Trastornos circulatorios

Tema n°8
TRASTORNOS DEL FLUJO SANGUÍNEO
EN LA CIRCULACIÓN SISTÉMICA

EL SISTEMA CIRCULATORIO
• El sistema circulatorio se encarga de bombear, transportar y distribuir la sangre
por todo el cuerpo. Se integra con el corazón y los vasos sanguíneos: arterias,
venas y capilares. El corazón es una bomba muscular y se considera el centro del
sistema circulatorio. Las arterias transportan sangre oxigenada y con nutrientes
desde el corazón hasta los tejidos, mientras que las venas llevan sangre poco
oxigenada en dirección del corazón (las arterias y venas pulmonares son la única
excepción a esta regla). Los capilares son el sitio donde tiene lugar el intercambio
de nutrientes y gases entre la sangre y los tejidos.

• La estructura de los vasos sanguíneos es muy importante para posibilitar sus
funciones. La pared de los vasos sanguíneos es tubular, flexible y adaptable a
ciertas condiciones fisiológicas, ya sea que produzca vasodilatación o
vasoconstricción.
• Desde un punto de vista anatómico, el sistema circulatorio se divide en un
circuito mayor o sistémico y otro menor o pulmonar, ambos se originan en el
corazón y consisten en vasos sanguíneos que se dirigen hacia todo el cuerpo y
los pulmones, respectivamente.

• El circuito mayor o sistémico transporta sangre oxigenada a través de arterias desde
el corazón hasta los tejidos y la regresa desoxigenada (concentraciones elevadas de
dióxido de carbono) a través de venas de nueva cuenta al corazón. En cambio, el
circuito pulmonar transporta sangre desoxigenada mediante las arterias desde el
corazón hasta los pulmones y devuelve sangre oxigenada a través de las venas otra
vez al corazón. Esta aparente paradoja resulta de un concepto anatómico de acuerdo
al cual todos los vasos que se originan en el corazón son arterias y todos los que
llegan a él son venas, cualquiera que sea la saturación de oxígeno en la sangre y a
pesar de que etimológicamente la palabra arteria significa “que lleva aire”.
• También es importante el concepto de sistema porta, que se refiere a una red de
vasos sanguíneos (arteriales o venosos) que llevan sustancias de un lugar a otro sin
pasar por el corazón. Son ejemplos el sistema porta hipofisario y el sistema porta
hepático.

• El flujo sanguíneo en los sistemas arterial y venoso depende de un sistema de
vasos sanguíneos permeables y una presión de perfusión adecuada. A diferencia
delos trastornos del sistema respiratorio o la circulación central que causan
hipoxia y afectan la oxigenación de tejidos en todo el cuerpo, los efectos de la
enfermedad delos vasos sanguíneos casi siempre se limitan a tejidos locales
irrigados por un vaso o grupo de vasos particulares.

• El término hemodinámica se refiere a los principios que gobiernan el flujo
sanguíneo en el sistema circulatorio. Estos principios básicos de la física,
llamados ley de Ohm, son los mismos que se aplican al desplazamiento de los
fluidos en general. Los conceptos de flujo, presión, resistencia y capacitancia que
se aplican al flujo sanguíneo en el sistema cardiovascular se emplearán en los
capítulos siguientes para describir los cambios hemodinámicos que ocurren en
los trastornos del sistema cardiovascular.

Relaciones entre flujo sanguíneo, presión y
resistencia
• Los factores más importantes que controlan el flujo de la sangre en el sistema
circulatorio son la presión, la resistencia y el flujo.
• La ley de Ohm señala que la corriente (I) equivale a la diferencia de voltaje (ΔV)
dividida entre la resistencia (R). Cuando esto se vincula con el flujo sanguíneo, la
diferencia de voltaje es la diferencia de presión o el gradiente de presión (ΔP), la
resistencia es la resistencia al flujo (R) y la corriente es el flujo sanguíneo (F).
• El flujo sanguíneo (F) por un vaso o una serie de vasos sanguíneos depende de la
diferencia de presión (P1 − P2) entre los 2 extremos del vaso y la resistencia (R) que
debe vencer la sangre al desplazarse por el vaso (F = ΔP/R). En el sistema
cardiovascular, el flujo sanguíneo está representado por el gasto cardíaco. La
resistencia es la oposición al flujo causada por la fricción entre la sangre en
movimiento y la pared vascular estacionaria

• En la circulación periférica, la resistencia colectiva de todos los vasos en esa parte
de la circulación se conoce como resistencia vascular periférica (RVP) o, a veces,
resistencia vascular sistémica.
• Las relaciones del flujo, presión y resistencia también pueden aplicarse a menor
escala para determinar el flujo sanguíneo y la resistencia al flujo de un solo
órgano, como el riñón. La presión en la arteria renal, la presión de la vena renal y
la resistencia vascular renal determinan el flujo sanguíneo en el riñón.

