Este documento presenta información sobre la fisiología, síntesis y secreción de la insulina, así como sobre el manejo de la glucemia en pacientes diabéticos hospitalizados. Se describen las metas de control glucémico, los esquemas de insulina intravenosa e subcutánea, y el tratamiento de la hipoglucemia y otras complicaciones como la cetoacidosis diabética. El objetivo es proveer una guía para el monitoreo y tratamiento adecuado de la glucemia durante la hospitalización.

1. Hamilton Javier Delgado Argote
1Hamilton Delgado ArgoteSábado, 27 de Abril de 2013

2. HORIZONTE DE LA EXPOSICION
1. Fisiología de la Insulina
2. Hiperglicemia en diabético
hospitalizado no critico
3. Insulina IV en diabético hospitalizado
4. Hipoglicemia intrahospitalaria
2Hamilton Delgado Argote

3. FISIOLOGÍA INSULINA
• El pancreas, órgano exo- y
endocrino
• Exocrina: cél. acinares 80%,
Ep. ductal 11%
• Endocrina, islotes de
Langerhans 1-2%
3Hamilton Delgado Argote

4. INSULINA
• Hormona Peptídica
• Péptidos A y B, enlaces
disulfuro.
• Miembro de la familia IGF
• Forma monomérica (forma
activa) dímero o hexámero
(Zinc)*
4Hamilton Delgado Argote

5. SINTESIS Y SECRECION INSULINA
5Hamilton Delgado Argote

6. SINTESIS Y SECRECION INSULINA
6Hamilton Delgado Argote

7. NO
7Hamilton Delgado Argote

8. HORMONAS CONTRAREGULADORAS
Glucagón : respuesta a hipoglicemia umbral 65-
70mg/100ml, es la primera en actuar. Promueve
glucogenolisis y Gluconeogenesis.
Adrenalina: interviene cuando hay deficit de glucagon.
Estimula glucogenolisis y gluconeogenesis. Reduce la
afinidad de los receptores de insulina limitando la
utilizacion de glucosa en los tejidos sensibles a insulina.
Cortisol y GH: responde mas tardiamente, cuando la
hipoglicemia no es resuelta. Estimula glucogenolisis y
gluconeogenesis. Reduce la afinidad de los receptores
de insulina limitando la utilizacion de glucosa en los
tejidos sensibles a insulina.
8Hamilton Delgado Argote

9. INTRODUCCIÓN
 DM como epidemia mundial.
 Hospitalización: frecuencia, duración.
 Costos
 Resultados adversos.
 Previsible, prevenible.
9Hamilton Delgado Argote

10. INTRODUCCIÓN
 DM como epidemia mundial.
 Hospitalización: frecuencia, duración.
 Costos
 Resultados adversos.
 Previsible, prevenible.
10Hamilton Delgado Argote

11. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
 Anamnesis: AP, AF, fármacos, NE, NPE.
 Glicemia al ingreso*
 HbA1c
 Hiperglicemia de novo VS DM preexistente
 Tratamiento previo
 Complicaciones propias de la DM
 Comorbilidades
 Programas control glicemia hospitalaria.
11Hamilton Delgado Argote

12. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
 Pre-diabetes
 SCA, Falla cardiaca, cirugía cardiaca
 No diabéticos con terapia hiperglicemiante
12Hamilton Delgado Argote

13. MONITORIZACIÓN
 Glicemia capilar (estandarizada)
 Con cada ingesta / cada 4-6 h si NVO
 Usualmente antes ingesta (3) y hora de dormir
 Mas continuo según condiciones*
13Hamilton Delgado Argote

14. DEFINICIONES
 Hiperglicemia: Cualquier glicemia >140 mg/dL
 HbA1c: >6.5%: crónica
 Hipoglicemia: Cualquier glicemia <70 mg/dL
 Hipoglicemia severa <40 mg/dL
 Hiperglicemia de «Stress»*
14Hamilton Delgado Argote

15. METAS
 Glicemia ayunas: <140 mg/dL
 Cualquier glicemia <180 mg/dL
 <200 mg/dL en casos especiales*
 Considerar reducción si 70-100 mg/dL
 Modificación de tratamiento siempre que
glicemia <70 mg/dL
15Hamilton Delgado Argote

16. MANEJO
 Programa manejo nutricional
 Insulinoterapia, como mejor método
 Descontinuar hipoglicemiantes orales
 Modificación dosis Insulina ambulatoria
 Evitar esquema escalonado móvil de insulina
 Basal – Prandial - Corrección
16Hamilton Delgado Argote

