Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, preruptura uterina, ruptura uterina, vassa previa

1. Placenta Previa
Hemorragias Obstétricas

2. GENERALIDADES

3. CONCEPTO
Se denomina cuando la placenta se encuentra sobre o muy cerca del
orificio cervical interno.

4. CLASIFICACIÓN-GRADOS DE ANORMALIDADES
1. PP total: El OCI está cubierto por
completo por la placenta.
2. PP parcial: la placenta cubre parcialmente
el OCI.
3. PP marginal: el borde de la placenta esta
en el margen del OCI.
4.Implantación baja de la placenta: la
placenta se encuentra implantada en el
segmento uterino inferior a 8cm OCI

5. TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA
PP Con Implantación baja A PP Parcial
Ejem: D: 2cm Dx: PP con Impl.Baja
D: 8cm Idx: PP Parcial.
A medida que el cuello dilata descubre
placenta.

6. TRANSICIONES DE LA PLACENTA PREVIA
PP Total A PP Parcial
Ejem. Dx: PP Total
D: 4 cm Idx: PP Parcial
El cuello uterino se dilata más allá del borde
de la placenta.
hemorragias GRAVES.

7. ESTADISTICAS
Embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas:
incidencia de placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390
Nuliparas: 0.2 % Multiparas: mayor 5%
La tasa de recidiva es de 4% a 8%.
Cesáreas: 1 – 1%
4 – 10 %

8. ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES
UTERINOS
que alteran bien a él endometrio, o bien al miometrio perturbando la
placentación normal en su nidación.
Antecedentes de cesárea
Legrado uterino
Multiparidad
Edad sobre 35 años
Intervalo intergenésico corto
Miomas uterinos(miomectomías tienen
4vecesmayor riesgo)
Endometritis- Antecedente PP

9. ETIOLOGIA y FACTORES PREDISPONENTES
PLACENTARIOS
Aumento del tamaño de la tort placentaria o bien su superficie de
implantación.
Embarazo gemelar
Eritroblastosis
Feto de sexo masculino
Tabaquismo y Cocaina.
Una reducción en el oxigeno úteroplacentario promueve un aumento en la
superficie placentaria asociado con el desarrollo del segmento uterino
inferior.

10. FISIOPATOLOGIA
El segmento inferior es una región inadecuada para la inserción
placentaria, por presentar:
a. Endometrio: de menor grosor
con decidua más delgada y
menor vasculatura
Placenta tiende a ser más
extendida, aplanada e
irregular, con escaso
desarrollo de tabiques entre
cotiledones.

11. FISIOPATOLOGIA
b. Musculatura: menos fibras
musculares en relación al
segmento superior y con
mayor cantidad de fibras
colágenas
Distensible, pero con menos
potencia para colapsar vasos
sanguíneos, dificultando la
hemostasia

12. FISIOPATOLOGIA
c. Membranas: en el borde
placentario son más gruesas y
menos elásticas
existe mayor frecuencia de RPM.

13. FISIOPATOLOGIA
d. Cordón: Por la atrofia de
cotiledones, secundario al
desarrollo insuficiente de
decidua
Inserción velamentosa del cordón

14. CLINICA
Hemorragia transvaginal
De color rojo rutilante
Indolora, intermitente, de inicio
súbito, de magnitud variable
Generalmente entre la semana
28 a 34
Puede aumentar conforme
avanza la edad gestacional o
al iniciar la contractilidad
uterina.

15. DIAGNÓSTICO
 Debe determinarse la localización
de la placenta en la ecografía de
rutina de 2º y 3º trimestre.
 Si existe sospecha de placenta
previa, en placentas bilobuladas
y en gestaciones gemelares
realizar una ecografía
transvaginal (TV) para confirmar
o no el diagnóstico.

