Manual bioseguridad laboratorio

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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL
MANUAL DE
BIOSEGURIDAD
Y PLAN DE
EVACUACIÓN

LABORATORIO CLINICO
Código: M-LC-MA-01
Fecha de aprobación:
05/Diciembre/2018
MANUAL DE BIOSEGURIDAD Y PLAN
DE EVACUACION
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ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE PROHIBIDA SU
REPRODUCCION POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACION ESCRITA DEL GERENTE
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Tabla de Contenido
1. OBJETIVO ............................................................................................................................. 4
2. ALCANCE .............................................................................................................................. 4
3. DEFINICIONES..................................................................................................................... 4
4. PRECAUCIONES UNIVERSALES...................................................................................... 6
5. NIVELES DE EXPOSICIÓN A LA CONTAMINACIÓN DE LOS TRABAJADORES DE
LA SALUD..................................................................................................................................... 6
6. RIESGO Y EXPOSICIÓN AL RIESGO............................................................................... 7
7. ACTIVIDADES....................................................................................................................... 8
8. LAVADO DE MANOS E HIGIENIZACIÓN.......................................................................... 9
8.1 Procedimiento lavado de manos...................................................................................... 9
8.2 Procedimiento higienización de manos ............................................................................. 10
8.2.1 Consideraciones generales ............................................................................................. 10
8.2.2 Los 5 momentos para el lavado de manos .................................................................... 10
8.3 Material ................................................................................................................................. 12
8.4 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN ...................................................................................... 12
8.4.1 Uso de Guantes ........................................................................................................... 13
8.4.2 Uso de Mascarillas ó Gafas de Seguridad ................................................................ 13
8.4.3 Uso de Tapa bocas...................................................................................................... 13
8.4.5 Uso de Gorro ................................................................................................................ 13
8.4.6 Uso de Batas Desechables......................................................................................... 13
8.4.7 Uso teléfono celular ..................................................................................................... 13
9.0 MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS...................................... 14
10.0 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LA RECEPCIÓN Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS. ............................................................. 14
11.0 TRANSPORTE DE MUESTRAS HACIA LAS DIFERENTES ÁREAS DEL
LABORATORIO.......................................................................................................................... 15
12.0 MANEJO DE EQUIPOS .............................................................................................. 15
12.1 Pipetas y dispositivos de aspiración mecánica......................................................... 15
12.2 Centrífugas ................................................................................................................... 15
12.3 Neveras......................................................................................................................... 15
12.4 Incubadoras .................................................................................................................. 16
12.5 Microscopios................................................................................................................. 16
12.6 Equipos automatizados para análisis de muestras biológicas ................................ 16
12.7 Baño serológico............................................................................................................ 16
13.0 NORMAS DE SEGURIDAD EN AREAS Y SECCIONES ........................................ 16
13.1 Área de Toma De Muestras........................................................................................ 17
13.2 Área Separación de muestras .................................................................................... 17
13.3 Sección de Química Sanguínea y Pruebas Especiales ........................................... 17
13.4 Sección de Hematología ............................................................................................. 18
13.5 Sección de Inmunología y Coagulación..................................................................... 18
13.6 Sección de Microscopia (Uroanálisis y Coproanálisis)............................................. 18
13.7 Sección de Microbiología ............................................................................................ 19
13.8 Área Administrativa...................................................................................................... 19

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14.0 DESINFECTANTES MÁS USADOS.......................................................................... 19
15.0 PREVENCIÓN DE INCENDIOS................................................................................. 20
16.0 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO POR RIESGO
BIOLÓGICO................................................................................................................................ 20
16.1 Procedimiento Inmediato............................................................................................. 20
16.2 Notificación del Accidente ........................................................................................... 20
16.3 Acciones Complementarias ........................................................................................ 21
16.4 Investigación y Medidas de Control por parte de Salud Ocupacional .................... 21
17.0 PLAN DE EVACUACIÓN PARA EMERGENCIAS INTERNAS............................... 21
17.1 Generalidades .............................................................................................................. 21
17.2 Objetivos de la Evacuación......................................................................................... 22
17.3 Normas y Aspectos Básicos de Seguridad a Seguir en una Evacuación .............. 22
18.0 PLAN DE EVACUACIÓN ............................................................................................ 23
19.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA ........................................................................... 25
20.0 CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL DOCUMENTO ............................ 26
21.0 ANEXOS ....................................................................................................................... 26

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1. OBJETIVO
• Proponer las medidas de bioseguridad que se deben asumir en el trabajo diario con
los distintos tipos de muestras, el trabajo en las distintas secciones y las acciones a
seguir en caso de situaciones especiales de riesgo o exposición.
• Garantizar en el personal de laboratorio seguridad, la salud en el trabajo, el cuidado
del medio ambiente, la calidad y el mejoramiento continuo.
• Proporcionar la información respecto a las precauciones estándares para el manejo
de sangre y fluidos corporales y constituir una guía para constatar el cumplimiento
del uso de elementos de protección personal (EPP).
• Proporcionar la información respecto a las acciones a seguir para el reporte de
accidentes laborales
• Proporcionar información sobre la ruta de evacuación
2. ALCANCE
Este protocolo es aplicable a todos los funcionarios que cumplen labores o trabajos en las
distintas dependencias del Laboratorio Clínico del hospital San José del Guaviare
RESPONSABLES
Son responsables de la aplicación de las actividades descritas en este protocolo todo el
personal profesional y auxiliar del Laboratorio Clínico.
3. DEFINICIONES
• Agente Biológico: Cualquier microorganismo, cultivo celular o endoparásito
humano capaz de producir enfermedades, infecciones, alergias, o toxicidad. Los
agentes y materiales potencialmente peligrosos para humanos, animales y otras
formas de vida.
• Alcohol Glicerinado: Antiséptico que contiene glicerol para evitar resequedad de
la piel añadido al alcohol utilizado para aplicar en las manos y reducir el número de
microorganismos en ellas. Tales preparaciones usualmente contienen etanol o
isopropanol entre el 60% y 95%.
• Antisepsia: Se define como el empleo de sustancias químicas (antisépticos) para
inhibir el crecimiento, destruir, o disminuir el número de microorganismos de la
piel, mucosas y todos los tejidos vivos. Es la ausencia de sepsis (microorganismos
capaces de producir putrefacción y/o infección). La finalidad de estos
procedimientos es evitar o atenuar el riesgo de infección en toda técnica
quirúrgica.
• Asepsia: Ausencia de microorganismos patógenos. Estado libre de gérmenes.
Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a un
medio. Ejemplos: Técnicas de aislamiento. Indumentarias adecuadas. Flujo
laminar. Medio séptico cuando existen microorganismos patógenos, mientras que
el medio será aséptico cuando está exento de ellos. Cuando el medio séptico
quiere transformarse en aséptico, se precisa realizar una desinfección. Entre las

