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Desprendimiento prematuro de placenta

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Desprendimiento prematuro de placenta

  1. 1. • Tratamiento y manejo• Complicaciones• Prevención• Pronóstico
  2. 2. Medidas generales:1. Monitorización tanto fetal como materna intensa (constantes vitales).2. Se solicitará analítica completa que debe incluir hemograma, bioquímica y hemostasia (especial atención debemos poner en el hematocrito, plaquetas e Índice de Quick).3. Hay que realizar una exploración obstétrica que incluya la valoración de la hemorragia genital y evidenciar que el sangrado es de cavidad, y la dureza uterina y su capacidad de relajación.4. Cuando el estado materno lo permita se ha de practicar una ecografía para descartar placenta previa y en la medida de lo posible confirmar el diagnóstico de abruptio.5. Ante la sospecha de hipovolemia se ha instaurar una perfusión intravenosa en cada brazo y control de monitorización central.6. El control de la diuresis es muy importante para valorar la función renal.7. La oxigenoterapia se ha instaurar si el estado de la paciente así lo precisa.8. Ante un deterioro importante del estado materno, fetal o ambos se ha de proceder inmediatamente a quirófano y valorar la transfusión de hematíes.
  3. 3. Conducta obstétrica:1. Tras la estabilización de la paciente tenemos que tomar una actitud de acuerdo con las posibilidades de madre y feto (prematuridad, atonía uterina, etc.).2. Se considera que los tocolíticos están contraindicados ya que empeoran el cuadro porque retardan la aparición de síntomas lo que retarda su diagnóstico.
  4. 4. Tratamiento conservador• Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con ausencia de compromiso materno y con una buena monitorización fetal, el comportamiento suele ser igual que una A.P.P: 1. Reposo absoluto. Control de constantes intenso. Perfusión intravenosa, dieta absoluta y control de diuresis. 2. Cardiotocograma continuo y si no hay alteraciones realizar controles cada 8 – 12 horas. 3. Control ecográfico del hematoma cada 12 – 24 horas. 4. Proceder a la maduración pulmonar con glucocorticoides según pauta estándar. 5. Ante un empeoramiento fetal o materno se procederán a un tratamiento activo inmediato. Si el estado permanece estable el control se ira espaciando.
  5. 5. Tratamiento conservador1. Reposo en cama.2. Dieta absoluta, control de diuresis y perfusión endovenosa.3. Valoración de la pérdida hemática cada 48 horas. Transfundir en caso necesario.4. Corticoides para la maduración pulmonar.5. Control del bienestar fetal cada 24 horas o más frecuente si la metrorragia es importante.6. Valoración ecográfica de la placenta y del crecimiento fetal.7. Tratamiento tocolítico si se asocia amenaza de parto prematuro.8. Profilaxis antibiótica si es preciso.
  6. 6. Tratamiento activoAnte una gestación a término, desprendimiento moderado o severo,compromiso fetal o materno se ha de terminar con la gestación.1. Se puede intentar el parto vaginal cuando no haya compromiso vital para la madre y el Cardiotocograma sea satisfactorio ya que no se ha evidenciado un aumento de la mortalidad fetal. Se han de considerar factores importantes como son la paridad, Índice de Bishop, presentación fetal. No se ha de prolongar el trabajo de parto más de 5 horas. Precaución con el uso de oxitocina ya que hay predisposición a la aparición de hiperdinamia e hipersistolia.2. La opción más utilizada es la cesárea. Es muy importante el control de la hemostasia, siendo intenso en el caso de una CID evidenciada. En la mayor parte de los casos cuando ya se ha diagnosticado un desprendimiento se procede e la extracción fetal por la vía mas rápida posible para evitar en lo posible la afectación fetal. En la mayoría de los casos se procede a una cesárea urgente excepto si las condiciones obstétricas son muy favorables por lo que se puede proceder a parto vaginal, normalmente instrumentado.3. Ante un feto muerto algunos autores remiendan el parto vaginal excepto ante complicaciones maternas.Hay que tener en cuenta que los efectos de la prematuridad asociada a estoscasos son impredecibles y devastadores por lo que algunos autores fijan el límitede la edad gestacional de 28 semanas en adelante.
  7. 7. Manejo postparto• El control postparto se ha de basar en el control hemodinámico, coagulación y hemostasia. Especial vigilancia se ha de tener en el control de la función renal y pulmonar.• En el caso que la paciente sea Rh negativo se procederá a la administración precoz de inmunoglobulina anti Rh.
