Este documento contiene un formato de anamnesis para evaluar a un paciente. Recopila información sobre datos generales del paciente, motivo de la consulta, antecedentes del problema, expectativas sobre el tratamiento, conductas del paciente, historia evolutiva, ambiente escolar, antecedentes familiares e impresión diagnóstica. El objetivo es obtener información clínica relevante sobre el paciente para realizar una evaluación completa.

1. ANAMNESIS
I.- DATOS GENERALES.-
1. Apellidos y nombre (s):
2. Fecha de nacimiento:
3. Edad:
4. Sexo :
5. Lugar de nacimiento:
6. Grado de escolaridad:
7. Lugar de Procedencia:
8. Tiempo de permanencia en Trujillo:
9. Dirección actual: Teléfono:
10. Número que ocupa entre los hermanos:
11. Informante:
12. Entrevistador:
13. Fecha de la entrevista:
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA.-
Problema de
lectura
Problema de
escritura
Problema de Lógico
Matemática
Problema de
memoria
Problema de
atención
Problema de
lenguaje
Problema emocional Otros: Bajo
rendimiento escolar
¿Desde cuándo se originó?
Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1°
Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5°
III.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.-
¿Qué factores creen que originaron el problema?
Orgánicos Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales
IV.- EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO.-
Altas Intermedias Bajas No tiene
V.- CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A).-
Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) Deprimido
Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente
Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a)
No agresivo (a) Hiperactivo Hipoactivo (a)
¿Estas conductas las practica en otras situaciones?
¿Dónde?
¿Cuántas horas de sueño tiene?
SI NO
4-8 horas 8 horas Más de 8 horas

2. ¿Tiene algún trastorno de sueño?
Somniloquia Sonambulismo Insomnio Pavor nocturno
¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos?
Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo
Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Succión digital
Tricotilomania Voracidad
alimentaria
Hiperhidrosis
Palmar
Labilidad
emocional
Otros
VI.- HISTORIA EVOLUTIVA.-
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD QUIEN PROBLEMA QUIEN
Epilepsia Lenguaje
Diabetes Aprendizaje
Sustancias tóxicas Audición
Enfermedades cardiovasculares Psicológicos
Alergias Desarrollo
Malformaciones congénitas Otros
Cáncer
Otros
ANTECEDENTES PRE-NATALES
Edad de la madre en el embarazo:
Edad del padre en el embarazo:
Atención médica: SI NO___
Embarazo deseado: SI: NO:
Embarazo planeado: SI: NO:
COMPLICACIONES
Medicamentos: SI: NO:
Abortos: SI: NO: Amenaza: Motivo:
Sustancias tóxicas: SI: NO:
AFECCIONES MATERNAS:
Rubéola: SI: NO: Diabetes: SI: NO: Intoxicaciones: SI: NO: Toxoplasmosis: SI: NO:
Anemia: SI: NO: Ototóxicos: SI: NO: Sífilis: SI: NO: Hemorragias: SI:
NO: Radiación: SI: NO:
Alimentación: Buena: Regular: Mala:
ANTECEDENTES PERINATALES
Nació a los: semanas.
Tipo de parto: Natural : Cesárea programada: Cesárea de emergencia:
Utilización de: Fórceps: Ventosas:
Tipo de anestesia:
Peso al nacer: Talla:
Perímetro cefálico:
Coloración: Cianótico: Rosado: Pálido: Ictérico: Normal:
Apgar:
Complicaciones:
Prematuro: Sufrimiento fetal: Anoxia: Hemorragia: Hipoxia: Convulsiones:
Hiperbirrilubina: Incompatibilidad feto-madre:
ANTECEDENTES POST NATALES

