2. Las pautas internacionales recomiendan
iniciar soporte nutricional dentro de las 48 h
posteriores al ingreso en UCI, por vía enteral
si no está contraindicado, con objetivos de 20-
25 kcal/kg por día y 1,2-2 g/kg por día de
proteína en la fase aguda.
FASE AGUDA
(período clave)
insuficiencia orgánica, anorexia,
trastornos metabólicos,
disfunción endocrina,
hipercatabolismo y atrofia
muscular severa.
El soporte nutricional es crucial en esta fase.
Mayor déficit de calorías y proteínas se asocia
con mayor riesgo de infecciones, estadías
prolongadas, debilidad adquirida en la UCI,
ventilación mecánica prolongada y muerte.
3. Terapia de nutrición médica y resultados clínicos en
adultos críticamente enfermos: un estudio de cohorte
observacional prospectivo multinacional europeo
(EuroPN)
Evaluar las prácticas de nutrición en las unidades de cuidados intensivos (UCI) europeas y su importancia para los resultados
clínicos.
4. Objetivo
Describir la terapia de nutrición médica hasta 15 días después de la admisión en la UCI con una duración mínima de 5 días
y evaluar las asociaciones diarias entre la ingesta de calorías y proteínas con el tiempo para destete de la ventilación
mecánica invasiva y tiempo de supervivencia de 90 días.
5. Métodos
Estudio de cohorte observacional prospectivo multinacional
Realizado entre noviembre de 2019 y julio de 2020 en 11 países
europeos (Austria, Bélgica, República Checa, Francia, Alemania,
Hungría, Italia, Polonia, España, Suecia y el Reino Unido)
6. Pacientes
CRITERIOS DE INCLUSION
• Adultos en estado crítico, de 18 a 95 años de edad,
• Con un índice de masa corporal (IMC) de ≥ 18,5
kg/m 2 y ≤ 45 kg/m 2,
• Hospitalizados en cualquier tipo de UCI durante al
menos cinco días consecutivos.
CITERIOS DE EXCLUSION
• Quemaduras; condiciones neuromusculares, psiquiátricas
o neurológicas crónicas y preexistentes que impiden la
evaluación del estado funcional; soporte nutricional
domiciliario o ventilación mecánica crónica antes o en el
momento del ingreso en la UCI; Cuidados paliativos; o
inscripción simultánea en cualquier estudio de
intervención relacionado con la nutrición.
El resultado se registró hasta el día 90 ya sea por visita si estaba hospitalizado o por teléfono si ya estaba dado de alta
7. RESULTADO PRIMARIO
La mediana de los balances de calorías y proteínas, calculado como el porcentaje de desviación de
los objetivos de ESPEN hasta el alta de la UCI, la muerte o el día máximo 15 de estadía en la UCI.
8. Las guías ESPEN recomiendan un aumento
progresivo de la ingesta calórica hasta un gasto
energético estimado de 25 kcal/kg al día.
• Definimos el aumento progresivo como 10 kcal/kg de peso corporal (PV) el día 1 (≈ 40 % del gasto energético),
• 15 kcal/kg los días 2 y 3 (≈ 60 % del gasto energético),
• 20 kcal/kg el día 4 a 6 (≈ 80% del gasto energético),
• Los objetivos diarios de proteínas se establecieron en 0,6 g/kg el día 1, 0,9 g/kg los días 2 y 3 y 1,3 g/kg los días 4
a 15.
Los cálculos se basaron en el peso corporal real (ingreso) para
pacientes con un IMC < 30 kg/m 2 y en BW ajustado, determinado por
la fórmula: (BW actual—BW ideal) × 0.33 + BW ideal cuando el IMC
fue ≥ 30 kg/m 2 , estimando BW ideal según Peterson.