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medidas generales de asepsia que se pueden utilizar en el hospital, se pueden
citar: técnicas de aislamiento; indumentaria adecuada; cámaras de flujo laminar;
desinfección; formación sanitaria del personal.
• Bactericida: Agente que destruye a las bacterias.
• Bacteriostático: Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a
destruirlas.
ESPORICIDA: Agente que destruye a las esporas.
FUNGICIDA: Agente que destruye a los hongos.
• Bioseguridad: conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud de
los trabajadores por agentes biológicos, químicos y físicos, así como también, la
protección del ambiente y de los usuarios externos.
• Desinfección: Proceso encaminado a disminuir al máximo el número de
microorganismos por medio de sustancias químicas destruyendo la mayor parte de
ellas, excepto las esporas.
• Desinfección de alto nivel: Empleo de un procedimiento químico con el que se
consigue destruir todos los microorganismos, excepto algunas esporas
bacterianas.
• Desinfección de bajo nivel: Empleo de un procedimiento químico con el que se
pueden destruir la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, algunos virus
y hongos, pero no el Mycobacterium tuberculosis ni las esporas bacterianas.
• Desinfección de nivel intermedio: Empleo de un procedimiento químico con el
que se consigue inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, el complejo
Mycobacterium tuberculosis, así como la mayoría de los virus y hongos, pero que
no asegura necesariamente la destrucción de esporas bacterianas.
• Desinfectante: Sustancia química que destruye los microorganismos y que se
aplica sobre material inerte sin alterarlo de forma sensible. No son aplicables en los
tejidos vivos.
• Detergente: Son las sustancias que tienen la propiedad química de disolver la
suciedad o las impurezas de un objeto sin corroerlo.
• Elementos de protección personal: Los elementos de protección personal,
deberán utilizarse cuando se esté bajo la presencia de los factores de riesgos
específicos que permitan la prevención de accidentes y que contribuyan al
bienestar laboral.
• Esterilización Mecanismo de eliminación de todas las formas de vida, incluidas las
esporas (formas más resistentes de vida) mediante procedimientos físicos o
químicos.
• Factor de riesgo: Es aquel que puede ser controlado y precede al comienzo de la
enfermedad. Es la probabilidad de incidencia de una enfermedad.
• Factor de riesgo biológico: Son todos aquellos seres vivos y todas aquellas
sustancias derivadas de los mismos, presentes en el puesto de trabajo y que
puedan provocar efectos negativos en la salud de los trabajadores tales como
procesos infecciosos, tóxicos o alérgicos. Se define igualmente como " la
posibilidad de adquirir enfermedad por el contacto de los microorganismos

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reconocidamente patógenos, potencialmente patógenos o aquellos residuos
contaminados con materia orgánica.
• Fluidos corporales: es toda secreción o líquido biológico que se produce en el
organismo. Los fluidos corporales de alto riesgo son sangre, semen, secreción
vaginal, líquido pleural, peritoneal, ascítico, LCR, sinovial, pericardio, amniótico,
además de órganos y tejidos. Los fluidos corporales de bajo riesgo son sudor,
lágrimas, orina, materia fecal, saliva, secreción nasal y secreción ótica, en ausencia
de sangre.
• Precauciones estándar para sangre y fluidos corporales: corresponden a un
conjunto de medidas básicas que deben aplicarse frente a la atención de todos los
pacientes y sus muestras. Están destinadas a proteger al personal de salud en la
práctica clínica de la exposición a productos biológicos contaminados. Entre éstas
están: lavado de manos, uso de guantes y otros elementos de protección personal.
4. PRECAUCIONES UNIVERSALES
Se entienden como Precauciones Universales al conjunto de técnicas y procedimientos
destinados a proteger al personal que conforma el equipo de salud de la posible infección
con ciertos agentes, principalmente Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Virus de la
Hepatitis B, Virus de la Hepatitis e, entre otros, durante las actividades de atención a
pacientes o durante el trabajo con sus fluidos o tejidos corporales.
Las precauciones universales parten del siguiente principio:
"Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de
ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser considerados
como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones necesarias para
prevenir que ocurra transmisión. "
5. NIVELES DE EXPOSICIÓN A LA CONTAMINACIÓN DE LOS TRABAJADORES
DE LA SALUD.
• Categoría I Alto Riesgo de Contaminación: Todos los trabajadores que realizan
labores relacionadas con membranas mucosas o contacto de la piel con sangre,
líquidos corporales, tejidos o exposición a salpicaduras de estos líquidos.
• Categoría II Mediano Riesgo de Contaminación: Estos son los trabajadores que
usualmente no están expuestos al contacto con líquidos corporales, sangre o tejido
o mucosas, pero que ocasionalmente pueden requerir un procedimiento de la
categoría I.
• Categoría III Bajo Riesgo De Contaminación: Estos trabajadores no están
usualmente expuestos a secreciones ni líquidos corporales. Se trata generalmente
de personal administrativo.

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6. RIESGO Y EXPOSICIÓN AL RIESGO
Exposición al riesgo: Los trabajadores de la salud constituyen una población con alto
riesgo de sufrir alguna patología por la elevada probabilidad que tienen de llevar a cabo
contactos inseguros con diferentes tipos de fluidos corporales y microorganismos que se
encuentran en el ambiente donde se desenvuelven. La exposición y el contagio ocurren
especialmente cuando no hay preparación adecuada, se carece de protección y se omiten
las precauciones mínimas de Bioseguridad.
Los pacientes, por su parte, también representan una población con alto riesgo de sufrir
alguna patología al estar expuestos o llevar a cabo contactos inseguros con diferentes
tipos de fluidos corporales y microorganismos que se encuentran en el ambiente. A su
vez, los pacientes también son portadores de gérmenes que pueden difundirse en el
ambiente de las instalaciones de salud a las cuales asiste y que son capaces de afectar a
otros pacientes, al personal de salud o a otros.
Situación De Exposición En El Personal Asistencial En Las Diferentes Áreas
FACTORES DE RIESGO LABORATORIO CLÍNICO
TAREA SITUACIONES DE EXPOSICIÓN
Manejo de jeringas, agujas y material
cortopunzante.
Inoculación accidental de sangre u otros fluidos
corporales.
Manejo de frascos, ampollas y otros recipientes
que contengan sangre o fluidos corporales
Desperfectos o rupturas en los recipientes que
pueden generar contacto accidental con sangre
u otros fluidos corporales.
Manipulación de muestras y transporte de
materiales
Contacto con sangre, fluidos corporales y
materiales potencialmente infecciosos, por
salpicaduras, aerosoles o derrames.
Procesamiento de muestras, como extendidos
de sangre periférica y sedimentaciones.
Contacto accidental con materiales
potencialmente infectados.
Trabajo con equipos que contengan sangre o
fluidos corporales.
Chuzones, cortadas y accidentes por descarte
inapropiado de jeringas, agujas y material
cortopunzante.
Descarte de equipos y materiales.
Contacto con sangre o fluidos corporales por
salpicadura.
Descarte de muestras, manejo de Centrífugas
Aerosoles, salpicaduras, derrames de sangre u
otros fluidos corporales y lesiones por ruptura
de tubos.

