Dr. Gustavo Diaz Nuñez MEDICO RESIDENTE DE NEFROLOGIA

1. GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
NUTRICION EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

2. ❖ En la ERC se han descrito signos de desnutrición tanto en
fase predialitica como durante la etapa dialítica.
❖ La incidencia de desnutrición en los pacientes que
comienzan la diálisis es elevada, 20 – 30 % presenta un
déficit nutricional importante.
❖ El sobrepeso y obesidad, son las primeras alteraciones
nutricionales, apareciendo entre 30 – 40% de los
pacientes.
NUTRICION - ERC
INTRODUCCION.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

3. ❖ La etiología de la malnutrición en la nefropatía es compleja y multifactorial, e intervienen
factores nutricionales, metabólicos, hormonales, inflamatorios y socioeconómicos.
NUTRICION - ERC
INTRODUCCION.
ESTADO DE DESNUTRICION
No solamente a las deficiencias en los
marcadores bioquímicos y antropométricos Engloba COMPLICACIONES A LA QUE
ES SUSCEPTIBLE
TRATADO DE HEMODIALISIS. F. VALDERRABANO. Cap. 24. Aspectos Nutricionales en Hemodiálisis.

4. CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICION.
TRATADO DE HEMODIALISIS. F. VALDERRABANO. Cap. 24. Aspectos Nutricionales en Hemodiálisis.

5. CAUSAS DE DESNUTRICION EN FASE
PREDIALITICA.
❖ Reducción de ingesta de nutrientes por anorexia asociada a ERC.
❖ Depresión.
❖ Enfermedades crónicas asociadas como diabetes mellitus, LES.
❖ Enfermedades agudas intercurrentes.
❖ Alteración del medio hormonal: resistencia a la insulina, a la hormona de crecimiento.
❖ Acumulación de toxinas urémicas, alteración de la microflora intestinal.
❖ Perdida de actividad metabólica de los riñones.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

6. FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO
NUTRICIONAL
ANOREXIA

7. EJEMPLO REPRESENTATIVO.
PACIENTE
DIABETICO
✓ Vómitos frecuente por gastropatía diabética – urémica.
✓ Disfunción del acceso vascular.
✓ Acumulación de toxinas por subdialisis.
✓ Acidosis metabólica mas proceso inflamatorio crónico.
✓ Se añade cuadro infeccioso, activación de citocinas.
✓ Se incrementa el catabolismo
CONDICIONES PARA DETERIORO DEL
ESTADO NUTRICIONAL

8. FACTORES
DETERMINANTES DEL
ESTADO NUTRICIONAL

9. ESTADO UREMICO.
La uremia per se produce disminución de la síntesis de proteica y
aumento de la degradación muscular de proteínas.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

10. ESTADO NUTRICIONAL
PREVIO
Se debe a dos razones:
❖ El principio de restricción proteica que ha regido el manejo nutricional de la uremia
predialisis conlleva un riesgo de desnutrición.
❖ Aparición de anorexia, nauseas, vómitos, rechazo de alimentos.
Un manejo nutricional inadecuado o descubrimiento
tardío de sintomatología urémica
DETERMINANTES DE
DESNUTRICION

11. PROCESOS INTERCURRENTES.
❖ El paciente urémico esta expuesto a complicaciones infecciosas o inflamatorias que
aumentan el catabolismo proteico.
Aumenta la producción de
IL – 1, PGE2 PROTEOLISIS

12. ACIDOSIS METABOLICA.
❖ Acumulación de hidrogeniones en periodo interdialitico, con depleción de
buffers.
❖ Los suplementos orales de bicarbonato aumentan los niveles séricos de
aminoácidos.
✓ AUMENTA EL CATABOLISMO DE
AMINOACIDOS.
✓ DISMINUCION DE SINTESIS DE
ALBUMINA

13. FACTORES
HORMONALES.
❖ RESISTENCIA INSULINICA
❖ HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
✓ La insulina inhibe la proteólisis.
✓ La uremia induce resistencia.
✓ Infracaptacion de glucosa por el musculo, liberación de lactato.
✓ Estimula el catabolismo muscular de las proteínas y
neoglucogenesis.
✓ Induce insulinopenia.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

14. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA TECNICA
✓ DOSIS DE DIALISIS.
❖ Se puede concluir diciendo que una dosis de diálisis
adecuada, es prerrequisito para asegurar un buen estado
nutricional.
KT/V = 1.2 – 1.4 o PRU > 65%
✓ PERDIDAS DE NUTRIENTES
POR EL DIALIZADOR.
❖ Durante la sesión de hemodiálisis estándar se pierde entre
10 – 13 gr de aminoácidos libre, representa el 5% de la
ingesta diaria de proteínas.