17. ANTIABÉTICOS ORALES
• Metformina: acidosis láctica, Falla renal,
hepática
• Sulfonilureas y Meglitinidas: Hipoglucemia.
• Tiazolidinedionas: Efecto tardío, aumentan el
volumen intravascular (Falla cardiaca)
• Inhibidores de la α-glucosidasa: poca
potencia.
• Inhibidores de la DPP-4 y análogos de GLP1:
poca evidencia.
Hamilton Delgado Argote 17

18. INSULINA BASAL
 Descontinuar ADO al ingreso
 Calculo dosis basal según:
 0.4 U/kg si glicemia 140-200mg/dL
 0.5 U/kg si glicemia 200-400mg/dL
 0.2-0.3 U/kg si >70a o TFG<60ml/min
 50% basal – 50% preprandial / 3 veces
 NPH, Detemir, Glargina / Regular, Lispro, Aspart
 Ajuste según glicemias 24-72h. (↑↓20% basal)
18Hamilton Delgado Argote

19. ESCALA INSULINA DE CORRECCIÓN
19Hamilton Delgado Argote

20. NPH/REGULAR ó DETEMIR/ASPART
 Estudio Multicentrico aleatorizado
 130 pacientes DM2 no quirurgicos
 No hubo diferencias en cuanto al control
de los niveles glicemicos ni a la
frecuencia de hipoglicemias (30%)
 Mas en quienes tenian tratamiento
previo con insulina y no se ajustó dosis.
20Hamilton Delgado Argote

21. TRANSICIÓN HOSPITAL-CASA
 Restitución de su régimen previo según
HbA1C <7% (contraindicaciones)
 Inicio de terapia definitiva al menos un día
antes del alta.
 Información clara y escrita al paciente y
cuidador
 Aplicación medicación, tiempo, frecuencia,
reconocimiento síntomas e instrucciones en
hiper-hipoglicemia, laboratorio pendiente, record
de glicemias, proveedor de salud responsable de
seguimiento
21Hamilton Delgado Argote

22. SITUACIONES ESPECIALES
 De insulina IV a SC
 Nutrición Enteral o Parenteral
 Control Perioperatorio
 Hiperglicemias por Glucocorticoides
22Hamilton Delgado Argote

23. INSULINA IV
 Críticamente enfermo (UCI)
 Control glicémico alterado
 Estado peri operatorio
 Trasplantes
 ECV agudo
 Altas dosis esteroides
 DM1 sin VO >6h
 DM2 sin VO >12h
23Hamilton Delgado Argote

24. PREPARACIÓN
 1 U insulina por cada 1cc SS0.9%
 1% aprox glicemia inicial = Bolo y dosis
○ Glicemia 325 mg/dL ≈ 3.25  3.5 U: bolo inicial de 3.5
cc más 3.5 cc/h
 Glicemia c/1h hasta 3 consecutivas en metas,
después c/2h x12-24h, después c/4-6h
 Reiniciar glicemia c/1h si: Fuera de metas,
cambio condición clínica, TRR, vasopresores.
24Hamilton Delgado Argote

25. PREPARACIÓN
 Transición a Insulina SC
○ Inicio via oral
○ Traslado a sala general
 75-80% del total de dosis diaria de insulina IV
 Esquema Basal – Prandial – Corrección
 Interrumpir esquema IV 1-2 horas después de
inicio de insulina SC (mínimo 2U)
25Hamilton Delgado Argote

26. HIPOGLICEMIA INTRAHOSPITALARIA
 3-30% en paciente no
critico, DM2 con ins. SC
 Predictores
 Iatrogenia medicamentosa
 Modificación régimen de
insulina si glicemia <70.
Considerar reducción si
<100 mg/dL
26Hamilton Delgado Argote

27. Hipoglicemia iatrogenica
 Bactrim (un antibiótico)
 Betabloqueadores
 Haloperidol
 Insulina
 IMAO
 Metformina + sulfonilureas
 Pentamidina
 Quinidina
 Quinina
 Sulfonilureas
Hamilton Delgado Argote 27

28. TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA
 Alerta-VO
 <70mg/dL: 15-20g CH VO (4oz jugo, gaseosa, 2 galletas soda
 <40mg/dL: 30g CH VO
 No alerta o No VO
 25g Glucosa IV: 50cc DAD50% o 250cc DAD10%
 Si no acceso IV: 1mg IM glucagón, max 2 veces
 Glicemias c/15min hasta >100mg/dL, repetir 1h
 <70 mg/dl: repetir manejo
 70-100: comida pequeña y repetir hasta >100mg/dL
 >100: No requiere más tratamiento
 Causa hipoglicemia
28Hamilton Delgado Argote

29. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
29Hamilton Delgado Argote

30. CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLAR
30Hamilton Delgado Argote

31. 31Hamilton Delgado Argote

32. 32Hamilton Delgado Argote