16. DIAGNÓSTICO
LA EVALUACIÓN DE UNA PP EN LA
ECOGRAFÍA TV INCLUYE:
- Visualizar
correctamente
todo el segmento
inferior: anterior,
posterior y lateral
(corte transversal)
rechazando, si es
necesario, la
presentación
fetal.
Aplicar Doppler
color para
descartar
hematoma
marginal o vasa
previa.
Localizar la
inserción cordón.
En caso de vejiga
parcialmente
llena: confirmar el
diagnóstico de PP
tras la micción.
Valorar signos de
acretismo
especialmente en
PP con
antecedente de
cesárea previa.

17. DIAGNÓSTICO
 ULTRASONOGRAFÍA
 Transabdominal:
 Método más simple, preciso y seguro de localización de la
placenta.
 Se usa para identificar la placenta con exactitud considerable.
 Transvaginal:
 Mejora exactitud diagnóstica de placenta previa.
Los falsos positivos a menudo
dependen de la distensión de la
vejiga, por ende las US positivas
deben repetirse después de vaciar la
vejiga.

18. DIAGNÓSTICO
 «MIGRACIÓN DE LA PLACENTA»
• La “migración placentaria” es un término
aplicado para describir el desplazamiento de la
placenta, en relación con el cérvix, desde una
implantación baja o previa a una posición
superior del útero, documentada por ecografía.
• Se ha encontrado que la migración placentaria
no es realmente que la placenta se mueva, sino
un proceso que podría involucrar degeneración
periférica o un crecimiento más rápido del
segmento uterino inferior en relación con el
resto del cuerpo uterino.

19. DIAGNÓSTICO
«MIGRACIÓN
DE LA
PLACENTA»
• Aproximadamente el 25% de las
placentas son bajas a las 20
semanas de gestación, y sólo
un 3% lo son al término.
• La migración placentaria es
menos frecuente cuando la
placenta es posterior o existe
cesárea previa.
• En estudios retrospectivos se ha
documentado que el 58% de las
placentas previas completas y el
92,5% de las placentas previas
marginales, migran; y que la
persistencia de placenta previa
en pacientes sin antecedentes
de cesárea es del 11%, y del
50% cuando tiene
antecedentes de cesárea.

20. DIAGNÓSTICO
En pacientes asintomáticas con placentas previas grados I y II se debe
realizar ecografía transvaginal a las 36 semanas para confirmar el
diagnóstico, y en casos de placenta previa grados III y IV, A Las 32
semanas. Las placentas que son diagnosticadas en el 3 en su posición
hasta en el 90% de los casos.

21. ATENCIÓN
Feto PT y no
hay indicación
para parto
Feto
razonablemen
te maduro.
Trabajo de
parto.
Hemorrragia
copiosa que
exige parto a
pesar de
inmadurez
fetal
LAS MUJERES CON PP PUEDEN CONSIDERARSE CON:

22. ATENCIÓN
El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional,
la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa.
MANEJO EXPECTANTE
MANEJO AMBULATORIO
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN

23. ATENCIÓN
MANEJO EXPECTANTE
Pacientes con sangrado Vaginal que no presenten
descompensación hemodinámica y con inmadurez fetal
Se inicia maduración pulmonar con corticoesteroides
La hospitalización prolongada podría aumentar el riesgo de
tromboembolismo, por lo tanto se deben fomentar ejercicios
de movilización de miembros inferiores durante el reposo,
asociado al uso de medias de compresión.

24. ATENCIÓN
MANEJO AMBULATORIO
Ptes. Hemodinámicamente estables
Viable monitorización en casa.
Vivan próximas a un hospital

25. ATENCIÓN
TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN
Hemorragia masiva
Estado fetal insatisfactorio
Maduración pulmonar
comprobada.
La vía del parto depende de la distancia del
borde placentario al orificio cervical interno
y las características clínicas.
Si la distancia del borde placentario al
orificio cervical interno es mayor de 20 mm
se puede intentar parto vaginal.
Si la distancia de la placenta es de 0 a 20
mm se puede pensar en parto vaginal con
vigilancia estricta materno-fetal en casos de
estabilidad hemodinámica sin sangrado
vaginal

26. PRONÓSTICO
 La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser
técnicamente difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio
(8 a 10%) por la presencia de várices, la probabilidad de extensión de
la incisión y la posibilidad de acretismo placentario.
 Una posible complicación de la migración placentaria es la vasa
previa, Con resultados potenciales catastróficos.
 El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con
placenta previa y debe ser descartado siempre que se presente esta
entidad.

27. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

28. Separación total o parcial de la placenta desde su
sitio de implantación antes del parto o durante
este, y se considera a partir de las 20 semanas de
gestación
Abruptio placentae
Hemorragia externa
Hemorragia oculta
“desgarro de la placenta a
trozos”
DEFINICION

29. 30% DE LAS CAUSAS DE
SANGRADO DEL SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE DEL EMBRAZO
Causa importante de morbi-
mortalidad materno-fetal
FRECUENCIA
1 por 1,000 o 1 por 1,500 casos

30. Edad materna
aumentada
multiparidad
Raza caucásica y
negra
Hipertensión
arterial
Fumar Cocaína
Trastornos de
coagulación
traumas miomas
Malformaciones
uterinas deficit Ac. fólico
iatrogenia
FACTORES DE RIESGO

31. Ruptura de vasos
sanguineos
Hemorragia
Separación de la
decidua en 2 capas
Formación del
hematoma
Disección continua
DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA
FISIOPATOLOGIA

32. Mayor riesgo de recurrencia en siguientes
embarazos
La hemorragia puede suspender
espontáneamente
Hemorragia fetal por desgarro o fractura en
placenta
DPP RECURRENTE

33. hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes
todavía permanecen adherentes
la placenta esta por completo separada pero las membranas
retienen su fijación a la pared uterina
la sangre tiene acceso a la cavidad amniótica después de romper
las membranas
la cabeza del feto esta tan estrechamente aplicada al segmento uterino
inferior que la sangre no puede pasar mas allá de dicho segmento
“Tarde o temprano la sangre escapa”
HEMORRAGIA OCULTA

34. DIAGNÓSTICO
Historia
clínica
Examen
físico
Hemorragia Dolor abdominal Dolor de espalda
Hipersensibilidad
uterina
Contracciones
frecuentes
Hipertonía
uterina
persistente
Presencia de feto
muerto
Ecografía
Sensibilidad 24-26%
Especificidad 96%
Valor predictivo positivo 88%
Valor predictivo negativo 53%
DIAGNOSTICO

35. PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

36. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Con DPP Grave el Dx. es evidente.
Formas leves, son mas difíciles de reconocer.
Aspecto clínico:
 Hemorragia uterina dolorosa D.P.P.
 Hemorragia uterina indolora Placenta previa.

37. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
CHOQUE.
Hipovolemia, secundaria a la Hemorragia.
COAGULOPATIA DE CONSUMO.
DPP es causa frecuente.
Se observa Hipofibrinogenemia [150mg/dl]
Dimero D aumentado.
INSUFICIENCIA RENAL.
Frecuente si el TTO de la Hipovolemia fue retrasado.
Reversible en la mayoria.

38. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
SINDROME DE SHEEHAN.
 Poco frecuente.
 Características: Imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia mamaria, pérdida
del vello púbico y axilar, hipotiroidismo y pérdida de la corteza suprarrenal.

39. UTERO DE COUVELAIRE.
 Extravasación de sangre hacia el miometrio y por debajo de la serosa.
 Ocasionalmente: serosa de las trompas, hojas ligamentos anchos, tejido
ovárico.
 Demostrable por laparotomía.
 No es indicación de Histerectomía.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

40. TRATAMIENTO EN EL DPP

41. TRATAMIENTO.
 Varía con la Edad G. Estado de la Madre y Feto.
Desprendimiento prematuro de placenta
Separación
de placenta
Hemorragia
materna
Hemorragia
fetal
Hipertonía
uterina
Sufrimiento fetal
Parto expedito Transfusión enérgica
y parto expedito
P. inmediato y
trans. al lactante
Parto expedito
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