• La viscosidad es la resistencia al flujo causada por la fricción de las moléculas en
un líquido. La viscosidad de un líquido depende mucho de su densidad.
Mientras más partículas haya en una solución, mayores son las fuerzas de
fricción que se desarrollan entre las moléculas.
• A diferencia del agua, la sangre es un líquido no homogéneo que contiene
células, plaquetas, glóbulos de grasa y proteínas plasmáticas que aumentan su
viscosidad. Los eritrocitos, que constituyen del 40% al 45% de los elementos
formes de la sangre, determinan la viscosidad de la misma. El hematocrito se
mide para conocer la proporción de eritrocitos en la sangre. Por ejemplo, si una
persona tiene un hematocrito de 38, significa que el 38% del volumen sanguíneo
está representado por los eritrocitos.

• Si el hematocrito se eleva, la viscosidad se incrementa y viceversa. Además, en
condiciones especiales, la temperatura modifica la viscosidad; ésta aumenta en
un 2% por cada 1 °C de descenso en la temperatura corporal. Este hecho ayuda a
explicar el flujo sanguíneo lento que se observa en las personas con hipotermia.

Función del corazón como bomba
• El corazón es una bomba muscular de 4 cámaras con tamaño aproximado al del
puño de un hombre. Late en promedio 70 veces por minuto las 24 h del día, los
365 días de cada año durante toda la vida. En un día, esta bomba desplaza más
de 6.800 l de sangre por todo el cuerpo.

Anatomía funcional del corazón
• El corazón se localiza entre los pulmones, en el espacio mediastínico de la cavidad
torácica dentro de un saco laxo llamado pericardio. Está suspendido por los grandes
vasos, con el lado más ancho (es decir, la base) hacia arriba y el vértice es decir,
dirigido hacia abajo, al frente y a la izquierda.
• El corazón está en posición oblicua, de manera que el lado derecho está casi frente al
lado izquierdo del corazón y sólo una pequeña porción de la cara lateral del
ventrículo izquierdo está en el plano frontal del corazón . Cuando se coloca la mano
sobre el tórax, el impacto principal de la contracción cardíaca se percibe contra la
pared torácica en un punto entre la quinta y sexta costillas, un poco debajo del pezón
y unos 7,5 cm a la izquierda de la línea media. Este se llama punto de impulso
máximo (PIM).

PARED DEL CORAZON
• La pared del corazón está compuesta por el epicardio externo, que recubre la
cavidad pericárdica; el miocardio o capa muscular; y el endocardio suave, que
recubre las cámaras cardíacas . Un esqueleto fibroso sostiene las estructuras
vasculares del corazón. Los tabiques interauricular e interventricular dividen al
corazón en una bomba derecha y una izquierda, cada una formada por 2
cámaras musculares: una aurícula de paredes delgadas que sirve como
reservorio para la sangre que llega al corazón y un ventrículo de paredes gruesas
que bombea la sangre fuera del corazón. El mayor grosor de la pared ventricular
izquierda se debe al trabajo adicional que debe realizar este ventrículo para
desplazar la sangre oxigenada a las extremidades.

Válvulas cardíacas y esqueleto fibroso
• Una característica estructural importante del corazón es su esqueleto fibroso, que
consiste en 4 anillos valvulares interconectados y el tejido conectivo que los rodea.
Separa las aurículas de los ventrículos y forma un soporte rígido para la unión de las
válvulas y la inserción del músculo cardíaco ,Las partes superiores de los anillos
valvulares se unen con el tejido muscular de las aurículas, troncos pulmonares y
aorta.
• Las partes inferiores se unen con las paredes ventriculares. Para que el
funcionamiento del corazón sea efectivo, la sangre debe fluir sólo en una dirección,
con desplazamiento anterógrado por las cámaras derechas a los pulmones y luego
por las cámaras izquierda a la circulación sistémica . Este flujo unidireccional se
obtiene con el par de válvulas auriculoventriculares (es decir, tricúspide y mitral) y 2
válvulas semilunares (es decir, pulmonar y aórtica).