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Clasificación de Riesgo Necesidad de Uso de Protección Personal
CLASIFICACIÓN ACTIVIDAD
USO DE EQUIPO
PROTECTOR
I Contacto directo con sangre o
líquidos corporales
SI
II Exposición Ocasional a sangre o
líquidos corporales.
NO*
III Actividad que no implica contacto
con sangre o líquidos corporales.
NO
*Se usará en el momento que se vaya a exponer a sangre o líquidos corporales
7. ACTIVIDADES
7.1 NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD PARA EL LABORATORIO
CLÍNICO
• Todo el personal del laboratorio debe recibir entrenamiento sobre las normas de
bioseguridad y tener a su disposición el protocolo.
• Desarrollar campañas educativas para aumentar la seguridad en todas las áreas
del laboratorio y con todo el personal que en algún momento necesite ingresar al
laboratorio.
• Debe existir un letrero que diga "AREA RESTRINGIDA” para evitar la entrada de
personas que no estén debidamente protegidas.
• Toda persona ajena al personal que labora en el área que requiera ingresar al
laboratorio clínico por motivo de visita, reunión o auditoria, debe vestir bata de
visitante las cuales se encuentran dispuestas en la oficina de coordinación, ingreso
por área de toma de muestra o recepción muestras intrahospitalarias.
• El laboratorio debe permanecer limpio, ordenado y libre de materiales extraños y de
difícil limpieza.
• No se permite comer, beber, fumar, almacenar comidas o utilizar cosméticos en las
áreas de trabajo.
• Mantenga actualizada su esquema de vacunación contra HB.
• Utilice técnicas correctas en la realización de todo procedimiento.
• Se debe utilizar una bata limpia y abotonada al interior del laboratorio y retirársela
al salir.
• Utilizar guantes para la toma y manejo de muestras, retirarlos cuando se hayan
contaminado, lavarse las manos y colocarse guantes limpios.
• No salir del laboratorio con guantes puestos
• Descartar agujas y material corto punzante solo en los guardianes dispuestos para
tal fin.
• Realizar correctamente los procedimientos para evitar la formación de aerosoles,
gotas o salpicaduras (centrifugar todas las muestras tapadas, no sobrepasar el

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volumen adecuado al centrifugar muestras, no frenar la centrífuga para ganar
tiempo)
• No pipetear ninguna sustancia con la boca
• No se deben usar joyas como anillos, manillas, en las áreas de procesamiento.
• No usar pestañina, pues daña el lente del microscopio.
• No recibir visitas al interior de las áreas técnicas del laboratorio
• Las superficies en las áreas de trabajo deben ser descontaminadas al terminar las
labores diarias, utilizando hipoclorito de sodio 2500 ppm o con amonio cuaternario.
Ver protocolo limpieza, desinfección y esterilización laboratorio clínico.
• Los fluidos orgánicos pueden ser desechados en las cañerías solo después de
haber sido desactivados.
• Descartar los guantes usados en las canecas rojas.
• Reportar cualquier accidente por insignificante que parezca.
“La norma de bioseguridad número uno es el autocuidado”
7.2 Normas de protección personal
En el área del Laboratorio clínico como en todos los otros Servicios de la E.S.E. Hospital
San José del Guaviare, el personal está expuesto a riesgo Biológico, por lo cual
debemos tener en cuenta las siguientes normas y ponerlas en práctica:
8. LAVADO DE MANOS E HIGIENIZACIÓN
• Usar jabón líquido
• Tener especial cuidado de cubrir cualquier herida
• Usar secador de aire o toallas desechables
8.1Procedimiento lavado de manos
Duración de todo el procedimiento: 40 a 60 segundos. Ver anexo 4.
A. Mójese las manos con agua.
B. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón antiséptico suficiente para
cubrir todas las superficies a tratar.
C. Frótese las palmas de las manos entre sí.
D. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
E. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
F. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma dela mano opuesta,
agarrándose los dedos.
G. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeándolo con la
palma de la mano derecha, y viceversa.
H. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.

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I. Enjuáguese las manos con abundante agua.
J. Séquelas con una toalla de un solo uso.
K. Utilice la toalla para cerrar el grifo.
L. Sus manos son seguras.
8.2 Procedimiento higienización de manos
El frote higiénico de manos consiste en aplicar un producto antiséptico de acción rápida,
el cual generalmente es un alcohol glicerinado en toda la superficie de las manos para
reducir el número de microorganismos presentes. Su función es proteger la flora residente
de la piel y eliminar la flora transitoria y patógena cuando se utiliza el antiséptico
Duración de todo el procedimiento: 20 a 30 segundos. Ver anexo 5
A. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente (alcohol
glicerinado) para cubrir todas las superficies a tratar.
B. Frótese las palmas de las manos entre sí.
C. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
D. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
E. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta
agarrándose los dedos.
F. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeándolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
G. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
H. Una vez secas sus manos son seguras.
8.2.1 Consideraciones generales
• El personal auxiliar de laboratorio debe realizar el procedimiento de higienización
durante toma de muestras en el área de consulta externa entre cada paciente y el
personal de bacteriología después de realizar montaje de muestras.
• Cada 5 higienizaciones debe realizarse lavado de manos.
• Realizar el frote higiénico únicamente con manos visiblemente limpias.
• Realizar mientras no se haya tenido contacto con sangre, secreciones, fluidos
corporales, se haya manipulado material potencialmente contaminado o tenido
contacto con pacientes potencialmente infectados o colonizados.
• Tener cuidado de exponer la sustancia sobre toda la superficie de las manos.
• Recordar que el frote higiénico de manos con solución alcohólica no reemplaza el
lavado de manos.
8.2.2 Los 5 momentos para el lavado de manos

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El lavado de manos e higienización se realizará todas las veces que sea necesario y
especialmente en los siguientes 5 momentos:
A. Antes del contacto con el paciente:
• ¿Cuándo?: Lávese las manos antes de atender o tocar al paciente y cuando se
acerque a él.
- Antes de la toma de muestra al paciente - Incluye toma de muestras
intrahospitalarias - rondas
• ¿Por qué?: Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tiene usted en
las manos.
B. Antes de realizar un procedimiento limpio y aséptico:
• ¿Cuándo?: Lávese las manos inmediatamente antes de un procedimiento limpio y
aséptico
- Antes de la toma de muestra
- Inicio de procesamiento de muestras (aplica para todas las secciones del
laboratorio clínico)
- Antes del lavado y preparación del material en el área de lavado de material
- Antes de preparar medios de cultivo en la sección de microbiología
• ¿Por qué? : Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar
en su cuerpo incluidos los propios gérmenes del paciente, evitar contaminación
cruzada.
C. Después del riesgo de contacto con fluidos corporales:
• ¿Cuándo?: Lávese las manos inmediatamente cuando haya tenido exposición a
fluidos corporales.
- Después de la toma de muestra
- Después de la recepción de la muestra
- Después del procesamiento de muestras (aplica para todas las secciones del
laboratorio clínico).
- Al terminar la jornada laboral
- Al terminar la limpieza de equipos
• ¿Por qué?: Para protegerse de incorporar por medio de mucosas gérmenes
patógenos al cuerpo.
D. Después del contacto con el paciente:

