1. ALUMBRAMIENTO
S U B G E R E N C I A D E C A L I D A D
NORMAL Y
PATOLOGICO
DR. CLAUDIO PÉREZ M.
Dr. Claudio Pérez

2. Alumbramiento
• El alumbramiento es el tercer periodo del
parto en el cual se eliminan al exterior la
placenta y los anexos ovulares (membrana y
cordón)

3. PLACENTA
• Discoide.
• 15 a 25 cm. de diámetro
• 3 cm. de espesor
• Pesa entre 500 a 600 gr.
• Cara fetal o corial
• Cara materna: cotiledones
• Cordón U: 2 A y 1 V.

4. FUNCIONES
• Intercambio de gases, elementos
nutritivos y electrolitos
• Transmisión de anticuerpos maternos
• Producción de hormonas tales como la
progesterona, estradiol y estrógeno, hCG
• Destoxificación de algunas drogas

5. ALUMBRAMIENTO NORMAL
• Este periodo dura 3 a 30 minutos después
de la expulsión fetal siendo la mayoría de
los casos antes de los 10 minutos
• Se presenta un sangrado menor de 500
ml en un parto vaginal y 1000 ml en
cesárea

6. ALUMBRAMIENTO NORMAL
Se divide en 4 fases:
• Reposo clínico
• Desprendimiento
• Descenso
• Expulsión

7. I.- Reposo clínico
• El útero disminuye de volumen, la madre
siente alivio, inicialmente disminuyen las
contracciones, luego se reanudan con
mayor intensidad y frecuencia, pero
indoloras ya que no dilatan el cuello
cervical

8. II.- Desprendimiento
• Hay 2 mecanismos posibles
• Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el
desprendimiento se inicia en el centro de la
placenta, formando un hematoma
retroplacentario
• Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos
frecuente, en el cual el desprendimiento se
inicia en el borde de la placenta, por lo que el
sangrado es precoz

9. Baudelocque-Schultze

11. Baudelocque-Duncan

13. Signos clínicos
• Sangrado: momento y cuantía
• Reaparición de la dinámica uterina
• Signo de Schroeder
• Signo del cordón de Küstner
• Signo de Ahlfeld
• Signo de Fabres o del pescador
• Signo placentario

14. Desprendimiento
• Signo de Schroeder, útero palpable a 3
cm. supraumbilical y lateralización a
derecha.

15. Signo de Schroeder

16. Desprendimiento
• Signo del cordón de Küstner, útero se
presiona suprapúbico y tracción del
cordón umbilical

17. Signo del cordón de Küstner

18. Desprendimiento
• Signo de Ahlfeld, es el descenso
espontáneo de la pinza unida al cordón

19. Signo de Ahlfeld

20. Desprendimiento
• Signo de Fabres o del pescador, se
tracciona el cordón y se palpa el fondo del
útero

21. Signo de Fabres o del pescador

22. Signo placentario
• Sensación de pujo de la madre
cuando la placenta ocupa la vagina
• En ausencia de anestesia

23. III.- Descenso
Se produce por:
• Hematoma retroplacentario
• Contracciones uterinas
• Peso de la placenta y los anexos
• Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina con
obliteración de los vasos miometriales

24. IV.- Expulsión
Salida de la placenta y membranas ovulares
• Favorecido por pujo materno
• Examinar la placenta y membranas
• Constatar retracción uterina (globo de
seguridad de Pinard).

25. CLASIFICACION ATENCION DEL
ALUMBRAMIENTO
4 tipos:
a. Espontáneo
b. Dirigido
c. Corregido
d. Manual

26. a. ESPONTÁNEO:
– Maniobra de Dublín: torsión continua de la
placenta girando las membranas sobre su
eje para evitar desgarros de éstas

27. b. DIRIGIDO:
Se estimula la dinámica uterina y la
retracción uterina con fármacos EV.
Oxitocina

28. c. CORREGIDO: Maniobra de Credé
(presionar la pared
abdominal con el
pulgar sobre la
superficie anterior del
fondo del útero y con
la palma de la mano
sobre la superficie
posterior, aplicando
presión hacia la vía
vaginal)

29. c. CORREGIDO: Maniobra de Freund
(masaje suprapúbico para acelerar el
desprendimiento, descenso o expulsión)

30. d. MANUAL: extracción digital de la
placenta
• anestesia general
• desprende la placenta y luego se tracciona
vía vaginal
• revisión de la cavidad, oxitocina y ATB
profilácticos
• Indicación: más de 30 min desde la
expulsión del feto o en hemorragia severa

31. Post alumbramiento
• Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post
parto)
• Comprobar el globo de seguridad de Pinard
• Siempre comprobar la integridad de la placenta
y membranas
• Revisión de la cavidad uterina y canal del parto
• Suturar focos de desgarro con puntos
separados
• Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a
recuperación

33. ALUMBRAMIENTO
PATOLÓGICO
Cualquier alteración que ocurra durante el
alumbramiento normal, muchas veces debido a
un mal manejo que puede ocasionar diversas
complicaciones

