Actualización en el Diagnóstico y Manejo Antimicrobiano en el Pie Diabético: Punto de vista Infectológico

“Actualización en el diagnóstico y manejo
antimicrobiano en Pie Diabético:
Punto de vista infectológico”
Dr. David Castelo
MSL Anti-Infectivos
Médico Internista e Infectólogo
BdM

Ultima versión: 2012
http://www.idsociety.org/Organ_System/

Ultima versión: 2012
http://eguideline.guidelinecentral.com/i/71826

Recomendaciones Básicas
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic
Foot Infections. Benjamin Lipsky, et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173
Piense en infección en cualquier herida de pie en un diabético
• Signos clásicos:
• Rubor, Calor, Tumor, Dolor y secreción purulenta
• Signos secundarios:
• Secreción no purulenta,
• Tejido friable, Bordes no definidos
• Olor fétido
Escoja y utilice una clasificación validada
• IDSA  PEDIS (Mejor para caracterizar infección)
• Wagner y Texas solo indican prescencia o ausencia de infx

PEDIS:
PEDIS 1 / No infectado
PEDIS 2 / Leve
PEDIS 3 / Moderada

PEDIS:
PEDIS 1 / No infectado
PEDIS 2 / Leve
PEDIS 3 / Moderada
Infección: 2 de los siguientes
• Edema o Induración local
• Eritema >0.5cm desde borde
• Dolor local
• Calor local
• Descarga purulenta (espesa, opaca)
Sin Sintomas o Signos de Infección
Infección Local:
• Solo piel y Tejido Subcutáneo
• No planos profudos ni signos sistémicos
• Eritema >0.5 a <2cm alrededor
Excluir otras causas inflamatorias
• Trauma, Gota, Trombosis, Estasis, etc.
Infección Local Extendida:
• Incluye planos profudos o Eritema >2cm
• SIN signos inflamatorios sistémicos
Definición de Infección
Infección local
Infección local extendida

PEDIS:
PEDIS 4 / Severa

PEDIS:
PEDIS 4 / Severa
Infección Local (cualquier extensión) + SIRS
=
Lo anterior + 2 de los siguientes:
• Temp >38° o <36° C
• FC >90
• FR >20 o PaCO2 <32mmHg
• Leucocitosis > 12000 o Leucopenia <4000 o
Bandemia (>10%)
Infección Severa

Grado / Profundidad
Estadio/Comorbilidades(InfecciónvsIsquemiavsAmbas
B: Infección
C: Isquemia
D: Ambas
A: “Normal”

Evaluación inicial:
Evaluar a 3 niveles
Diagnosticar y Clasificar
Factores de alto riesgo
Valorar isquemia arterial, insuficiencia venosa, pérdida de
sensación protectora y problemas biomecánicos
• Paciente completo
• Extremidad completa
• Herida Infectada
• “PTB” positivo (Tocar hueso)
• Ulceración >30d
• Historial de Recurrencia /
Amputación
• Herida por traumatismo
• Enf Vascular Periferica
• Perdida sensitiva protectora
• Falla Renal
• Historial de “Caminar
descalzo”
• Hecho

Equipo/Clínica:
Manejo Integral
Manejo en Equipo
Apoyarse en experiencia
“Especializar” el manejo
en primer contacto
Telemedicina?
Revascularización
• Equipo Multidisciplinario en hospital y en comunidad
• Si no hay equipo, tratante debe coordinar a los
especialistas disponibles
• Equipo debe tener al menos:
1. Médico principal (MG,MF, Internista)
2. Infectólogo o Microbiologo (Lab)
3. Serv Quirúrgico con experiencia (CG/Angio/etc)
• Valorar experiencia sobre todo en procedimientos
invasivos (Desbridaciones, Lavados, etc). Apoyarse.
• Valorar con Qx Vascular cuando haya evidencia de
compromiso vascular o isquémico donde la
Revascularización es una opción viable
• Apoyarse en médicos con mayor experiencia en
medidas y tecnicas de manejo de peso y manejo de
heridas expuestas.
• Telemedicina donde sea posible

Ingreso/Egreso:
A quién ingreso?
A quién egreso?
• Todos los severos
• Moderados con complicaciones adiccionales
• Pobre cooperación al manejo ambulatorio
• Fracaso terapéutico
• Clinicamente estable
• Operar lo urgentemente necesario
• Aceptable control glicemico
• Buen soporte externo (Familiar o subrrogado)
• Plan bien definido:
• Adherencia a un esquema antibiótico
• Deambulación sin peso sobre extremidad
• Instrucciones claras sobre el cuidado de la
herida
• Citas de seguimiento

Microbiología: Cuando cultivar?
• NO mandar cultivos
Clinicamente Infectado
• Mandar cultivos
• Obtener apropiadamente
Herida Clinicamente No Infectada

Microbiología: Qué cultivar?
• Cultivar de una lesión clínicamente no infectada (a menos
que sea por epidemiología)
• Obtener especímenes SIN limpiar o desbridar el área.
• Obtener especímenes de hisopados o supuración de
herida
• Cultivar de un espécimen apropiado de una lesión
clinicamente infectada
• Limpie y desbride la herida antes de tomar cultivo
• Obtenga muestra por biopsia, curettage o raspado del
tejido en la base
• Aspire cualquier colección con una aguja y jeringa estériles
• Mande de inmediato a laboratorio en medio de transporte
apropiado

Microbiología: Qué cultivar?