15. ✓ BIOCOMPATIBILIDAD.
▪ Con material bioincompatible acelera la oxidación y liberación de
aminoácidos del musculo esquelético.
INDUCIDO POR LIBERACION DE
CITOCINAS
▪ Las endotoxinas del liquido de diálisis inducen catabolismo proteico.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

16. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA. DESGASTE CALORICO-PROTEICO.

17. FACTORES DE
MALNUTRICION
NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD RENAL • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

18. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
1. Encuesta dietética.
2. Parámetros bioquímicos.
3. Cinética de la urea.
4. Parámetros antropométricos.
5. Composición corporal.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

19. VALORACION DEL ESTADO
NUTRICIONAL
1.- Encuesta dietética.
❖ Ver tipo de alimentación y adherencia a la dieta.
❖ Existe buena correlación entre la ingesta proteína y la tasa de
catabolismo proteico. (PCR)
❖ Predominio de déficit calórico respecto a la ingesta proteica.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

20. 2.- Parámetros Bioquímicos.
ALBUMINA
▪ La hipoalbuminemia se asocia incremento de la mortalidad, valores < 3 gr/dl.
▪ Cualquier mecanismo inflamatorio agudo reduce su síntesis.
TRANSFERRINA
▪ Cae mas precozmente que la albumina, vida media 8 días.
▪ Cuando las necesidades de trasporte de Fe son menores, su concentración
es menor ( infecciones).

21. 2.- Parámetros Bioquímicos.
PREALBUMINA
▪ Niveles séricos de 0.3 g/l son sugerentes de déficit nutricional.
▪ Detecta cambios rápidos de estado nutricional, por tiempo de vida corta,
dos días
FOSFORO - POTASIO
▪ El descenso de los niveles séricos de fosforo y potasio junto con el BUN
es también indicador practico de déficit de ingesta de nutrientes.

22. 2.- Parámetros Bioquímicos.
COLESTEROL
▪ El descenso de las cifras por debajo de 155 mg/dl es sugerente de
déficit de ingesta calórica – proteica.
LEPTINA
▪ Hormona producida en el tejido adiposo.
▪ Regula la grasa corporal, la ingesta y balance energético
▪ En ERC los niveles de leptina son tres veces los valores normales
▪ La HIPERLEPTINEMIA desproporcionada para la cantidad de grasa
corporal, puede explicar la ANOREXIA en ERC.

23. 3.- Cinética de la UREA.
TASA DE CATABOLISMO PROTEICO
▪ Proporciona la medida de proteínas
catabolizadas por día: TCP
▪ Se obtiene a partir de la generación de
Urea : GEN
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

24. 4.- Parámetros Antropométricos.
A.- VALORACION NUTRICIONAL SUBJETIVA.
❖ Observaciones subjetivas: perdida de peso reciente, anorexia y vómitos
❖ Observaciones por parte del nutricionista: atrofia muscular, presencia de edemas y
grasa subcutánea.
B.- PARAMETROS MEDIDOS.
❖ Peso – talla, pliegues cutáneos ( tríceps, bicipital, abdominal), circunferencia del
brazo.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. CAUSAS DE LA DESNUTRICION EN LA ERC

25. 4.- Parámetros Antropométricos.
C.- PARAMETRO CALCULADOS.
Índice de Masa Corporal

26. 5.- Determinación Composición Corporal Total.
✓ BIOIMPEDANCIA
Determinación de la masa magra.
❖ El análisis de la bioimpedancia permite cuantificar los
distintos compartimentos del cuerpo humano y proporciona
información útil para valorar el estado de hidratación y
nutricional de los pacientes en diálisis.
Alteraciones Nutricionales en el enfermo renal .Sociedad Española de Nefrología

27. DIAGNOSTICO
MALNUTRICION
NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD RENAL • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD

28. NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD RENAL • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD
METODOS SUBJETIVOS DE VALORACION
NUTRICIONAL EN ERC
ANAMNESIS
NUTRICIONAL

29. NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD RENAL • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD
METODOS SUBJETIVOS DE VALORACION
NUTRICIONAL EN ERC
EXAMEN
FISICO
NUTRICIONAL

30. NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD RENAL • MANUAL PRÁCTICO DE NUTRICIÓN Y SALUD
METODOS OBJETIVOS DE VALORACION
NUTRICIONAL EN ERC
ANTROPOMETRIA
LABORATORIO

31. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
LA PROGRESION DE ERC

32. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA
PROGRESION DE ERC
OBJETIVOS:
1. Reducción de la toxicidad urémica.
2. Retrasar la progresión de la ERC.
3. Prevenir la desnutrición.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. NUTRICION EN LA PROGRESION DE LA ERC

33. PROGRESION DE LA
ERC.
❖ Los estudios experimentales y en
seres humanos demostraron que la
ERC avanza debido a factores
independientes a la afectación
inicial.
HIPERTENSION
INTRAGLOMERULAR

34. HIPERTENSION
INTRAGLOMERULAR
La hiperfiltracion es lesiva para
las nefronas
❖ Según estudios de micropuncion, demostraron que el aumento de la presión y flujo glomerular son
factores de lesión glomerular progresiva después de una reducción de numero de nefronas.
❖ El incremento de presión intraglomerular, se evita con el uso de IECAS. RENOPROTECCION
❖ La restricción de la ingesta de proteínas reduce
el filtrado glomerular.

35. HIPERTENSION
INTRAGLOMERULAR
❖ En la glomeroesclerosis focal la dieta hipoproteica reduce la fibrosis glomerular y el
factor de crecimiento derivado de plaqueta.
❖ La hiperfiltracion puede ser inducida por proteínas de origen animal.
❖ Las proteínas vegetales y la clara de huevo provocan efecto escaso o nulo.( menor
cantidad de aminoácidos que causan vasodilatación aferente GLICINA – ALANINA )

36. PROTEINURIA
❖ La proteinuria por si misma puede contribuir a la progresión de la ERC.
❖ Toxicidad mesangial, sobrecarga tubular, inducción de moléculas
proinflamatorias.
❖ La reabsorción tubular de proteína puede causar lesión tubular.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. NUTRICION EN LA PROGRESION DE LA ERC

37. TOXICIDAD TUBULAR
POR PROTEINURIA

38. HIPERLIPIDEMIA
❖ Acelera el desarrollo de ateroesclerosis sistémica
❖ Promueve la progresión de la lesión renal.
❖ La sobrecarga de COLESTEROL incrementa la lesión glomerular y la reducción de los niveles
lipídicos con fármacos( ATORVASTATINA) retrasa la progresión.
❖ La hiperlipidemia activa las células mesangiales, producción aumentada de factores
quimiotacticos.

39. REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES EN PREDIALISIS

40. DISBIOSIS INTESTINAL Y PRODUCCION DE
TOXINAS UREMICAS
❖ La microbiota intestinal está compuesta por cerca de 1.000 especies de bacterias distintas,
dominadas por cuatro filos: Actinobacteria, Proteobacteria, Bacteroidetes y Firmicutes.
La disbiosis intestinal, definida como la alteración en la composición de la microbiota
intestinal, está presente en diversas enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellas la
diabetes mellitus tipo 2, la obesidad y la ERC
Kidney-gut axis disruption in chronic kidney disease: causes, consequences and treatment strategies.
Spanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

41. DISBIOSIS - ERC
❖ Aumento de la concentración
toxinas urémicas asociadas
con la progresión de la ERC
conduce a la disbiosis
microbiana y el crecimiento
excesivo de los pathobiontes
❖ El crecimiento excesivo
conduce a la pérdida de
integridad de la barrera y la
brecha en la barrera del
epitelio. Translocación de
bacterias
J Am Soc Nephrol 25: 657–670, 2014. doi: 10.1681/ASN.2013080905

42. Indoxyl Sulfate: A Novel Cardiovascular Risk Factor in Chronic Kidney Disease. Szu-Chun Hung, MD; Ko-Lin Kuo,
MD, PhD; Chih-Cheng

43. TOXINAS URÉMICAS Y RIESGO CARDIOVASCULAR
❖ La pérdida de la función renal y el proceso inflamatorio, condiciona un estado patológico con
implicaciones graves en el sistema cardiovascular, siendo la primera causa de muerte en los
pacientes con ERC.
✓ Según un metaanálisis de 11 estudios prospectivos publicado por Lin y cols, quienes
reportan una mayor mortalidad en pacientes con concentraciones séricas elevadas de IS
(OR=1,16; IC95%: 1,03-1,30; p=0,013) y mayor riesgo de eventos cardiovasculares en
pacientes con pCS elevado (OR=1,28; IC95%: 1,10-1,50; p=0,002).