9. terapia de nutrición médica Descripción
Temprano Alimentación en los días #1 a #4
Bajo, < 10 kcal/kg por día, o < 0,8 g de proteína/kg por día
moderado, o 10–20 kcal/kg por día, o 0,8–1,2 g de proteína/kg por día
Ingesta alta de calorías/proteínas > 20 kcal/kg por día, o > 1,2 g de proteína/kg por día
Tarde Alimentación en los días #5 a #15
Bajo < 10 kcal/kg por día, o < 0,8 g de proteína/kg por día,
moderado, o 10–20 kcal/kg por día, o 0,8–1,2 g de proteína/kg por día
Ingesta alta de calorías/proteínas > 20 kcal/kg por día, o > 1,2 g de proteína/kg por día
Exclusivamente Alimentación en los días #1 a #15
Bajo < 10 kcal/kg por día, o < 0,8 g de proteína/kg por día
moderado, o 10–20 kcal/kg por día, o 0,8–1,2 g de proteína/kg por día
Ingesta alta de calorías/proteínas > 20 kcal/kg por día, o > 1,2 g de proteína/kg por día
Descripción de hipotéticas terapias de nutrición médica:
El número de días con un nivel definido de terapia de nutrición médica comienza con el día de ingreso en la UCI (día n.º 1)
10. OTROS RESULTADOS
Tiempo hasta el destete de la VMI (independientemente de la muerte posterior)
Tiempo hasta la muerte durante la intubación
Tiempo de supervivencia de 90 días.
11. Características demográficas, nutricionales, clínicas y de
seguimiento de la población de estudio
Característica ( n = 1172 a ) Nº (%) o mediana [Q1;Q3]
Años de edad 66,0 [56,0;74,0]
Sexo
Masculino 745 (63,6)
Femenino 427 (36,4)
IMC, kg/m 2 , n = 1168 26,8 [24,0;31,1]
Puntuación APACHE II al ingreso en UCI, n = 1132 18,5 [13,0;26,0]
Puntuación SOFA al ingreso en la UCI, n = 1042 7,0 [4,0; 10,0]
Número de comorbilidades al ingreso en UCI 3.0 [1.0;5.0]
Tipo de ingreso en UCI
Emergencia no quirúrgica 573 (48,9)
urgencia quirurgica 360 (30,7)
Electivo quirúrgico 220 (18,8)
Otros 19 (1,6)
Motivo(s) principal(es) de ingreso en UCIb
Respiratorio 546 (46,6)
Infección 362 (30,9)
Cardíaco 343 (29,3)
Hepático/GI/digestivo 279 (23,8)
Neurológico 134 (11,4)
Renal 126 (10,8)
Trauma 116 (9,9)
APACHE evaluación de
salud crónica y fisiología
aguda, IMC , índice de
masa corporal, unidad de
cuidados intensivos de la
UCI , escala de movilidad
de la UCI de la IMS , rango
intercuartílico del IQR ,
duración de la estadía del
LOS , evaluación
secuencial de insuficiencia
orgánica SOFA/ a A menos
que se indique lo contrario /
b Variable multirespuesta
/c En al menos un día
durante los primeros 15
días de observación
/d Incluye ventilación
invasiva, no invasiva y
oxigenoterapia nasal de alto
flujo
12. Características demográficas, nutricionales, clínicas y de
seguimiento de la población de estudio
Característica ( n = 1172 a ) Nº (%) o mediana [Q1;Q3]
Otros 74 (6,3)
Sedación c 885 (75,5)
Suma de días en sedación, n = 885 5.0 [2.0;10.0]
Vasopresores c 886 (75,6)
Suma de días con vasopresores, n = 886 4.0 [2.0;8.0]
