Alejandro Granada Valderrama Medicina crítica y cuidado intensivo

1. Alejandro Granada Valderrama
Medicina crítica y cuidado intensivo
Junio del 2015

2. CONTENIDO
• Objetivos
• Respuesta metabolica
• Guía del soporte metabólico en el paciente con sepsis
• Conclusiones

3. Objetivos del soporte nutricional en UCI
1. Corrección del déficit de nutrientes originada por la sepsis
2. Satisfacer las necesidades calóricas para mantener una
adecuada masa corporal
3. Aportar nutrientes adaptados a los requerimientos, según el
estrés, edad y peso.
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus
SEMICYUC-SENPE: Septic patient C. Ortiz Leyba, Nutr Hosp 2011; 26 (Supl. 2):67-71.

4. Objetivos del soporte nutricional en UCI
4. Frenar el catabolismo proteico, regular la lipólisis y la
hiperglucemia.
5. Manejo multidisciplinario
6. Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias
como falla multiorgánica y la reinfección.
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5. Para tener en cuenta
La característica especial de la respuesta metabólica al estrés,
en la sepsis, condicionan todos los aspectos del soporte
nutricional.
La nutrición artificial en el paciente crítico se considera como una
herramienta terapéutica más en el cuidado de los pacientes
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6. Multifactorial
Respuesta
neuroendocrina
ADAPTACION
Respuesta
inflamatoria
Respuesta
metabólica
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

7. Respuesta metabólica
Movilización grasas
+
Hiperglucemia
+
Degradación proteica
Estado hipermetabólico e hipercatabólico
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

8. Metabolismo de los Hidratos de Carbono
•Gluconeogénesis y resistencia periférica a la
acción de la insulina.
•Hiperglicemia
Mala utilización de la glucosa e intolerancia a su aporte
exógeno.
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

9. • Incremento del catabolismo proteico
• Elevada excreción de nitrógeno ureico
urinario, que puede exceder los 20-30 g/día
• Disminución significativa de la masa muscular.
Metabolismo de las proteínas
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

10. • Aumento de la lipólisis y movilización de grasas
• Los ácidos grasos libres pueden seguir distintas
vías metabólicas :
Metabolismo de las grasas
a) oxidación en el músculo esquelético
b) Oxidación en el hígado gluconeogénesis
c) Esterificación hepática a triglicéridos
d) Aparición de un hígado graso.
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

11. Hormonas
1. Cortisol: Proteólisis, lipolisis, gluconeogénesis
2. Catecolaminas : Lipolisis, gluconeogénesis, glucógenolisis
3. Glucagón: gluconeogénesis, glucógenolisis
4. Renina: glucógenolisis
5. ADH: glucógenolisis
Respuesta neuroendocrina
Nutr Hosp Suplementos. 2013;6(1):1-9

12. 1. Corrección del foco séptico
2. Antibioticoterapia
3. Soporte hemodinámico y ventilatorio
4. Soporte metabólico y nutricional.
Tratamiento

13. GUIAS

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15. ¿Es seguro administrar nutrición
enteral al paciente en shock séptico?
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16. 1. Siempre que el tracto GI esté intacto y el paciente requiera
nutrición artificial, LA VÍA ENTERAL ES DE ELECCIÓN SOBRE LA
PARENTERAL.
2. El inicio de la nutrición enteral debe ser precoz, dentro de las
primeras 24-48 h de evolución.
3. La perfusión esplácnica puede verse comprometida en
hipotension con inadecuada presión de perfusión
¿Es seguro administrar nutrición enteral en shock séptico?
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17. 4. No hay evidencia que contraindique la administración de
nutrición enteral en fases tempranas del shock.
5. Iniciar al alcanzar una fase de shock estable con adecuada
presión de perfusión.
6. Control estrecho de los signos de intolerancia intestinal,
detectar signos de isquemia intestinal subclínica.
¿Es seguro administrar nutrición enteral en shock séptico?
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18. La nutrición enteral se asocia con un mejor
resultado en los pacientes con sepsis grave
Prospectivo multicéntrico
353 Pacientes
• 68,5% NE + NP
• 24,4% NE
• 7,1% de NP.
La incidencia de infecciones secundarias, terapia de reemplazo renal, días sin ventilador ,
hipoglicemia , duración de la estancia en la UCI y la mortalidad a los 90 días
918 kcal / día
1.210 kcal / día
1.343 kcal / día