3. Sarampión___ Rubeóla___ Varicela___ Enfermedades Respiratorias: _______ Epilepsia___ Anemia___
Asma___ VIH___ Distrofia muscular___ Diabetes___ Otitis___ Escarlatina___ Meningitis___
Bilirrubina___ Traumatismo encéfalo craneano___ Enfermedades infectocontagiosas___ Enfermedades
alérgicas: __ Enfermedades renales___ Enfermedades cardiovasculares____
Síndromes convulsivos____ Dificultades motoras___ Trastornos visuales___ Trastornos auditivos___
OTROS: ____________
DESARROLLO MOTOR
TONO MUSCULAR: Espástico: Hipotónico: Normal:
A qué edad logró:
Sentarse: meses
Gateo: meses
Marcha: meses
¿Utiliza zapatos ortopédicos? SI: NO: Cual:________________________
Control de esfínteres: Diurno: SI: NO: Nocturno: SI: NO:
LENGUAJE
Tiene problema auditivo: SI: NO:
Utiliza auxiliares auditivos: SI: NO: Tipo: Análogo: Digital: Marca:
A QUE EDAD LOGRÓ:
Balbuceo: meses
Primeras palabras: años meses
Frases: años meses
Oraciones simples: años
Oraciones complejas: años
Discurso: años
Dificultades para pronunciar (omisión o sustitución de fonemas): SI: NO:
Reacción ante ello: Risa: Correción: No le daba importancia:
Nivel comunicativo:
Nivel lingüístico:
Nivel de juego:
DESARROLLO PERSONAL SOCIAL
¿Le gusta jugar solo (a)?
¿Por qué?___________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Niños (as) de su edad Niños (as) menores Niños (as mayores)
Al jugar :
Sobre al autocuidado:
Alimentación Independiente Dependiente
Vestido Independiente Dependiente
Aseo Independiente Dependiente
Locomoción Independiente Dependiente
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de información:
Nivel de pensamiento:
SI NO
Dirige a los demás Es dirigido

4. Nivel de comprensión:
DESARROLLO PSICOSEXUAL
¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual? años.
¿Cuál fue la actitud del padre o madre?
¿Quién brinda información sexual al niño?
VII.- AMBIENTE ESCOLAR
ESCOLARIDAD EDAD
ADAPTACIÓN
A LA I.E
DIFICULATDES
EN LOS
ESTUDIOS
RELACIÓN
DOCENTE
ALUMNO
RELACIÓN DEL
DOCENTE CON
SUS PADRES
RELACIÓN CON
SUS
COMPAÑEROS
Cuna Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Guardería Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Educación
Inicial
3 - 4 – 5
Años
Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Primer grado 6 años Si No
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
Buena
Mala
Regular
ESCOLARIDAD
AMBIENTE DE
ESTUDIO
¿QUIÉN AYUDA
EN LAS TAREAS
ACTITUD DEL
NIÑO (A) HACIA
EL ESTUDIO
ACTITUD DEL
QUE AYUDA EN
LAS TAREAS
TIEMPO EN QUE
DEMORA EN
HACER LAS
TAREAS
HORARIO DE
ESTUDIO
Cuna
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Guardería
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Educación
Inicial
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
Primer grado
Estímulos
distractores
SI No
Padres
Madre
Hermanos
Otros
Positiva
Negativa
Ambivalente
Autoritaria
Ambivalente
Adecuada
1 Hora
2 Horas
Más:_____
Mañana
Tarde
Noche
VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.-
Constitución de la familia:
Tipo de familia:
PARENTESCO NOMBRE EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN CARÁCTER
Padre Madre I.Educ. Amigos
Legal Convivencia X Relación ocasional
Completa Incompleta Disgregada X Extensa X

5. Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Comerciante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Estudiante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Primaria
Secundaria
Sup. Técnico
Sup. Universitario
Estudiante
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco
comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Relación de pareja:
IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-
Comunicación adecuada Comunicación inadecuada
Se restan autoridad Se desplazan autoridad
Tienen actividades recreativas No tienen actividades recreativas

6. X.- RECOMENDACIONES.-
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