soporte ventilatorio c,d 988 (84,3)
Suma de días en soporte ventilatorio, n = 988 7,0 [4,0; 13,0]
Ventilación mecánica invasiva entre el día 1 y 3 de ingreso en UCI 813 (69,4)
Fisioterapia c 1006 (85,8)
Suma de días en fisioterapia, n = 1006 7,0 [4,0; 11,0]
Infecciones asociadas a la atención de la salud después del día 3 de ingreso en la UCI 230 (19,6)
Días en UCI hasta la primera infección, n = 230 6,0 [4,0;9,0]
Estado de movilidad (puntuación IMS) 10,0 [8,0;10,0]
antes del ingreso en UCI, n = 1168 10,0 [8,0;10,0]
En el día 15, n = 1057 5,0 [1,0;10,0]
En el día 30, n = 949 9,0 [3,0;10,0]
En el día 90, n = 844 10.0 [9.0;10.0]
LOS DE UCI, días, n = 1158 10,0 [7,0;16,0]
LOS del hospital, días, n = 1077 23,0 [15,0;36,0]
Mortalidad en UCI, n = 1082 168 (15,5)
Mortalidad hospitalaria, n = 1082 244 (22,6)
Mortalidad a 90 días, n = 1172 276 (23,5)
APACHE evaluación de
salud crónica y fisiología
aguda, IMC , índice de
masa corporal, unidad de
cuidados intensivos de la
UCI , escala de movilidad
de la UCI de la IMS , rango
intercuartílico del IQR ,
duración de la estadía del
LOS , evaluación
secuencial de insuficiencia
orgánica SOFA/ a A menos
que se indique lo contrario /
b Variable multirespuesta
/c En al menos un día
durante los primeros 15
días de observación
/d Incluye ventilación
invasiva, no invasiva y
oxigenoterapia nasal de alto
flujo
13. Ingesta diaria de calorías y proteínas, y distribución de los
recursos nutricionales.
La ingesta se presenta como mediana, rango intercuartílico,
valores mínimos y máximos con valores atípicos versus
objetivos predefinidos (barras horizontales azules) según la
Guía ESPEN de 2019 sobre nutrición clínica en cuidados
intensivos, y con la proporción de recursos nutricionales
utilizados en un día respectivo .
Los objetivos de ingesta diaria de calorías definidos por
ESPEN fueron 10 kcal/kg en D1, 15 kcal/kg en D2-D3, 20
kcal/kg en D4-D6, 25 kcal/kg en D7-D15.
Los objetivos de ingesta diaria de proteínas definidos por
ESPEN fueron 0,6 g/kg en D1, 0,9 g/kg en D2–D3, 1,3 g/kg
en D4–D15.
Las calorías no nutricionales incluyeron el uso de soluciones
de glucosa, propofol, clevidipina y citrato de la terapia de
reemplazo renal. Los pacientes sin ninguna nutrición en un día
respectivo se contaron con 0 kcal o 0 g de proteína.
EN nutrición enteral, ON nutrición oral, ONS suplementos
nutricionales orales, PN nutrición parenteral
14. Nutrición y resultado
Las asociaciones de ingestas hipotéticas de calorías y proteínas
variables en el tiempo, con el tiempo hasta el destete de la IMV y con
la supervivencia se ajustaron para los principales factores de confusión
El porcentaje de calorías totales administradas por vía enteral u oral entre
el día 1 y el día 5 después del ingreso no se asoció significativamente con
el tiempo de supervivencia y el tiempo hasta el destete exitoso.