20. ¿Es perjudicial el empleo de nutrición
parenteral en la sepsis?
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21. ¿Es perjudicial el empleo de nutrición
parenteral en la sepsis?
Nutrición parenteral se asoció con un incremento del
riesgo de muerte
No se realizó un ajuste con otros factores del tratamiento, si
la antibioterapia o la resucitación era la adecuada
LIMITACIONES

22. ¿Es perjudicial el empleo de nutrición
parenteral en la sepsis?
• Estudio observacional de prevalencia realizado en 454 UCIs de Alemania
• 415 pacientes con sepsis grave o shock séptico
• Soporte nutricional de forma preferencial con parenteral (única o mixta)
Identificar la la nutrición y su asociación con la morbilidad y la mortalidad
en los pacientes con sepsis grave o shock séptico en Alemania

23. La mortalidad hospitalaria
1. Parenteral (62,3%)
2. Nutrición mixto (57,1%)
3. Enteral exclusiva (38,9%)

24. N Engl J Med 2011;365:506-17.
N Engl J Med 2011;365:506-17.
• Estudio aleatorizado, multicéntrico
• Comparó la iniciación temprana de la nutrición
parenteral (europeas) con inicio tardío (americano
y canadienses)
• Complementando la nutrición enteral insuficiente.

27. 1. Grupo inicio tardío tenían un aumento relativo del 6,3% en la
probabilidad primero de alta(razón de riesgo, 1,06; 95% IC,
1,00-1,13; P = 0,04)
2. Las tasas de mortalidad en la UCI y las tasas de supervivencia
a los 90 días fueron similares en los dos grupos.
3. El grupo de iniciación de nutricion tardía, en comparación con
el grupo de inicio temprano tuvieron menos infecciones en UCI
(22,8% vs. 26,2%, p = 0,008)

28. 1. El grupo inicio tardío tiene una reducción de 9,7%, 2 días de
ventilación mecánica (P = 0,006)
2. Terapia de reemplazo renal, disminucion 3 días en la
duración de TRR(P = 0,008)
3. Reducción en los costos de salud ($ 1,600) (p = 0,04).

29. ¿Están indicadas las dietas con mezclas
de farmaconutrientes en la sepsis?
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30. ¿Están indicadas las dietas con mezclas de
farmaconutrientes en la sepsis?
• Farmaconutrientes “inmunomoduladores” en sepsis
1. Arginina
2. Nucleótidos
3. Antioxidantes
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Se asocia con MENOR MORTALIDAD en comparación con
el uso de una dieta sin farmaconutrientes

31. ¿Están indicadas las dietas con mezclas de
farmaconutrientes en la sepsis?
Conclusión : Pacientes con sepsis, shock séptico o SDRA, el empleo de
micronutrientes se asoció con un descenso significativo de mortalidad,
infecciones secundarias y estancia en UCI, pero siempre que dicha
fórmula contuviera aceite de pescado.

32. ¿Están indicadas las dietas con mezclas de
farmaconutrientes en la sepsis?
Prospectivo, aleatorio, en 11 unidades de cuidados intensivos
Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584
Objetivo: Evaluar el efecto de una dieta enteral con ácido eicosapentaenoico
(EPA), gamma-linolénico (GLA), y anti-oxidantes sobre la incidencia en
pacientes sépticos con lesión pulmonar aguda o SDRA en comparación con una
dieta enteral estándar.

33. • No se observaron diferencias en la PaO2 / FiO2 o los días en
ventilación mecánica entre los grupos.
• la incidencia de infecciones fue similar en los grupos.
• El grupo control se quedó más tiempo en la UCI que el grupo
de la dieta EPA-GLA (16 vs. 18; p = 0,02).
Los pacientes tratados con la dieta EPA-GLA permanecieron en la
UCI durante menos tiempo, pero no encontraron ninguna
diferencia en las complicaciones infecciosas
Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584

34. ¿Están indicadas las dietas con mezclas de
farmaconutrientes en la sepsis?
1. Los resultados no contraindican el empleo de
farmaconutrientes en sepsis grave.
2. La administración tiene efectos benéficos