36. HEMORRAGIAS DEL
ALUMBRAMIENTO
• Es un sangrado mayor de 500 ml en parto
vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea
• La incidencia es 5 a 10% de los partos,
siendo la causa más frecuente de
mortalidad materna en este periodo

37. Clasificación
Origen
• Origen uterino (90%)
• Origen no uterino
Momento de Aparición
• Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs.
• Post parto tardío: 24 a 6 semanas post
parto

38. Clasificación
Causas de Hemorragia del Post parto inmediato
Causas uterinas:
– Inercia o Atonía
– Restos placentarios o Alumbramiento incompleto
– Placentación anormal
– Dehiscencia y rotura uterina
– Inversión uterina
Causas no uterinas:
– Lesiones del tracto genital inferior
– Coagulopatías
– Hematomas

39. Factores de Riesgo
• Sobredistensión uterina: • Placenta previa
embarazo múltiple, • Acretismo placentario
polihidroamnios, • Cesárea
macrosomía
• Parto con fórceps
• Antecedentes de
hemorragia post parto • Tratamiento
anticoagulante,
• Multiparidad (> 4 hijos)
coagulopatías
• Trabajo de parto • Uso de tocolíticos
prolongado
• Miomas uterinos
• Infección ovular
• Partos precipitados
• SHE
• Edad avanzada de la
• DPPNI
madre

40. Etiología
• Las causas más frecuentes de sangrado
son:
– Inercia uterina: 50 a 90%
– Lesiones del tracto del genital 6%
– Retención de restos placentarios membranas
Causas menos frecuentes
– Inversión uterina.
– Coagulopatías

41. INERCIA UTERINA
• Es la causa más frecuente de hemorragia.
Se asocia a:
• Sobredistensión uterina: embarazo gemelar,
polihidroamnios, macrosomía
• Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase
activa o expulsivo prolongado)
• Administración de fármacos: Oxitocina (uso prolongado),
Sulfato de magnesio, Tocolíticos, abuso de sedantes
• Otros: Gran multípara, infección amniótica

42. Clínica
• Hemorragia intermitente (en bocanada)
• Ausencia de dolor que precede al
desprendimiento
• Utero blando supraumbilical, que se
contrae con masaje uterino, pero que
rápidamente se relaja

43. Tratamiento médico
General
- Vías venosas y sonda Foley
- Descartar otras causas de metrorragia
Inspección acuciosa del canal del parto
Revisión instrumental y/o manual
- Reposición de volumen
Transfusión sanguínea según pérdida y
sintomatología

44. Tratamiento médico
Masaje uterino

45. Tratamiento médico
• Maniobra de Credé para estimular la
contracción uterina
• Oxitocina o retractores uterinos
• Carbetocin (Duratocin)
• Methergin
• Prostaglandinas
• Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI
• Taponamiento uterino

46. Tratamiento Quirúrgico
Cirugía en el fracaso del tratamiento médico:
• Electroversión uterina
• Ligadura de vasos:
- Arterias uterinas
- Arterias hipogástricas
• Histerectomía

47. DESGARROS DEL CANAL DEL
PARTO
• Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello
uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del
paso del feto o de la instrumentación
• Factores de Riesgo
• Cicatrices quirúrgicas uterina previas
• Malformaciones uterinas
• Partos precipitados
• Partos instrumentales
• Atención inadecuada del parto

48. Clínica
• Sangrado rojo, brillante, continuo
• Sangrado mayor al esperado
• Útero retraído adecuadamente
• Pruebas de coagulación normales
• Revisión del canal del parto durante el
posparto inmediato
• Al examen se observa lesión en el canal del
parto

50. Episiotomía vertical

51. Tratamiento
• Sutura con puntos hemostáticos
separados o continuos
• Histerectomía, en caso de ruptura
uterina

52. ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO
• Es la retención de restos placentarios y/o
ovulares en la cavidad uterina
• Al examen de la placenta se observa ausencia
de uno o más cotiledones
• Se asocia a una inadecuada asistencia del
alumbramiento, placentas con mayor
adhesividad. (vellosidades invaden la zona
esponjosa de la decidua, sin alcanzar el
miometrio)

53. •Restos placentarios

54. Tratamiento
• Legrado instrumental

55. ACRETISMO PLACENTARIO
• Consiste en adherencias anormales de la
placenta que sobrepasan la decidua basal
debido a la presencia de decidua alterada o
ausente, o por vellosidades coriales con mayor
invasividad
• Incidencia: 1:2000-3000 partos
• Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años,
multíparas de 2 o más

56. Factores predisponentes
• Placenta previa
• Malformaciones uterinas
• Fibromiomas
• Cesáreas
• Legrado a repetición
• Antecedentes de endometritis puerperal
• Antecedentes de alumbramiento anormal

57. Infecciones

58. Clasificación
• Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina
está adherida al miometrio sin penetrar en él
• Placenta Increta (15%): penetra el miometrio,
pero no lo atraviesa. La extracción produce
sacabocado
• Placenta Percreta (5%): atraviesa el
miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y
vejiga