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• ¿Cuándo?: Lávese las manos después de tocar al paciente, al final de la atención o
antes de manipular un dispositivo medico invasivo a pesar del uso de guantes.
(Agujas venoject, jeringas, sondas, escobillones, lancetas y demás dispositivos
invasivos usados para la toma del examen)
- Después de la toma de muestra al paciente - Incluye toma de muestras
• ¿Por qué?: Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los
gérmenes dañinos del paciente.
E. Después del contacto con el entorno del paciente:
• ¿Cuándo?: Lávese las manos después de tocar cualquier objeto o mueble del
entorno inmediato del paciente cuando lo deje (o incluso aunque no haya tocado al
paciente)
- Después de la toma de muestra al paciente - Incluye toma de muestras
• ¿Por qué?: Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los
gérmenes dañinos del paciente
8.3 Material
• Lavamanos
• Dispensador de jabón antiséptico desechable con soporte de pared y de accionar
con el antebrazo.
• Dispensador de papel toalla para accionar con el antebrazo o con rollo vertical.
• Caneca verde de pedal o de vaivén, para residuos hospitalarios no peligrosos.
• Técnica de Lavado de Manos antiséptico, fijo en lugar visible y cerca del lavamanos
Se realizara evaluación de adherencia de forma semestral mediante la aplicación de lista
de chequeo de lavado de manos. Ver anexo - lista de chequeo Lavado de Manos.
8.4 ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
El principio general es que se debe evitar el contacto con la piel o mucosas con sangre u
otros líquidos descritos en las normas o precauciones universales, en TODOS los
pacientes y no solamente con aquellos que tengan diagnóstico de enfermedad. Por lo
tanto se debe implementar el uso del Equipo de Protección Personal (tales como guantes,
gorro, tapabocas, gafas y/o protector ocular), que corresponde al empleo de barreras de
precaución con el objeto de prevenir la exposición de la piel y mucosas con sangre o
líquidos corporales de cualquier paciente o con material potencialmente infeccioso.

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8.4.1 Uso de Guantes
• Utilizar guantes en todos los procedimientos que impliquen contacto con fluidos
corporales, piel no intacta, membranas mucosas y superficies contaminadas con
sangre.
• Utilizar guantes en los procedimientos de toma de muestras —
• No contestar teléfonos con los guantes contaminados
• Los guantes desechables ya usados se desechan en el recipiente de color rojo de
residuos peligrosos.
• El hecho de usar guantes no implica que se omita el lavado de manos e
higienización.
8.4.2 Uso de Mascarillas ó Gafas de Seguridad
Se indica en:
• Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales y exista la
posibilidad de salpicaduras (aerosoles).
• Previenen la exposición de las membranas mucosas de boca, nariz y ojos, a
líquidos potencialmente infectados.
8.4.3 Uso de Tapa bocas
• Esta mascarilla se utilizará una por turno, una vez concluida dicha jornada la
mascarilla debe ser desechada.
• Si durante el turno, la mascarilla sufre deterioro ó contaminación con material
biológico, esta debe desecharse y reemplazarse por una nueva.
• El personal de mantenimiento y aseo que brinde soporte a los servicios de salud
deberán seguir estas mismas recomendaciones.
8.4.5 Uso de Gorro
• Se debe hacer uso en todos los procedimientos donde se manipule sangre o
líquidos corporales.
8.4.6 Uso de Batas Desechables
• Se deben las batas de trabajo en todos los procedimientos donde puedan ocurrir
salpicaduras o riesgo biológico.
8.4.7 Uso teléfono celular
• Durante el horario laboral el teléfono celular es de uso restringido, en caso de ser
necesario retirarse del área de procesamiento.

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9.0MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA TOMA DE MUESTRAS
• Todas las muestras de especímenes biológicos deben considerarse potencialmente
infecciosas.
• Lavar las manos antes de cada procedimiento
• Utilizar guantes desechables
• Lavar las manos luego de haber tomado las muestras
• No ingerir comidas, bebidas, goma de mascar o fumar durante los procedimientos
de toma de muestras.
• Tomar las muestras en los recipientes adecuados en forma y tamaño y verificando
que estén en perfectas condiciones.
• Dar a los pacientes las instrucciones y los recipientes adecuados y rechazar las
muestras que lleguen en mal estado por deterioro o higiene deficiente.
• Transportar y mantener las muestras tapadas.
• Los objetos corto punzantes descartarlos en los guardianes de seguridad
dispuestos para tal fin.
• Usar demás elementos de protección personal
10.0 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD EN LA RECEPCIÓN Y TRANSPORTE DE
MUESTRAS SERVICIOS INTRAHOSPITALARIOS.
infecciosas.
• Utilizar guantes desechables para la revisión de las muestras
• Tener precaución de no recibir tubos con derrames de sangre u otros fluidos en su
parte externa,
• Los frascos de orina deben estar bien rotulados, tapados y sin derrames
• Los frascos de coprológicos deben estar bien rotulados, tapados y sin derrames
• Los tubos con muestras de suero, plasma deben ser rotulados con nombres y
apellidos, documento de identidad, fecha y hora de toma de muestra, responsable
de la toma de la muestra.
• Los recipientes con las muestra deben llegar al laboratorio bien tapados
• No portar los recipientes ni paquetes que contengan muestras biológicas en
bolsillos del uniforme, ni en la mano directamente.
• En el transporte de la caja plástica o icopor, que contiene las muestras de
laboratorio se deberá utilizar guantes como medida de bioseguridad.
• No entregar muestras de laboratorio para transporte intrahospitalario a los
pacientes o familiares, el envío es responsabilidad únicamente del personal de
enfermería, quien deberá coordinar el transporte de las mismas.
• En el transporte de las muestras al laboratorio no sobrellenar ni sobrecargar el
envío, podrían no cerrarse adecuadamente y abrirse durante el traslado de las
mismas. Sobrecargar el mismo puede ocasionar un accidente.