  8. 8. MANEJODPP GRADO 1 (LEVE). MEDIDAS GENERALES. 1. Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de Solución Salina 0.9%. 2. Monitoreo permanente de Signos vitales. 3. Reposo Absoluto. 4. Hospitalización con Exámenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido. 5. Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinámica. MEDIDAS ESPECÍFICAS. • DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO PRETERMINO. • DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO A TÉRMINO
  9. 9. DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO). MANEJO OBSTÉTRICO. • Si el producto está vivo, proceder a Cesárea inmediatamente. • Si hay Óbito Fetal y la paciente se encuentra hemodinámicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatación igual o mayor a 8 cm. se procederá a Parto vía vaginal. Si en el transcurso de su evolución se presentara algún signo de descompensación hemodinámica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se procederá a Cesárea. • Si hay Óbito Fetal y la madre se encuentra hemodinámicamente inestable, se procederá a cesárea. • Luego del Alumbramiento se procederá al Manejo de la Hemorragia Postparto por Atonía uterina, de acuerdo a las pautas de la guía de Hemorragia Postparto. • Toda paciente que luego de culminada la Gestación, presente inestabilidad hemodinámica o Trastornos marcados de los exámenes Hematológicos, pasará directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos. • Paciente con inestabilidad hemodinámica y útero infiltrado más del 50% y con atonía uterina, histerectomía independiente de la edad y paridad del paciente.
  10. 10. DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO). MANEJO OBSTÉTRICO. MANEJO HEMODINÁMICO Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: • Taquicardia mayor de 100 por minuto. • Taquipnea mayor de 20 por minuto. • Presión Sistólica menor de 90 mmHg. • La paciente refiera sed. • Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil. • Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
  11. 11. Necrosis Shock CID Isquémica de losHipovolémico Organos Distales Muerte Fetal Útero de Embolia de Líquido Prematuridad Fetal Couvelaire Amniótico RCIU
  12. 12. Shock hipovolémico• Presente entre 5-15 % de los casos de DPPNI. Determinado por una disminución de la perfusion de los tejidos debido a una disminución del volumen circulante con la consiguiente deficiencia de oxigenación tanto materna como fetal. Hay que tener en cuenta que la gravedad no va en consonancia con la perdida sanguínea externa ya que se producen hemorragias ocultas.Necrosis isquémica de órganos distales• Es una complicación severa para la madre y se debe a la hipovolemia. Afecta a riñones, suprarrenales, hipófisis (S.Sheehan o necrosis hipofisaria), hígado, etc.CID• Se presenta en aproximadamente el 10%, porcentaje aumentado si se trata de un desprendimiento severo. Su aparición en casos de desprendimiento leve es mínima.
  13. 13. Útero de Couvelaire• Extravasación de sangre hacia el músculo uterino que produce atonía uterina.Fetales• Hipoxia y sufrimiento fetal, muerte fetal, crecimiento intrauterino retardado, prematuridad, anemia y malformaciones mayores.
  14. 14. • En la mayoría de los casos es prácticamente imposible.• Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las pacientes con desprendimientos previos y/o factores de riesgo.• Al ser el factor etiológico una alteración en la angiogénesis no existe todavía ningún método que permita detectar esta alteración. Existen una serie de hallazgos clínicos y de laboratorio que se presentan días anteriores al desprendimiento como son: 1. Elevación brusca del hematocrito en un 40% de los casos. 2. Hiperuricemia: elevación en el 40% de los casos 4 – 5 días antes del desprendimiento. 3. Proteinuria: mayor de 0,3 g/l presente en le 60% de los casos una semana antes de DPPNI. 4. Elevación del Dímero D y PDF aunque de manera tardía.
  15. 15. • Mortalidad fetal se sitúa en torno al 50%• Mortalidad materna alrededor del 1%.• El pronóstico fetal está condicionado por los siguientes factores: 1. Prematuridad. 2. Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. 3. Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades). 4. Malformaciones del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y digestivo. 5. Gravedad del desprendimiento placentario. 6. Aumento de la isoinmunización. 7. Traumas obstétricos.
  16. 16. Pronóstico materno• Está condicionado por los siguientes factores: 1. Cuantía de la hemorragia 2. Infección, favorecida por la retención de cotiledones en la PP. 3. Accidentes tromboembólicos. 4. Shock hipovolémico y necrosis isquémica de órganos distales. 5. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos).

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