59. Acretismo placentario

60. Tratamiento
• Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad
que el conservador (2% mortalidad en
histerectomía precoz en placenta percreta)

61. ANILLO DE CONTRACCION
• Es la contractura de una zona circular del útero
(anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida
por encima del anillo se impide la retracción
uterina y la contracción de los vasos,
produciéndose hemorragia
• La mayoría se debe a una inadecuada
aceleración del desprendimiento placentario
(masaje intempestivo - administración incorrecta
de Oxitocina)

62. Tratamiento
• Alumbramiento manual bajo
anestesia general

63. INVERSIÓN UTERINA
• Es una invaginación del fondo y/o cuerpo
del útero dentro de si mismo.
• Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 -
120.000
• Prevención: evitar presionar el fondo
uterino, y traccionar el cordón

64. Factores de riesgo
• Tracción vigorosa del cordón
• Masaje enérgico del cuerpo uterino
• Cordón umbilical corto
• Placenta adherente
• Implantación de placenta en el fondo
uterino
• Malformación uterina

65. Clasificación
• Incompleta: el fondo uterino llega hasta el
OCI
• Completa: el fondo uterino protruye a
través del OCI
• Prolapso: el fondo sale de la vagina.
Puede invertirse incluso la vagina junto al
útero

66. Clasificación

67. Clínica
• Dolor abdominal intenso y agudo en
hipogastrio
• Hemorragia. Presente en un 94% de los
casos. Signo derivado de atonía uterina
• Shock hipovolémico y neurogénico
• Clínicamente no se palpa el fondo uterino
• Presencia de masa firme y dura en el
canal de parto

68. Tratamiento
• Medidas generales: Reponer volumen
• Medidas específicas: Reposición del útero
(maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se
lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el
pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina.
Primero separar la placenta y luego se repone el
útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o
retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se
debe realizar histerectomía

69. Tratamiento
Maniobras de Johnson

70. HIPOPITUITARISMO POSTPARTO
Síndrome de Sheehan
• Es poco frecuente, pero muy grave
• Corresponde a una necrosis de la hipófisis
anterior, secundaria a una hemorragia profusa
del parto
• El déficit hormonal se manifiesta cuando se
necrosa más del 75% de la glándula

71. Clínica
• Ausencia de lactancia precoz
• Hipogonadismo hipogonadotrófico
• Disminución vello axilar y pubiano
• Cáncer ginecológico
• Preeclampsia y eclampsia
• Hipocortisolismo

72. Tratamiento
• Sustitución hormonal de por vida (tiroidea,
cortisol, estrógenos)
• Gonadotrofinas en caso de necesidad de
fertilidad

73. EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
• Brusco paso de líquido amniótico rico en
tromboplastina a la circulación materna
• Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso
de volumen ovular
• Es muy poco frecuente, pero cuando se produce
es un problema de mucha gravedad

74. Clínica
• Embolía pulmonar: disnea, cianosis,
colapso vascular periférico, coma,
convulsiones, alta mortalidad
• Hemorragia por incoagulabilidad
sanguínea hiperaguda

75. Tratamiento
• Paliativo, según déficit pesquisado

76. COAGULOPATIAS
• Patología poco frecuente
• Puede presentarse debido a
coagulopatías previas o por consumo de
factores cuando hay contacto de
tromboplastina deciduoplacentaria con la
circulación materna
• La causa más frecuente es la CID

77. Factores de riesgo
• DPPNI
• Embolía de líquido amniótico
• Aborto retenido
• Aborto Séptico
• FMIU
• Shock séptico

78. Clínica
• Sangrado vivo con ausencia de coágulos
• Sangramiento de piel y mucosas
• Alteraciones de pruebas de coagulación:
TP, TTPK, PDF
• Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de
la paciente en un tubo. Se observa la
ausencia de coagulo normal a los 10
minutos y retracción paulatina

79. Tratamiento
• Corregir el shock
• Corregir rápidamente el trastorno, con
sangre total, plasma fresco congelado,
crioprecipitado o concentrados de
plaquetas

80. •A mediados del siglo
pasado el 10% de las
embarazadas morían
en el parto y otro 10%
tenía complicaciones
puerperales…
•Con el desarrollo de
la medicina se produce
una disminución de la
mortalidad tanto
materna como
infantil….

82. Pregunta
• Puérpera de parto vaginal,
dos horas de evolución que
presenta temperatura axilar
37°, pulso 110 x´, presión
arterial 80/50 mmHg,
loquios normales, útero
retraído, el médico tratante
decide trasladarla a su sala.

83. Pregunta
• Puérpera de parto vaginal,
sexto día de evolución que Ud.
controla en Policlínico. La
paciente manifiesta loquios
escasos y mal olor. Al examen
presenta temperatura axilar
38°, pulso 70 x´, útero retraído,
y……..al tacto vaginal extrae