35. ¿Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?
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36. ¿Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?
1. Aumento de los reactantes de fase aguda
2. Génesis de óxido nítrico (NO) con capacidad antibacteriana
3. Neurotransmisor intestinal
4. Regulador de la microcirculación
5. Producción de ornitina : favorece crecimiento y diferenciación celular
6. Actividad en la estimulación de insulina
En sepsis hay déficit de arginina
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37. ¿Es perjudicial el empleo de arginina en la sepsis?
• Arginina es un aminoácido que está disminuido en la sepsis
• La produccion de citrulina en severamente baja en sepsis

39. 1. La arginina es un iniciador importante de la respuesta inmunológica.
2. Coadyuva a la regulación de macrófagos y la activación de linfocitos T
3. Deficiencias de arginina y citrulina puede ser la base el resultado perjudicial
de condiciones inflamatorias, tales como la sepsis y endotoxemia.

41. ¿Es de elección la administración
de glutamina en la sepsis?
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42. 1. La glutamina induce mecanismos de protección celular
2. Protege frente al daño celular y mecanismos de
isquemia/reperfusión
3. Papel potencial para evitar la progresión de la falla
multiorgánica
¿Es de elección la administración de glutamina
en la sepsis?
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43. Glutamina enteral, en el momento actual NO hay datos
suficientes para recomendarla en pacientes sépticos ni
como suplemento
¿Es de elección la administración de glutamina
en la sepsis?
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44. s
Gran ensayo controlado aleatorio del suplemento de glutamina y antioxidante s
• 1.223 adultos con ventilación mecánica con fallo multiorgánico fueron
aleatorizados
• 3 grupos de tratamiento activo (glutamina , antioxidantes solo, y
glutamina + antioxidantes) con placebo sobre la mortalidad a los 28 días.
May 2015, 401-409 vol 39 number 4

45. • Las tasas de mortalidad de 28 días en los brazos de placebo, glutamina,
antioxidantes, y la combinación fueron 25%, 32%, 29% y 33%
• Mortalidad a los 28 días frente a placebo fue de 1,5 (IC 95%, 1,0-2,1, P = 0,05),
1,2 (0,8 a 1,8, P = 0,40), y 1,4 (0,9-2,0, P = 0,09), glutamina, antioxidante, y
glutamina, más brazos antioxidantes.
• En el análisis post hoc de subgrupos, tanto glutamina y antioxidantes
aparecieron más dañinos en pacientes con disfunción renal basal.
Conclusión: La glutamina en dosis altas administradas por
separado de la nutrición artificial no era beneficioso y puede
estar asociada con un aumento de la mortalidad en los
pacientes críticos con fallo multiorgánico.

46. ¿Qué emulsiones lipídicas se deben
emplear en la sepsis?
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47. ¿Qué emulsiones lipídicas se deben emplear en la sepsis?
La Nutrición Enteral tiene efectos benéficos en cuanto a
mortalidad, días de ventilación mecánica y estancia en UCI con
una dieta rica en EPA, GLA y antioxidantes
Nutrición Parenteral, resultados más concluyentes y
están en relación con la dosis de w-3 aportada
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48. ¿Qué emulsiones lipídicas se deben emplear en la sepsis?
• Estudio prospectivo : 661 pacientes de UCI con Nutrición parenteral ≥ 3 días, con
lípidos al 10% de aceite de pescado mas LCT frente a un control de LCT .
• Los efectos más favorables se obtuvieron a dosis de entre 0,1-0,2 g/ kg/ día para la
supervivencia, tasas de infección y estancias en UCI
• El uso en tiempo de antimicrobianos descendió un 26% cuando se compararon dosis de
0,15-0,2 g/ kg/ día con dosis < 0,05 g/ kg/ día

49. ¿Qué emulsiones lipídicas se deben emplear en la sepsis?
Estudio controlado, aleatorizado y doble ciego, con 166 pacientes críticos, sometidos
a NP con MCT/ LCT o con MCT/ LCT suplementado con aceite de pescado, en el
subgrupo de pacientes con sepsis NO se encontraron diferencias sobre IL-6 u otros
marcadores inflamatorios, ni sobre la mortalidad, días estancia en UCI, días
ventilación mecánica, complicaciones infecciosas o hemorrágicas

50. Investigó los efectos de aceite de pescado parenteral en ácidos
grasos de fosfolípidos de plasma, mediadores de la inflamación,
y los resultados clínicos.