15. Asociación entre los factores de confusión y el tiempo hasta el destete de la ventilación
mecánica invasiva (modelo tipo Cox para la ingesta de calorías)
Nombre de la variable HORA LL IC 95% UL CI 95% valor p
Variables predictoras
Edad 1.00 0.99 1.00 0.245
Mujer contra hombre 1.23 0.98 1.55 0.079
Peso corporal (kg) 1.00 0.99 1.00 0.189
Ingreso en UCI quirúrgico versus no quirúrgico 1.45 1.12 1,90 0.006
Motivo principal de ingreso en UCI: Infección (sí vs. no) 1.25 0.99 1.59 0.066
Principal motivo de ingreso en UCI: Respiratorio (sí vs. no) 0.59 0,46 0.75 < 0.001
Número de comorbilidades graves 1.13 1.00 1.28 0.046
APACHEII 1.00 0.99 1.01 0.847
Puntaje SOFA promedio de los días anteriores (d1–d5) 0.89 0.85 0,92 < 0.001
Suma de días anteriores con HAI (d1–d5) 0.90 0.83 0.97 0.006
Estado funcional basal 0.97 0.91 1.03 0.316
% del total de calorías administradas por vía enteral y oral (d1–d5) 1.00 1.00 1.01 0.075
Efecto aleatorio Sitio de Estudio < 0.001
Una FC < 1 indica un tiempo más largo hasta la extubación
APACHE Evaluación de fisiología aguda y salud crónica, unidad de cuidados intensivos de la UCI , cociente de riesgos instantáneos HR , límite inferior de LL , límite superior de UL , intervalo de
confianza de IC , infección adquirida en el hospital HAI
16. Asociación entre factores de confusión y tiempo de supervivencia de 90
días (modelo tipo Cox para la ingesta de calorías)
Nombre de la variable HORA LL IC 95% UL CI 95% valor p
Variables predictoras
Edad 1.04 1.03 1.05 < 0.001
Peso corporal (kg) 0.99 0.98 1.00 0.048
Ingreso en UCI quirúrgico versus no quirúrgico 0,62 0,45 0.86 0.004
Principal motivo de ingreso en UCI: Respiratorio (sí vs. no) 1.36 1.02 1.80 0.035
APACHEII 1.00 0.99 1.02 0.832
Puntaje SOFA promedio de los días anteriores (d1–d5) 1.15 1.10 1.20 < 0.001
Suma de días anteriores con HAI (d1–d5) 1.04 1.02 1.07 0.002
Suma de días anteriores con delirio (d1-d5) 0.97 0,92 1.01 0.169
Suma de días anteriores en ventilación mecánica invasiva (d1-d5) 1.01 0.98 1.03 0.663
Apoyo médico limitado (sí vs. no) 3.91 2.28 6.72 < 0.001
% del total de calorías administradas por vía enteral y oral (d1–d5) 1.00 0.99 1.00 0.095
Efecto aleatorio Sitio de Estudio 0.002
Un HR > 1 indica un tiempo de supervivencia más corto
APACHE fisiología aguda y evaluación de salud crónica, UCI unidad de cuidados intensivos, cociente de riesgos instantáneos HR , límite inferior LL
, límite superior UL , intervalo de confianza IC , HAI infección adquirida en el hospital
17. Conclusiones
Este estudio prospectivo multinacional de cohortes en pacientes en estado crítico
que permanecen más de 5 días en la UCI
• Mostró que la ingesta calórica media estaba ligeramente por debajo del objetivo recomendado de 20-25
kcal/kg de la guía ESPEN de 2019
• Mientras que la ingesta de proteínas estaba claramente por debajo de la recomendación de 2019 de 1,3
g/kg.
Los análisis de resultados mostraron que:
la ingesta diaria moderada de macronutrientes de 10 a 20 kcal/kg y de 0,8 a 1,2 g de proteína/kg, ambos
acercándose a los objetivos actualmente recomendados, se asoció con un destete más temprano de la VMI y,
para las calorías con una supervivencia más prolongada en comparación con a una ingesta diaria por encima
o por debajo de estas ingestas moderadas.
18. Estos objetivos rara vez se logran en pacientes con enfermedades críticas graves, que con frecuencia experimentan
gastroparesia responsable de la intolerancia a la nutrición enteral.
Los datos de estudios realizados en los últimos 10 años desafían la idoneidad de estos objetivos estándar de calorías y
proteínas durante la fase aguda de la enfermedad crítica.
En ensayos aleatorizados, aumentar la ingesta calórica enteral no mejoró los resultados.
Agregar nutrición parenteral a la nutrición enteral para aumentar la ingesta se asoció con estadías más prolongadas en la
UCI y mayores tasas de infección.
Mayores ingestas de proteínas durante el período agudo fase podría estar relacionada con una mayor atrofia muscular y
debilidad adquirida en la UCI.
El suministro intencional de menos calorías de las recomendadas, incluso hasta 400 kcal por día (alimentación trófica), no
afectó negativamente los resultados de los pacientes.
Por lo tanto, la alimentación baja en calorías y la ingesta de proteínas podría tener beneficios.
Limitación importante: el hecho de no alcanzar el objetivo estándar en los grupos de control, lo que disminuyó la
capacidad de detectar una diferencia significativa entre los grupos.
