término: Pre-término: Post término:
2.3 Inducido: Si/No. ¿Por qué?:
2.4 Anestesia:
2.5 Número total de horas desde la primera contracción al
nacimiento:
2.6 Rotura precoz de la membrana:
2.7 Presentación:
2.8 Fórceps:
2.9 Cesárea: Motivo:
2.10 Nacimiento simple o múltiple:
7. 3. El niño al nacer
3.1 Hematomas. Asfixia neonatal. Traumatismo de parto.
Circular de cordón.
3.2 Color al nacer: Rosado. Morado. Amarillo. Luminoterapia.
Blanco.
3.3 Lloró enseguida: Espontáneamente: Con estímulo:
3.4 Problemas respiratorios:
3.5 Convulsiones:
3.6 Transfusiones:
3.7 Incubadora:
3.8 Peso al nacer:
8. 4. Alimentación
4.1 Materna: Artificial: Mixta: Hasta cuándo:
4.2 Dificultades para prenderse al pecho:
4.3 Uso del chupete: Si/No. Hasta cuándo:
4.4 Vómitos: Desnutrición: Constipación:
Diarrea: Deshidratación: Intoxicaciones graves:
9. 5. Motricidad
5.1 Aspecto: Rígida: Flácido:
5.2 Actividad: Normal: Hipoactivo: Hiperactivo:
5.3 Edad en que se sentó:
Edad en que gateó:
Edad en que se paró:
Edad en que caminó:
5.4 Hubo alguna dificultad en estas actividades (caerse, separar
las piernas, etc)
5.5 Subía y bajaba escaleras o escalones:
5.6 Pedaleaba en el triciclo:
5.7 Qué mano usa con frecuencia:
10. 6. Sueño
6.1 Tranquilo: Agitado: Colecho: Cohabitación:
6.2 Duración:
6.3 Pesadillas:
6.4 Habla o grita dormido:
6.5 Enuresis:
7. Control de Esfínteres
7.1 Comienzo del aprendizaje:
7.2 Edad de control: Vesical diurno: Vesical nocturno: anal:
7.3 Regresiones: cuándo y por qué:
11. 8. Antecedentes
a) Personales
8.1 Convulsiones: Tics: Onicofagia:
8.2 Traumatismos de cráneo:
8.3 Infecciones (otitis):
8.4 Pérdidas de conocimiento (desmayos):
8.5 Ausencias:
8.6 Afecciones del aparato fonoarticular:
8.7 Intervenciones quirúrgicas:
8.8 Trastornos visuales: Usa anteojos:
8.9 Trastornos auditivos: Usa audífonos.:
12. 8. Antecedentes
b) Familiares
(padres, hermanos, abuelos, tíos)
8.10 Problema neurológico, psiquiátrico, alcoholismo, tabaquismo:
8.11 Problema de lenguaje:
8.12 Problema auditivo-visual:
8.13 Problema de aprendizaje:
8.14 Zurdera: Tics:
9. Evolución del lenguaje
9.1 Edad en que dijo la primera palabra:
9.2 Responde al sonido:
9.3 Responde a la voz humana:
13. 9.4 Responde a los sonidos intensos o inesperados:
9.5 Responde a los sonidos suaves:
9.6 Parece un niño indiferente cuando se le habla:
9.7 Gira la cabeza para mirar:
9.8 usa señas para expresarse:
9.9 Puede comprender y ejecutar ordenes simples:
9.10 Muestra retraso o torpeza general en todas sus actividades:
9.11 Su expresión es pobre y mal modulada:
9.12 Habla poco:
9.13 Dificultad para deglutir o soplar (paladar ojival, labio leporino,
babeo, etc)
9.14 Flujo de la voz: continuo, espasmódico, se apaga
paulatinamente, tartamudez:
14. Después de los 6 años
9.15 Habló tardíamente:
9.16 Dificultades de articulación:
9.17 Cuándo construye pequeñas frases:
9.18 Cuándo una oración bien estructurada:
9.19 Relata hechos o cuentos con sus propias palabras:
10. Comportamiento. Historia social
10.1 Actividad:
Juega: Solo: Acompañado: Con quién:
Juego: Continuo: Disperso:
Cómo reacciona ante los extraños y/o adultos:
15. 10.2 Caracteres personales del niño:
Introvertido. Extrovertido. Impulsivo. Hiperactivo. Tranquilo.
Inquieto. Atropellado. Torpe. Solitario. Sociable. Afectivo.
Malhumorado. Indiferente. Agresivo. Pega. Triste. Dócil. Rebelde.
Desobediente. Dependiente. Independiente. Atento. Distraído.
Callado. Hablador.
11. Historia escolar
11.1 Fue a la guardería y/o jardín. Cuánto tiempo:
11.2 Fue a preescolar:
11.3 Actitud en las sucesivas etapas:
11.4 Se integró al grupo: Actitud frente al adulto (maestro, etc).
11.5 Ingreso en la escuela primaria: Actitud frente al aprendizaje:
16. 11.6 Dificultades de aprendizaje y/o conducta:
De qué tipo: En qué grado: Tuvo maestra particular:
11.7 Actitud de los padres frente a las dificultades en la escuela:
11.8 Repitencias:
11.9 Cambios de maestra o de escuela:
11.10 Tipo de escuela a la que concurre:
12. Historia de la consulta
12.1 Detección de los primeros síntomas:
12.2 Motivo y fecha de la primera consulta:
12.3 Estudios realizados (EEG, TAC, Audiometría,
Psicodiagnóstico, otros).
12.4 Diagnóstico previo:
12.5 Tratamientos realizados: frecuencia y duración.