45. ESTRATEGIAS
TERAPEUTICAS
 Diversas estrategias terapéuticas con capacidad
para modular la composición de la microbiota
intestinal y el sobrecrecimiento de
microorganismos (probióticos, prebióticos,
simbióticos y modificaciones dietéticas), y
disminuir la absorción de toxinas urémicas en
el intestino (agentes adsorbentes).
The Gut Microbiome, Kidney Disease, and Targeted
Interventions

46. ❖ Los probióticos son definidos como microorganismos vivos que cuando se administran en
cantidades adecuadas confieren un beneficio a la salud del hospedador.
1) El mantenimiento de la integridad intestinal, al funcionar como una barrera física para
los microorganismos patógenos.
2) La prevención de infecciones al producir algunos péptidos antimicrobianos, eliminando
con ello algunos patógenos y estimulando al sistema inmunológico innato.
3) Incrementar la producción de IgA.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
The Gut Microbiome, Kidney Disease, and Targeted Interventions

47. ❖ Los prebióticos son definidos como ingredientes no digeribles de los alimentos que afectan
beneficiosamente al huésped estimulando selectivamente el crecimiento y/o la actividad de una de
las especies de bacterias que ya están establecidas en el colon.
La suplementación con prebióticos se ha utilizado como estrategia para aminorar el síndrome
urémico, al contribuir a una mayor excreción de nitrógeno en las heces, además de disminuir la
producción de toxinas urémicas en el intestino.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
The Gut Microbiome, Kidney Disease, and Targeted Interventions

50. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN
PACIENTES EN HEMODIALISIS

51. NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
CALORIAS Y PROTEINAS.
❖ La ingesta de proteínas para un adulto normal es de 0.8 – 1 gr/Kg/día.
❖ En HEMODIALISIS la ingesta optima suele ser de 1 – 1.2 gr/kg/día. ( 50% de alto valor
biológico).
❖ Se ha comprobado que el gasto energético basal de los pacientes urémicos es semejantes a
sujetos normales, siendo los requerimientos calóricos: 35 Kcal/kg/día.

52. NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
AGUA Y SODIO.
❖ En hemodiálisis se pierde por completo la función renal residual.
❖ La restricción liquida es obligada: una ganancia de peso de 750 – 1000
cc/día previene la sobrecarga volumétrica y facilita la estabilidad clínica
durante la diálisis.
❖ La recomendación habitual de sodio es de 40 – 70 meq/día.
1 gr de sal = 0.4 gr de sodio = 17 meq de Na

53. POTASIO.
NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
❖ Prevenir la hiperpotasemia, proporcionando un adecuado soporte calórico.
❖ No sobrepasar una ingesta diaria de 2 gr/día ( 50 – 60 meq/día).
❖ Restricción de ingesta de potasio, los tubérculos, verduras, hortalizas, legumbres y frutas (
plátano, naranja, ciruela, fresas, aguacate).
❖ Evitar AYUNOS PROLONGADOS INSULINOPENIA
SALIDA DE
POTASIO DE LA
CELULA
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. NUTRICION EN LA HEMODIALISIS
1 gr de clK = 0.5 gr de K = 13 meq de Na

54. NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
CALCIO - MAGNESIO.
❖ Debería incrementarse la ingesta de calcio en 1.2 – 1.5 gr/día, conlleva un aumento de la
ingesta de fosforo.
❖ El balance positivo de calcio durante la diálisis y el empleo de ligantes cálcicos suele cubrir
las necesidades del elemento.
❖ los requerimientos de magnesio son de 200 mg/día.
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. NUTRICION EN LA HEMODIALISIS

55. NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
FOSFORO.
❖ La ingesta de fosforo es proporcional al de proteínas
❖ Para una ingesta proteica de 50 – 70 gr, la dieta de FOSFORO será de 800 – 1100 mg.
❖ La restricción de fosforo obliga restringir proteínas, por lo que el empleo de quelantes
de fosforo estará indicado: CARBONATO DE CALCIO.
1 gr de PROTEINA = 15 mg de FOSFORO

56. NUTRICION EN PACIENTES EN HEMODIALISIS
VITAMINAS.
❖ En diálisis se pierden fundamentalmente vitaminas hidrosolubles ( B – C).
❖ Recomendaciones generales:
✓ PIRIDOXINA (5 – 10 mg/día).
✓ ACIDO FOLICO ( 1mg/día).
✓ VITAMINA B12 (3 ug).
✓ VITAMINA C( < 100 mg/día).
HIPERHOMOCISTEINEMIA
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES

57. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

58. REQUERIMIENTOS
NUTRICIONALES
Riella, Miguel C. Nutrición y Riñón. 1ra Edición., 2004. NUTRICION EN LA HEMODIALISIS

59. NUTRICION EN TERAPIAS DIALITICAS

60. NUTRICION EN TERAPIAS DIALITICAS

61. GRACIAS…