Además, ningún estudio comparó la ingesta baja de proteínas versus la estándar en la fase aguda.
Por lo tanto, aún se desconocen las ingestas óptimas de calorías y proteínas en la fase aguda crítica grave.
19. Alimentación baja versus estándar en calorías y
proteínas en adultos ventilados con shock: un
ensayo aleatorizado, controlado, multicéntrico,
abierto, de grupos paralelos (NUTRIREA-3)
20. Ensayo aleatorizado multicéntrico
NUTRIREA-3
evaluar si
en pacientes en estado crítico en ventilación mecánica invasiva con fármacos vasoactivos
LA ALIMENTACIÓN HIPOCALÓRICA Y HIPOPROTEICA
reduciría la mortalidad el día 90 o la duración de la estancia en la UCI, o ambos parámetros
en comparación con la ingesta estándar de calorías. y suministros de proteínas
22. Participantes 61 UCI francesas
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Nutrición enteral o parenteral domiciliaria preexistente
• Paciente moribundo
• Orden de no reanimación u otra decisión de limitación
del tratamiento.
• Embarazo
• Parto reciente o lactancia
• Adulto bajo tutela
• Recluso de un centro correccional.
CREITERIOS INCLUSION
• Adultos (≥18 años) con ventilación mecánica invasiva
• Duración esperada de al menos 48 h después de la
inclusión e inicio en la UCI dentro de las últimas 24 h
• Terapia vasoactiva (adrenalina, dobutamina o
noradrenalina)
• Inicio de soporte nutricional dentro de las 24 h
posteriores a la intubación (o dentro de las 24 h
posteriores a la admisión en la UCI cuando la
intubación se produjo antes de la admisión a UCI) ).
10767 pacientes evaluados para elegibilidad
3044 asignados al azar
8 no confirmaron su voluntad de participar
1521 incluidos al grupo bajo 1515 asignados al grupo estándar
Del 5 de julio de 2018 al 8 de
diciembre de 2020
23. Se realizó en función del
peso corporal actual.
En obesidad (IMC > 30
kg/m²), se utilizó el peso
corporal que arroja un
IMC de 30 kg/m².
Si IMC < 18,5 kg/m², se
utilizó el peso corporal
corregido (peso ideal +
real / 2).
Los objetivos de calorías y proteínas para la fase aguda (primeros 7 días después del
ingreso en la UCI), fueron:
6 kcal/kg por día y 0,2-0,4 g/kg por
día en el grupo bajo
25 kcal/kg por día y 1·0–1·3 g/kg
por día en el grupo estándar.
versus
En el día 8, los objetivos se cambiaron, en ambos grupos:
• 30 kcal/kg por día para calorías
• 1,2–2,0 g/kg por día para proteína
• Se continuó hasta la extubación y retirada de fármacos vasoactivos, muerte o al final del día 7 desde el ingreso, lo que ocurriera primero.
• Los pacientes que fueron reintubados dentro de los 7 días posteriores a la inclusión fueron manejados hasta el final de la fase aguda
utilizando la estrategia de alimentación que se les asignó inicialmente.
24. Se administraron
preparaciones enterales
y parenterales estándar
que se usan de forma
rutinaria en las UCI.
Estas preparaciones
aseguran que los
objetivos de calorías y
proteínas se cumplan
fácilmente.
No se administraron
complementos,
excepto electrolitos y
micronutrientes cuando se
requería.
25. Resultados primarios:
Mortalidad por todas las causas el día 90
Tiempo hasta la preparación para el alta de la UCI.
Se consideró que los
pacientes estaban listos
para el alta de la UCI:
• Ya no necesitaban o corrían el riesgo de necesitar ventilación mecánica invasiva;
• Ya no necesita o corre el riesgo de necesitar apoyo vasoactivo
• Sin agitación o alteración de la conciencia que requiera una estrecha vigilancia y
manejo
• Ausencia de trastornos metabólicos o hematológicos agudos graves que requieran un
control y un tratamiento estrechos.