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11.0 TRANSPORTE DE MUESTRAS HACIA LAS DIFERENTES ÁREAS DEL
LABORATORIO
infecciosas.
• Utilizar elementos de bioseguridad
• Se deben transportar las muestras en la caja plástica o icopor y éstas dispuestas
en gradillas plásticas
• Llevar a el área correspondiente
12.0 MANEJO DE EQUIPOS
12.1 Pipetas y dispositivos de aspiración mecánica
• Las pipetas de vidrio convencionales, nunca se deben operar utilizando la boca.
• Los dispositivos de aspiración mecánica, se deben mantener limpios y no permitir
que se ensucien
• Las pipetas automáticas, no se deben utilizar para aspirar elementos corrosivos o
volátiles, se deben calibrar periódicamente.
• Los dispositivos de aspiración mecánica desechables se deben eliminar en
soluciones de hipoclorito de sodio.
12.2 Centrífugas
• Nunca se deben detener manualmente.
• Nunca destapar hasta que no termine de girar.
• Siempre centrifugar los tubos con tapa.
• Se debe permitir un nivel de tolerancia del líquido a centrifugar de por lo menos dos
centímetros al borde superior del tubo.
• Nunca utilizar agujas para sacar los tubos por el tapón
• Cuando un tubo se rompe es necesario mantener la tapa cerrada por un mínimo de
30 minutos para evitar la dispersión de aerosoles y luego hacer limpieza. Ver
protocolo Manual Manejo, Limpieza y Mantenimiento de Equipos.
• Cuando se va a reparar o trasladar una centrífuga, se debe hacer limpieza con
amonio cuaternario. Ver protocolo Manual Manejo, Limpieza y Mantenimiento de
Equipos.
12.3 Neveras
• Para manipular material de la nevera se deben tener siempre los guantes puestos.
• Es necesario tener en cuenta las recomendaciones para descongelar.
• No guardar nada sin rotular incluyendo fecha en el rótulo.
• Totalmente prohibido almacenar cualquier tipo de alimento o bebida en las neveras
del laboratorio.

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• Se debe llevar un registro diario de temperatura.
12.4 Incubadoras
• No utilizar la incubadora para fines diferentes a incubación de medios de cultivo y a
pruebas de esterilidad de los mismos.
• Llevar registro diario de temperatura
• En caso de accidente como un tubo que se estalla o bota el tapón se debe repetir
el proceso de limpieza.
12.5 Microscopios
• No permitir el uso del microscopio por personas con lesiones oculares infecciosas
como conjuntivitis u orzuelos.
• Al terminar el trabajo diario dejar el microscopio limpio.
• Desinfectar y limpiar cuidadosamente el lente de inmersión cuando se ha utilizado.
12.6 Equipos automatizados para análisis de muestras biológicas
• Usar de acuerdo a las especificaciones técnicas de los respectivos fabricantes.
• Si hay derrame detener su funcionamiento.
• Si hay vidrios, recoger con pinza y eliminar en el guardián.
• Absorber los restos de sangre con toalla de papel.
• Limpiar la superficie con amonio cuaternario o con alcohol y toalla absorbente.
• Para otros equipos proceder según indicaciones del fabricante.
• No colocar los equipos en entornos con elementos explosivos o inflamables
• Todos los componentes y superficies del analizador son potencialmente
infecciosos, por lo que debe tomar medidas de protección adecuadas para el
funcionamiento o el mantenimiento del equipo.
12.7 Baño serológico
• Llevar registro diario de temperatura
• Cada vez que algo se derrame cambiar inmediatamente el agua y limpiar para
quitar cualquier residuo
• Las gradillas para incubación deben estar perfectamente limpias y no oxidadas.
• Tener precaución con el nivel del agua para evitar el aumento de temperatura
13.0 NORMAS DE SEGURIDAD EN AREAS Y SECCIONES
• Las áreas deben contar con espacio suficiente para poder desarrollar con toda
seguridad los procedimientos.
• Techos, pisos y paredes deben ser lisos y lavables.
• Los pisos deben ser de material antideslizante.
• Los mesones de trabajo deben ser elaborados en material lavable, impermeable,
resistentes al calor y a la acción de ácidos y álcalis de uso común.

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• La temperatura ambiental debe oscilar entre 15 y 25 grados centígrados.
• Todos los sitios de trabajo deben contar con suficiente y adecuada iluminación
natural o artificial.
• La ventilación debe ser natural o artificial que garantice el recambio de aire.
• Debe proveer la existencia de extinguidores en lugares de fácil acceso.
• Deben existir ducha de emergencia ocular.
• Debe contar con instalaciones eléctricas que cubran las necesidades de todos los
equipos y la iluminación.
• Debe existir una salida de emergencia claramente marcada.
Cada sección del laboratorio clínico cuenta con cuidados especiales teniendo en cuenta el
tipo de muestra y los procedimientos que allí se manejan.
13.1 Área de Toma De Muestras
• Existe una bandeja para la recolección transporte de muestras de materia fecal y
parcial de orina, este procedimiento debe hacerse utilizando guantes.
• El personal que toma muestras debe mantener en perfecto orden y aseo cada zona
o cubículo de toma de muestras.
• Las muestras se rotulan con el sticker del software y después se colocan en
gradilla para luego ser trasportadas al área de separación o procesamiento de
muestra.
• Las agujas deben ser descartadas en el guardián dispuesto para tal fin, el material
de limpieza y desinfección utilizado debe descartarse en bolsa roja existente en
cada zona o cubículo.
• Debe utilizar guantes, torundas de algodón, una impregnada con alcohol para
limpieza y desinfección y la otra para cubrir y presionar la zona de punción.
13.2 Área Separación de muestras
• La muestra debe dejarse coagular completamente una vez llega a la sección, se
debe centrifugar tapada para no crear aerosoles y así evitar la contaminación de la
centrífuga.
• Centrifugar de acuerdo a tiempos y revoluciones establecidos. Ver protocolo
Química Clínica, Uroanálisis y Coagulación.
• Utilizar guantes y gafas de seguridad para separar las muestras.
• Las muestras de orina y coprologico se realiza el montaje en su respectiva área.
13.3 Sección de Química Sanguínea y Pruebas Especiales
• Las pipetas de vidrio y plásticas utilizadas deben descartarse en un recipiente con
hipoclorito de sodio 2500 ppm para su desinfección y posterior lavado.
• No se debe pipetear con la boca
• Las copillas de sueros deben depositarse en un recipiente con agua e hipoclorito
de sodio 2500 ppm para su desinfección y posterior lavado.

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• Los sueros que han sido separados y utilizados deben guardarse tapados e
identificados en la nevera.
• Al final del día los mesones se limpian usando amonio cuaternario o hipoclorito de
sodio 2500 ppm y se recoge el material utilizado. Ver protocolo Limpieza,
desinfección y esterilización del laboratorio Clinico.
13.4 Sección de Hematología
• El personal de esta sección debe utilizar bata para protegerse de las salpicaduras
de sangre.
• Las muestras se deben manipular con guantes
• Los tubos de Wintrobe deben descartarse en solución de hipoclorito 2500 ppm para
después ser llevados al área de lavado.
• Al montar las VSG en tubos de Wintrobe las agujas de Wintrobe utilizadas deben
llenarse de solución de hipoclorito y descartarlas en recipiente conteniendo la
misma solución para su posterior lavado.
• Al terminar el día debe limpiarse muy bien los mesones de trabajo, los equipos de
hematología y los microscopios.
13.5 Sección de Inmunología y Coagulación
• Se debe utilizar guantes
• Se debe utilizar bata para protegerse de salpicaduras.
• Las copillas de reacción de coagulación, las puntas plásticas y las láminas de vidrio
son descartadas en recipiente conteniendo solución con hipoclorito 2500 ppm para
luego ser llevados al área de lavado.
• Las placas de cartón de las serologías son descartadas en recipiente conteniendo
solución con hipoclorito 2500 ppm para luego ser descartadas en la bolsa verde.
• Las placas de VDRL de las serologías son descartadas en recipiente conteniendo
solución con hipoclorito 2500 ppm para luego ser llevadas al área de lavado.
• Al final del turno deben limpiarse los mesones y la parte externa de los equipos y
de las pipetas automáticas utilizadas.
13.6 Sección de Microscopia (Uroanálisis y Coproanálisis)
• El personal que labora en esta área debe utilizar todos los elementos de
protección.
• Para procesar las muestras de materia fecal debe disponerse de un papel grueso
como soporte para no contaminar el mesón.
• Las muestras de orina deben centrifugarse tapadas por 5 minutos y a 2500 rpm.
• El exceso de orina que queda en la tira debe ser removido con una toalla de papel
desechable. Las tiras y toallas desechables deben descartarse en bolsa roja.
• Los tubos, puntas plásticas y láminas utilizadas en la sección deben descartarse en
hipoclorito de sodio.