42. TRATAMIENTO.
Tocolisis:
 Hurd (1983) DPP era desapercibido si se iniciaba tocolisis.
 Sholl (1987) Tocolisis mejoró el resultado resultados.
 Tower (1999) La tasa de mortalidad perinatal no fue significativa con el
grupo no tratado.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

43. TRATAMIENTO.
La extracción rápida del feto vivo pero que presenta sufrimiento fetal= Cesárea.
«La rapidez de la Rta es un factor importante en el desenlace neonatal»
Kayani at al (2003) Relación entre la rapidez del parto y resultado neonatal en 33
embarazos único.
 22 Sobrevivientes: Cesárea antes de los 20 Minutos de la decisión.
 11 Muertos: Cesárea después de 20 minutos de la decisión.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

44. TRATAMIENTO.
Parto Vaginal:
Si el feto muere, suele preferirse el PV. Ya que la hemostasis en el sitio de
implantación depende sobre todo de la contracción miometrial.
Contraindicado: Hemorragia intensa. Otra complicación obstétrica que impida
PV..
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

45. TRATAMIENTO.
Amniotomía:
Disminución del LA podría comprimir mejor arterias espirales y dism. Sangrado.
 Término: acelerar el parto.
 Inmaduro: Membrana intacta favorece mas la dilatación cervical.
Oxitocina:
A Dosis estándar.
Polémica por hipótesis de aumentar escape de tromboplastina hacia la
circulación materna.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

46. VASSA PREVIA

47. Es una condición anatómica
raramente reportada, en la cual los
vasos sanguíneos de la placenta
corren a través de las membranas
cruzando sobre el (OCI),
anteponiéndose a la presentación
CONCEPTO

48.  Ocurre en 1:3,000 nacimientos y tiene una elevada tasa
de mortalidad (95% aproximadamente)
 Causado por hipoxia o hemorragia debido a la rotura de
uno de estos vasos al momento de la amniorrexis,
durante el trabajo de parto o en el mismo nacimiento
 Su importancia se debe a su elevada mortalidad en
caso de rotura de los vasos y a la muy frecuente falta
de diagnóstico prenatal.
VASSA PREVIA

49.  Los vasos umbilicales, que normalmente discurren
desde la mitad de la placenta hacia el feto, lo hacen a
lo largo de las membranas desprotegidas por la
gelatina de Wharton, antes de que se unan en el
cordón umbilical
VASSA PREVIA

50.  Se diferencian dos tipos de VP:
Tipo I vasos velamentosos cruzan sobre el segmento uterino
debido a una inserción velamentosa del cordón umbilical, el
cordón se inserta en las membranas ovulares y no en el tejido
placentario
VASSA PREVIA

51.  Se diferencian dos tipos de VP:
Tipo II se produce el cruce de vasos fetales entre uno o más
lóbulos accesorios de la placenta
VASSA PREVIA

52. Factores de riesgo:
 Placenta de inserción baja
 Placenta previa
 Variaciones anatómicas de la placenta (bilobulada,
succenturiada)
 Embarazo por fecundación in vitro o embarazo
múltiple.
VASSA PREVIA

53. • Examen del segundo trimestre es posible identificar
con precisión el sitio de inserción de la placenta
• Ultrasonografía doppler color y pulsado
• Ultrasonografía trasvaginal (confirmatorio)
• Dada su extrema gravedad, lo ideal sería el diagnóstico
anteparto y realización de una cesárea electiva
DIAGNOSTICO

54.  Cuando se sospecha la rotura de una vasa previa se debe
de actuar de inmediato, realizando la extracción fetal de la
manera más rápida posible
 Cuando la VP es diagnosticada en el período prenatal, la
realización de una operación cesárea oportuna, antes de
iniciar el trabajo de parto es la conducta a tomar
 Interrupción mediante cesárea electiva a las 35 semanas
de edad gestacional.
 internación de la paciente entre las 30 y 32 semanas
cuando VP es diagnosticada
MANEJO

55. GRACIAS