En el ensayo actual, el tiempo de preparación
para el alta de la UCI se debe considerar como
un resultado de eficacia y la mortalidad como
un resultado de seguridad.
26. Resultados secundarios
SOFA Peso corporal
Cantidad de calorías
y proteínas
entregadas
Vómitos;
Uso de drogas
procinéticas;
Diarrea y
estreñimiento;
Glucosa en sangre;
Tratamiento con
insulina;
Concentraciones en
sangre de lactato,
Bilirrubina,
Alanina
aminotransferasa y
aspartato
aminotransferasa;
Profilaxis
antiulcerosa;
Tratamientos
antimicrobianos;
Posicionamiento
propenso;
Diálisis durante el
período de
intervención;
Mortalidad el día 28; Mortalidad en UCI;
Mortalidad
hospitalaria;
Duración de la
estancia en la UCI;
Duración de la
estancia en el
hospital de cuidados
agudos
Días sin soporte
vital;
Infecciones
adquiridas en la
UCI;
Complicaciones no
infecciosas.
27. Tiempo de preparación para el alta de la UCI
Curvas de incidencia acumulada para pacientes que
lograron la preparación para el alta de la UCI.
Incidencia
acumulada
de
disponibilidad
para
el
alta
con
vida
de
la
UCI
Tiempo desde la aleatorización (días)
28. Manejo clínico y
resultados
durante el
período de
intervención
(días 0 a 7)
Grupo bajo
(n=1521)
Grupo estándar
(n=1515)
Hazard ratio
(95% IC)
p
29. La mayor ingesta de líquidos en el grupo estándar podría haber
contribuido a la mayor frecuencia de posicionamiento prono y
mayor duración de la ventilación mecánica invasiva.
Sin embargo, dos ensayos que investigaron la restricción de
líquidos por vía intravenosa en pacientes con lesión pulmonar
aguda o shock séptico arrojaron resultados contradictorios.
Además, dos tercios de nuestros pacientes recibieron
alimentación enteral únicamente y se desconoce el efecto de
la ingesta de líquidos enterales.
31. El ensayo TARGET no encontró beneficios al aumentar el
aporte calórico enteral.
En el ensayo EpaNIC de nutrición parenteral temprana
versus tardía para complementar la ingesta enteral
insuficiente, la mortalidad fue similar en los dos grupos,
pero los beneficios en el grupo tardío incluyeron menos
infecciones adquiridas en la UCI y duraciones más cortas
de ventilación mecánica, terapia de reemplazo renal y
estancia en la UCI.
32. La restricción de macronutrientes podría contribuir a preservar la respuesta
neuroendocrina en la enfermedad crítica aguda.
autofagia como
un mecanismo
clave
especialmente
en el músculo
para salvaguardar la
integridad celular
33. Las frecuencias más altas de complicaciones
gastrointestinales y hepáticas en nuestro grupo
estándar en comparación con el grupo bajo pueden
atribuirse a un mayor
desajuste entre las necesidades y el suministro de
oxígeno.
Aunque el síndrome de realimentación podría considerarse
dada la mayor proporción de pacientes con hipofosfatemia en el
grupo estándar
Otro hallazgo posiblemente relevante es la mayor concentración de glucosa
en sangre en el grupo estándar
aunque los efectos del control de la glucosa en sangre siguen siendo
controvertidos.
34. NUTRIREA-3 muestra los beneficios de limitar la ingesta de calorías y
proteínas frente a los objetivos estándar de calorías y proteínas durante
una enfermedad crítica aguda.
• 6 kcal/kg por día de calorías y 0,2–0,4 g/kg por día de proteína durante la fase aguda de la enfermedad
crítica.
• Desde el día 8 en adelante, las ingestas calóricas totales observadas fueron inferiores a 30 kcal/kg por día, lo que
indica que no se produjo sobrealimentación.
Para el soporte nutricional de los pacientes en la fase aguda de la enfermedad
crítica grave, la restricción calórica y proteica fue superior a la ingesta
calórica y proteica estándar, con menos complicaciones y una recuperación
más rápida.