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• Las laminas y laminillas utilizadas en los coproanálisis son descartadas en
recipiente con hipoclorito de sodio 2500 ppm para ser inactivadas y luego se
desechan las laminillas en el guardián.
• Los empaques plásticos de la prueba de sangre oculta se descartan después de su
uso en la bolsa roja.
• Los palillos, papel de pH y el papel de filtro utilizados deben descartarse en bolsa
"roja — Las orinas de 24 horas deben medirse y alicuotarse para descartar el
sobrante
• El sobrenadante de las muestras de orina centrifugadas así como el sobrante de
las orinas de 24 horas debe descartarse en solución de hipoclorito 2500 ppm antes
de ser eliminadas por la cañería.
• Las muestras de materia fecal procesadas deben depositarse en la bolsa roja.
13.7 Sección de Microbiología
• El personal del área de microbiología debe trabajar con todos los elementos de
seguridad
• Descartar en bolsa roja todo material utilizado como guantes, aplicadores etc.
• Se debe colocar papel Kraf sobre el mesón humedecido con hipoclorito o alcohol
antes de iniciar el procedimiento.
• Los casettes de identificación, los tubos de Urobacter utilizados deben depositarse
en bolsa roja.
• El sitio de siembra debe tener un mechero que se sitúa entre el bacteriólogo y la
muestra
• Al finalizar el trabajo los mesones deben limpiar con alcohol.
13.8 Área Administrativa
En esta área solo se realizan labores administrativas que no requieren el uso de
elementos de protección personal.
14.0 DESINFECTANTES MÁS USADOS
El desinfectante más usado para toda clase de trabajo en el laboratorio es el hipoclorito
de sodio a una concentración de 2500ppm para limpieza rutinaria y 5000 ppm por
limpieza terminal. En casos de salpicadura de sangre, se debe recurrir a una solución más
concentrada de 10 000 ppm.
El hipoclorito es una agente oxidante que se degrada rápidamente, por lo que es
necesario preparar las soluciones con frecuencia.
Se usa amonio cuaternario para la limpieza de equipos biomédicos

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15.0 PREVENCIÓN DE INCENDIOS
Se debe contar con extinguidor cargado en buen estado. Los extintores del laboratorio se
encuentran ubicados en el área de separación de muestras y pasillo de la sección de
química.
Se debe tener identificada las salidas de emergencia en caso de desastres.
Disponer de letrero con la leyenda "Prohibido fumar" en el laboratorio.
16.0 QUE HACER EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO POR RIESGO
BIOLÓGICO
16.1 Procedimiento Inmediato
• Lavado de la herida con abundante agua y jabón bactericida, permitiendo que sangre
libremente, cuando la contaminación es en piel.
• Si la contaminación se presenta en los ojos se deben irrigar estos con abundante
solución salina estéril o agua limpia.
• Si esta se presenta en la boca, se deben realizar enjuagues repetidos con abundante
agua limpia.
• Si el accidente se presenta con contacto de residuos químicos, lavar la zona afectada
mínimo 15 minutos y acudir al médico.
• Si es por inhalación retirar la persona a un lugar ventilado y acudir al médico.
• En caso de ingestión, Si la persona está consciente y es capaz de tragar, suministrar
agua; si presenta náuseas, no continuar con la administración de líquidos y acudir al
médico.
• Si la persona está inconsciente, colocar la cabeza, o todo el cuerpo, sobre el costado
izquierdo. Empezar un masaje cardiorrespiratorio.
• Se debe elaborar el Reporte de Accidente de Trabajo con destino a la Aseguradora de
Riesgos Profesionales.
16.2 Notificación del Accidente
• El jefe inmediato o un responsable a cargo, realiza el diligenciamiento del formato
Furat. Anexo 3.
• Acudir al Servicio de urgencias de la ESE Hospital San José del Guaviare, al área de
facturación con el formato del reporte de accidente ya diligenciado
• El facturador solicita la autorización a la ARL a la línea 018000511414 del funcionario
accidentado
• Pasa a consulta, donde el médico le determina, dependiendo del tipo de riesgo del
accidente, si se requiere retrovirales, exámenes de control o consulta con especialista.

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• Exámenes (pruebas serológicas), antígenos de superficie para hepatitis B (AgHBs),
anticuerpos de superficie para hepatitis B (AntiHBs), anticuerpos para VIH (Anti VIH) y
anticuerpos par hepatitis C. De acuerdo con los resultados de laboratorio obtenidos se
debe realizar seguimiento clínico y serológico al trabajador accidentado a las 6, 12 y 24
semanas.
16.3 Acciones Complementarias
• Terminada la atención médica, el funcionario deberá tomar 5 copias al formato de
reporte de accidente de trabajo los cuales los hará llegar a la oficina de talento humano
quien es el responsable de reportar el accidente a la A.R.L.
• Debe quedar 1 copia en la historia clínica, 1 copia para la factura de urgencias, 1 copia
para salud ocupacional, 1 copia para el funcionario accidentado que la debe portar
hasta cerrar el caso del accidente.
16.4 Investigación y Medidas de Control por parte de Salud Ocupacional
• Salud ocupacional realizará la revisión del caso durante los 15 días siguientes al
accidente.
• Tratar de esclarecer la causa inmediata y los factores que lo precipitaron.
• Establecer las medidas correctivas en el ambiente o implantar la norma de seguridad
requerida.
• Efectuar las medidas administrativas pertinentes para controlar el riesgo.
• Realizar las actividades educativas pertinentes.
• Mantener un registro de los casos y vigilancia de las fechas en que deben repetirse los
exámenes.
• Vigilar el estado clínico y los resultados paraclínicos de los trabajadores y remitir ante
cualquier sospecha de activación de las enfermedades objeto de vigilancia.
• Vigilar que la vacunación anti hepatitis B se realice en forma completa.
Recuerde que, es muy importante reportar todo accidente por leve que parezca así no
sea de tipo biológico, el funcionario es el responsable de hacerse todos los exámenes de
control y cumplir a cabalidad todas las recomendaciones médicas y no abandonar el caso
hasta que sea cerrado.
17.0 PLAN DE EVACUACIÓN PARA EMERGENCIAS INTERNAS
17.1 Generalidades
El proceso de evacuación consiste en desplazarse o retirarse de un área de peligro, a una
zona de seguridad a través de rutas preestablecidas y que no generen riesgos; el proceso
pretende que al activarse el plan, salgan el mayor número de personas en el menor
tiempo posible.