51. La inclusión de aceite de pescado en la nutrición
parenteral en paciente sépticos aumenta ácido
eicosapentaenoico en plasma, modifica las
concentraciones de citoquinas inflamatorias y mejora
el intercambio gaseoso.
Estos cambios se asocian con una tendencia a la
menor duración de la estancia hospitalaria

52. ¿Juegan los antioxidantes un papel
relevante en los pacientes con sepsis?
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53. ¿Juegan los antioxidantes un papel relevante en los
pacientes con sepsis?
La concentración plasmática de micronutrientes con capacidad
antioxidante disminuye en el paciente crítico.
Importante al aporte de oligoelementos (selenio, zinc , cobre)
y vitaminas
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54. Una dieta enteral enriquecida con EPA, GLA y antioxidantes no mejoraron la
duración de la mecánica ventilación, la incidencia de nuevas infecciones
nosocomiales o la mortalidad pero INFLUYO favorablemente en la duración
de la UCI permanecer en pacientes críticos con sepsis inducida por SDRA

56. N Engl J Med 2015;372:2398-408. DOI: 10.1056/NEJMoa1502826
Se evaluó la efecto de la restricción de calorías no proteicas,
en comparación con la alimentación enteral estándar, en la
mortalidad de 90 días entre los adultos en estado crítico, con
el mantenimiento de la cantidad total recomendada de
proteínas en ambos grupos

57. • Un grupo recibió menos calorías (835 ± 297 kcal por día frente a 1.299 ± 467 kcal
por día, p <0,001
• La ingesta de proteínas fue similar en los dos grupos (57 ± 24 g por día y 59 ± 25 g
por día, respectivamente; P = 0,29).
• A 90 días la mortalidad fue similar: 121 de 445 pacientes (27,2%) en el permisiva y
127 de 440 pacientes (28,9%) en el grupo de alimentación estándar
• 894 adultos
• 14 días de ingesta de proteínas similares en los dos grupos.
• Resultado fue la mortalidad a 90 días.

59. Nutricion Enteral una cantidad moderada de
calorías no proteicas a enfermos críticos en
adultos no se asoció con una menor mortalidad
que el asociado con planeado la entrega de una
cantidad total de calorías no proteicas

60. Aporte
1. Aporte calórico:
25-30 kcal/kg peso actual/día.
2. Aporte de proteínas: 1,5-2,0 gr /kg/día.
Balance Nitrogenado (g.) = (NUU + 4) x 6.25
3. Carbohidratos: 5-7 g/kilo/dia
No debe exceder el 60% de las calorías no proteicas

61. Aporte
• Lípidos
• 1 gr/kg/día
• El aporte no debe superar el 40% de las calorías no
proteicas.
• Imprescindible el aporte de electrolitos:
K,Na, ca, Mg, P.

62. Aporte
• Zn (15- 20 mg/d si hay perdidas intestinales)
• Vitaminas:
Tiamina, niacina, A, E , C y complejo B.

64. CONCLUSIONES
1. Se recomienda retrasar el inicio del soporte nutricional especializado hasta
que el paciente haya sido correctamente reanimado (C).
2. La NTP es una vía de aporte segura en la sepsis cuando NO hay otra
posibilidad de nutrir a los pacientes (C) o complementaria a la nutrición
enteral (C).
3. El empleo de dietas enterales con mezclas de farmaconutriente puede
aportar beneficios en la evolución del paciente séptico (C).

65. CONCLUSIONES
4. La administración de dietas enriquecidas con arginina, no se asocia a un
perjuicio evidente en la evolución clínica (C).
5. Cuando está indicada la nutrición parenteral se recomienda suplementarla
con glutamina (B).
6. En nutrición parenteral se recomienda el empleo de emulsiones lipídicas
que no tengan alto contenido en w-6 (B).
7. No se puede recomendar, de manera rutinaria, la suplementación aislada
con selenio a dosis altas en pacientes sépticos (C).