Estudios de Imagen:
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot
Infections. Benjamin Lipsky, et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):132–173
Radiografía Resonancia Magnética
• Deformidad
• Destrucción
• Gas
• Material extraño
• Cuando se requiera
mejor definición
• Absceso de tejido blando
• Osteomielitis
Medicina Nuclear
• Scan óseo
• Leucocitos Marcados

Eligiendo un antibiótico:
NO si no hay Infección
• Leve a Mod / No ha recibido ABX:
• Gram Positivos es suficiente
• Revisar epidemiología local
• Severa:
• Amplio Espectro mientras obtenemos resultados
• Sospecha de Pseudomonas aeruginosa
• Alta prevalencia
• Climas templados
• Exposición de pie a agua
• Sospecha de Staphylococcus aureus Resistente a
Meticilina
• Historial de MRSA
• Prevalencia alta en hospital o comunidad
• “Clinicamente severa”
Manejo empírico según
severidad y agente
etiológico posible
Antibiótico por si solo NO es resolutivo,
requiere cuidados de herida

Riesgo MRSA
Riesgo Pseudomonas
Antibiótico Previo
(último mes)
• Incluya un antibiótico con actividad para MRSA
• Incluya un antibiótico con actividad para BGN
• Incluya un antibiótico con actividad anti-Pseudomonas
Status Clínico
Espectro Gram (+)
Espectro Gram (+) y
Gram (-)
Espectro Gram (+)
incluyendo MRSA
Espectro Gram (+) y
Gram (-) incluyendo
Pseudomonas

TTO Definitivo
• Severo
• IV
• Moderado
• IV inicial
• IV -> VO
• VO
• Leve:
• Tópico / VO
IV vs VO
• Cultivo bien tomado + Antibiograma
• Respuesta al manejo empirico
Duración del tto:
• Fijar una duración en base a la guía, NO en base a la resolución completa
• Leve: 1-2 semanas / Mod-Sev: 2-3 semanas

Osteomielitis en PD:
Considerar en:
• Ulceras grandes y/o profundas ó Crónicas
• Involucran áreas de prominencia ósea
Prone-to-Bone:
• Auxiliar clínico a realizar
en heridas abiertas
• < sensible / > específico

Dx de la Osteomielitis:
• Pobre Sens/Esp
• Seriadas p/monitorizar
Radiografía
• Test diagnóstico
• No obligatorio para DX o
tratamiento
• Si no se puede: Nuclear
RMI
• Dx definitivo
• Mandar durante Qx/Desbridación
• Si no se va a intervenir:
• Falla al tto
• Dx incierto
Cultivo de Biopsia

Manejo de la DFO (Osteomielitis):
• Valorar ventajas y desventajasQx vs Médico
• Si no se dejó tejido infectado, dar 2-5 días.
• Si quedó tejido:
• >4 semanas
Antibiótico resección

Manejo Quirúrgico:
• En casos moderados a severos
Solicitar IC a Qx
• Herida con necrosis o callo
Desbridar
• Presencia de Gas
• Absceso profundo
• Fasciitis Necrotizante
Qx Urgente
• Abundante tejido no viable
• Involucro de hueso y/o artic.
Qx programada

Manejo de herida:
• Remover residuos y callosidades
 Qx/Mecánico/Alternativas
Desbridación
• Depende del tipo de herida (profundidad,
humedad, exudación)
• Ideal: Humedad media, evitar sudoración
Seleccionar cobertura
• Plantares sobre todo
Redistribuir peso / herida

Manejo de herida (2):
• No necesarios en la mayoria
de casos no infectados
Antibióticos tópicos
• Ninguna ha probado mejorar la
resolución pero se pueden usar
sobre todo en casos de lenta
resolución
Terapias adyuvantes

Sugerencia de antibiótico según severidad
• Sospecha de MSSA
Casos Leves

• Sospecha de MRSA
Casos Leves

• Sospecha de MSSA
Casos Moderados a Severos

• Según agentes aislados
Casos Moderados
a Severos

Microbiología y ABX:
• Cefalosporinas 1ra
• Amoxicilina / Ac. Clavulánico
• Dicloxacilina
• Cefalosporinas 3ra
• Amoxicilina + Ac.Clavulanico
• Moxifloxacino/Levofloxacino
• Cefalosporinas 3ra/4ta
combinadas Metro/Clinda
• Carbapenems
• Moxifloxacino

Dr. David Castelo (davidcastelo@hotmail.com)
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