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El procedimiento general de evacuación, tiene como propósito, el consolidar la
información sobre los procesos de desalojo de todos y cada uno de las áreas y
dependencias de la E.S.E. II NIVEL HOSPITAL SAN JOSE DEL GUAVIARE y que en
caso de registrarse una emergencia mayor: explosión, incendio, temblor, amenaza de
bomba, atentado, que comprometan en forma general a los funcionarios y público.
Este proceso, solo se activará al registrarse un evento (emergencia) que afecte al mismo
tiempo a todas las personas que se encuentren en la en la E.S.E. HOSPITAL SAN JOSE
DEL GUAVIARE.
17.2 Objetivos de la Evacuación
• Establecer un procedimiento normalizado de evacuación para los ocupantes y usuarios
de las instalaciones.
• Generar entre los funcionarios un ambiente de confianza hacia el proceso de
evacuación.
• Optimizar el uso de los recursos de emergencia disponibles en las instalaciones, para
optimizar la reacción de los funcionarios, brigadistas y personal flotante.
• Aumentar el tiempo disponible, mediante la detección temprana del siniestro, control
eficaz del siniestro o de la emergencia, limitación de los materiales que puedan general
el riesgo.
• Eliminar los factores de interferencia para que incidan lo menos posible en el tiempo de
salida.
• Desarrollar el entrenamiento mediante la capacitación y el simulacro de evacuación.
17.3 Normas y Aspectos Básicos de Seguridad a Seguir en una Evacuación
• En el momento de una evacuación
• No debe correr ni gritar.
• No devolverse por ningún motivo.
• Las mujeres deben quitarse los zapatos de tacón alto.
• En caso de humo, deslizarse agachados.
• Antes de salir verificar el estado de las vías de evacuación.
• Cerrar las puertas después de salir (sin seguro).
• Dar prioridad a las personas con mayor exposición al riesgo.
• Si tiene que refugiarse deje una señal.
• En caso de temblor, tormenta o atentado, espere a que pasen los movimientos y
luego desaloje con precaución
• Evite los peligros.
A. Cuándo se ordene evacuar
• Interrumpa sus actividades.
• Apague sus equipos y cierre ventanas.
• Ubique los mapas de evacuación y memorícelos.

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• Siga las órdenes que imparta su brigadista de piso
• Salga de su oficina y cierre al salir.
• No utilice salidas diferentes a las señaladas, puede quedar atrapado.
• Reúnase con sus compañeros en el sitio que le indique el brigadista de evacuación.
• Espere el conteo del brigadista de evacuación.
• Si tiene algún visitante llévelo con usted. No lo deje solo.
• No regrese hasta que se le ordene.
• Evite el pánico, actúe serenamente. Si hay humo diríjase gateando por el piso para no
asfixiarse.
B. Antes de salir
• Verifique y avise cuántas personas hay en su área de responsabilidad.
• Recuerde las acciones especiales establecidas como: proteger archivos, cerrar
válvulas, apagar equipos.
C. Después de la salida
• Notifique las situaciones anormales observadas durante la evacuación.
• No intente regresar antes de tiempo por ningún motivo.
• Cuando haya terminado la emergencia y se autorice el regreso a los puestos de
trabajo, hágalo ordenadamente siguiendo las instrucciones de su brigadista.
NOTA: Usted responde por sus visitantes, canalice su desalojo al área de seguridad y
realice el conteo, luego repórtelos a su brigadista.
Si está en un área distinta a la suya, evacue con estos y en la zona de seguridad
repórtese al brigadista de su área para ser censado.
Una vez se activa la cadena de respuesta ante un evento que requiera una evacuación
parcial o total de la Empresa, el jefe de brigada notificará a cada uno de los brigadistas de
cada área la orden de evacuación.
18.0 PLAN DE EVACUACIÓN

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NOMBRE CARGO
BLOQUE 1
Administración, Consulta
externa
Evacua por la entrada principal y se
dirige al parqueadero frente al auditorio
1,5
Jefe de cada
área
El jefe de cada
dependencia
BLOQUE 2
Sistemas, Ginecología,
Psicología, Farmacia,
Facturación, Cocina, Trabajo
Social y Almacén.
Evacua por el corredor principal de las
visitas, llega a facturación de consulta
externa, se dirige al parqueadero frente al
auditorio.
1
El jefe de cada
dependencia
El jefe de cada
dependencia
BLOQUE 3
Estadística, Laboratorio
Clínico, Rayos X,
Telemedicina, Auditoria.
Evacuará por el pasillo a salir hasta la
puerta frente a estadística para llegar al
punto de encuentro frente al auditorio
1
El jefe de cada
dependencia
El jefe de cada
dependencia
BLOQUE 4 Auditorio
Evacua por la puerta posterior del
auditorio, se ubican en el punto de
encuentro frente al mismo
1
La persona
encargada del
evento
La persona
encargada del
evento
BLOQUE 5 Urgencias
Evacuará por la puerta principal y se
dirigen al punto de encuentro que le
corresponde, el parqueadero de
urgencias.
2
Enfermeros
jefes
Enfermeros
jefes
BLOQUE 6 Archivo y fisioterapia
Evacuará por la puerta principal y se
dirigen al punto de encuentro que le
corresponde, el parqueadero de
urgencias.
1,5
El jefe de cada
dependencia
Jefe de cada
área
BLOQUE 7 Cirugía y materno infantil
Cirugía evacua por el pasillo a salir por la
puerta de la unidad Materno Infantil, se
ubica en el punto de encuentro
parqueadero de urgencias.
5
Enfermeros
jefes
Enfermeros
jefes
BLOQUE 8
Hospitalizados hombres y
mujeres
Se dirige por el pasillo que va hacia el
cuarto de descanso y evacua por su
puerta de emergencia, ubicándose en su
sitio de encuentro que es la cancha de
futbol.
4
Enfermeros
jefes
Enfermeros
jefes
BLOQUE 9 Pediatría y Lavandería
Evacua por el comedor dirigiéndose a la
cancha de fútbol sitio de encuentro que le
corresponde.
4
Enfermeros
jefes
Enfermeros
jefes
BLOQUE 10 Mantenimiento
Evacua por el pasillo que se dirige hacia
la morgue y se ubica en la cancha de
futbol lugar que le corresponde como
sitio de encuentro.
1
Jefe de
mantenimiento
Jefe de
mantenimiento
PLAN DE EVACUACIÓN HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE
DENOMINACIÓ
N
AREAS DESCRIPCIÓN DE EVACUACIÓN
TIEMPO DE
EVACUACIÓN
RESPONSABLE

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HOSPITAL
PUNTOS DE
ENCUENTRO
PUERTA DE
SALIDA
UBICACIÓN BLOQUES
PUNTO DE
ENCUENTRO
N°1
PUERTA Nº 1
Salida principal
hospital
Bloque 1
(admón. y
consulta
externa)
PUERTA Nº 2
Salida entrada de
visitantes
Bloque 2
PUERTA Nº 3 Salida Auditorio Bloque 4
PUERTA Nº 4
Salida
Estadística
Bloque 3
PUNTO DE
ENCUENTRO
N°2
PUERTA DE
URGENCIAS
Salida de
Urgencias
Bloque 5
PUERTA Nº 6
Salida de
Convenio y
Archivo
Bloque 6
PUERTA Nº 5
Salida Materno
Infantil
Bloque 7
PUNTO DE
ENCUENTRO
N°3
PUERTA Nº 8
Al lado del cuarto
de descanso
Bloque 8
PUERTA N° 9 En el comedor Bloque 9
SALIDA DIRECTA
Al final del
servicio de
Mantenimiento
Bloque 10
PUERTA N° 10
Por pasillo que
va hacia la
cancha de fútbol
Bloque 11
19.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA
• Libro de Bioseguridad 2005 de la Organización Mundial de la Salud.
• Manual de Bioseguridad HOSPITAL PABLO VI BOSA 2012 -10-11 Santafé de
Bogotá, d.c. abril de 1.997.
• Manual de Bioseguridad del Laboratorio Clinico Unisalud. Universidad Nacional de
Colombia.

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20.0 CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL DOCUMENTO
ELABORÓ REVISO APROBO
Alexandra Bonilla Pérez
Coordinadora Laboratorio
Clínico
Angélica Robayo Piñeros
Subgerente de Servicio de
Salud
Tannia L. Montañez
Asesora de Calidad
Cesar Jaramillo Martínez
Representante de la
Alta Dirección
VERSION
FECHA DE REVISION O
ACTUALIZACION
DESCRIPCION GENERAL DEL
CAMBIO REALIZADO
1.0 24/05/2016 Creación del documento
2.0 01/11/2017 *Se realiza modificación y ajustes de forma
*Se incluye descripción lavado de manos e
higienización.
*Se incluye uso de bata de visitantes
*Se aclara el uso de bata en Servicio
transfusional
3.0 05/12/2018 Se elimina del encabezado área de Servicio
Transfusional y se modifica ubicación de extintor
ubicado en área de lavado de material.
21.0 ANEXOS
• ANEXO 1. Diagrama de proceso Protocolo Bioseguridad y Plan de Evacuación
• ANEXO 2. Diagrama de proceso Respuesta General de Emergencias
• ANEXO 3. Informe de accidente de trabajo del empleador o contratante
• ANEXO 4. Lavado de Manos
• ANEXO 5. Higienización de Manos
• ANEXO 6. Lista de Chequeo Lavado de Manos

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ANEXO 1. Diagrama de Proceso Protocolo Bioseguridad y Plan de Evacuación
Inicio
Usar las normas universales de
bioseguridad en los procesos
establecidos en el laboratorio y que lo
ameriten.
Normas generales de bioseguridad y la
aplicación de acuerdo a cada área
Medidas de seguridad en toma de
muestra y servicio intrahospitalario
Medidas de seguridad para el
manejo de equipos
En caso de Accidente
de trabajo por riesgo
biológico
Conocer las indicaciones para
Prevenir incendios
En caso que se
requiera aplicar el Plan
de evacuación
Ruta de evacuación
Fin
Notificar en
formato FURAT
Lavar la herida- Acudir
servicio de urgencias

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ANEXO 2. Diagrama de Proceso Respuesta General de Emergencias
Se detecta
EMERGENCIA
Busca a un empleado o brigadista
que informa del evento
Se da aviso al jefe de emergencia
y al coordinador general de la
emergencia gerente
El jefe y el coordinador se desplazan
hasta el sitio y evalúan el evento
Se activa llamadas a organismos
de socorro:
Defensa civil - Cruz roja –
Bomberos - Policía o Ejército:
Se
controla
SI No
Se activa la cadena
de respuesta, se
conforma P.M.U
Se convocan por sonido a las
brigadas a los puntos asignados y
se organiza C.A.S.H para aplicar
procedimientos de control de
emergencias
El coordinador de emergencia
da la orden de evacuación por
las rutas asignadas
Se reúne el personal en el punto de
encuentro y se procede al conteo con la
información suministrada por los líderes de
evacuación
Se verifica la evacuación en las áreas y se
informa al jefe de brigada
Se realiza
informe
Se levanta la alarma
de emergencia y se
vuelve a la normalidad
FIN

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ANEXO 3. Informe de Accidente de Trabajo del Empleador o Contratante

LABORATORIO CLINICO
Código: M-LC-MA-01
05/Diciembre/2018
DE EVACUACION
Versión: 3.0
Página 30 de 32
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COPIA CONTROLADA
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ANEXO 4. Lavado de Manos

LABORATORIO CLINICO
Código: M-LC-MA-01
05/Diciembre/2018
DE EVACUACION
Versión: 3.0
Página 31 de 32
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ANEXO 5. Higienización de Manos

LABORATORIO CLINICO
Código: M-LC-MA-01
05/Diciembre/2018
DE EVACUACION
Versión: 3.0
Página 32 de 32
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COPIA CONTROLADA
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ANEXO 6. Lista de Chequeo Lavado de Manos
Fecha: _______________________________
N° CUMPLE
NO
CUMPLE
OBSERVACIONES
El personal del laboratorio clìnico realiza lavado de manos:
1 Antes del contacto con cada paciente
2 Antes de realizar un procedimiento limpio y aséptico
3 Después del riesgo de contacto con fluidos corporales
4 Después de haber estado en contacto con el paciente
5
Después de haber estado en contacto con el entorno del paciente (aplica
rondas intrahospitalarias)
2
3
4
5
TECNICA:
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
OTRAS OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________
Responsable de la verificaciòn: _________________________________________
LABORATORIO CLINICO
Código: M-LC-LCH-03
Versión: 2.0
LISTA DE CHEQUEO DE LAVADO DE MANOS
Fecha de Aprobación:
28/09/2018
Deposita en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente (o gel
glicerinado en caso de higienización) para cubrir toda la superficie de
las manos
DESCRIPCION
LOS 5 MOMENTOS LAVADO DE MANOS
1
TECNICA LAVADO DE MANOS
El personal tiene uñas cortas y sin esmalte
El personal no tiene accesorios en brazos, manos y dedos
El personal realiza higenización de manos entre cada paciente
El personal realiza lavado de manos como minimo cada 5 higienizaciones
Abre la llave y humedece sus manos
Se enjuaga las manos con agua
Se seca las manos con toalla de un solo uso.
Utiliza la toalla para cerrar el grifo
Frota las palmas de las manos entre si
Frota la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa
Frota las manos entre si, con dedos entrelazados
Frota el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrandose los dedos
Frota con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con
la palma de la mano derecha y viceversa.
Frota la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la
mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.
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