TRASTORNOS DE LA CIRCULACION ARTERIAL
• El sistema arterial distribuye sangre a todos los tejidos del cuerpo. Existen 3 tipos de
arterias: arterias grandes elásticas, incluida la aorta y sus ramas distales; arterias de
tamaño mediano, como las coronarias y las renales; y arterias pequeñas y arteriolas
que pasan por los tejidos. La función principal de las arterias grandes es el transporte
de sangre. Las arterias de tamaño mediano están formadas sobre todo por CML
dispuestas en forma circular y espiral; la distribución del flujo sanguíneo a los
diversos órganos y tejidos del cuerpo está controlada por la contracción y relajación
del músculo liso de estos vasos. Las arterias pequeñas y arteriolas regulan el flujo
sanguíneo capilar. Los distintos procesos patológicos tienden a afectar a alguno de
estos tipos distintos de arterias.

Hiperlipidemia
• La hiperlipidemia es un exceso de lípidos en la sangre. Los lípidos se clasifican
como triglicéridos o grasa neutra, fosfolípidos y colesterol. Conforman un grupo
diverso de compuestos con muchas funciones biológicas clave. Los triglicéridos,
que se utilizan en el metabolismo energético, son combinaciones de ácidos
grasos libres condensados con una sola molécula de glicerol. Los fosfolípidos,
que contienen un grupo fosfato, son elementos estructurales importantes de las
lipoproteínas, factores de coagulación sanguínea, la vaina de mielina y las
membranas celulares. Aunque el colesterol no está compuesto de ácidos grasos,
su núcleo esteroide se sintetiza a partir de ácidos grasos, por lo que su actividad
química y física es similar a la de otros lípidos.

• Las concentraciones altas de colesterol sanguíneo (hipercolesterolemia)
participan en el desarrollo de la ateroesclerosis, con el riesgo que conlleva de
infarto cardíaco y accidente cerebrovascular. Éste es un gran problema de salud
pública, lo que se demuestra con las estadísticas publicadas por la American
Heart Association (AHA). Se calcula que 102,2 millones de estadounidenses tiene
una cifra de colesterol sérico mayor de 200 mg/dl y 37,7 millones de ellos tienen
concentraciones de colesterol de alto riesgo (240 mg/dl o más) que podrían
contribuir a un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u otro accidente
cardiovascular relacionado con la ateroesclerosis.

• Con el tiempo, estas placas pueden llegar a calcificarse y se puede ver el calcio en un
TAC torácico. Las placas se pueden romper o ulcerar. En estos casos se pone en
contacto el contenido de las placas con la sangre y se puede formar un trombo
(coágulo de sangre), que si ocupa todo el interior de la arteria, bloquea totalmente el
riesgo sanguíneo de la zona del corazón que depende de esa arteria.
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VASCULITIS
• La vasculitis es la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos que producen lesión y
necrosis de éstos. Puede afectar a las arterias, capilares y venas. El proceso inflamatorio puede
iniciarse por lesión directa, agentes infecciosos o procesos inmunitarios
• Los aneurismas son una dilatación localizada anómala de una arteria causada por
debilitamiento de la pared vascular. Conforme aumenta el tamaño del aneurisma ,también se
eleva la tensión en la pared del vaso, que puede romperse. El mayor tamaño del vaso también
ejerce presión en las estructuras adyacentes .Las venas son vasos distensibles de paredes
delgadas que recolectan sangre de los tejidos para regresarla al corazón. El sistema venoso es
un sistema de baja presión que depende de la acción de bombeo de los músculos esqueléticos
para impulsar la sangre y la presencia de válvulas venosas previenen el flujo retrógrado

ARTEROESCLEROSIS
• La arteriosclerosis o aterosclerosis causa estrechamiento (estenosis) de las
arterias que puede progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo
adecuado de la sangre por la arteria así afectada. Suele empezar después de los
20 años y crece poco a poco a lo largo de la vida.
• Es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de múltiples lesiones focales,
llamadas placas de ateroma, en la pared de la aorta y las arterias de mediano y
gran calibre.
• Esas placas tienen un núcleo central blando de color amarillento, formado por
lípidos (colesterol) y cubierto por una placa fibrosa. Normalmente sólo ocupan
una parte de la circunferencia de la pared arterial, en forma de parches.

¿Cuáles son los síntomas de la arteriosclerosis?
• Los cuadros clínicos que pueden presentar las personas con aterosclerosis complicada
dependen del órgano que está irrigado por esas arterias.
• Cuando la obstrucción afecta a las arterias cerebrales pueden aparecer desde ataques de
isquemia cerebral transitoria, hasta un accidente cerebrovascular agudo o ictus, con secuelas
más o menos permanentes.
• Cuando la obstrucción afecta a las arterias renales, puede facilitarse el desarrollo de
insuficiencia renal o aparecer hipertensión, que en este caso sería secundaria a la insuficiencia
renal.
• La obstrucción de las arterias de las extremidades inferiores puede dar lugar a claudicación
intermitente, que se caracteriza por la presencia de dolor muscular en pantorrilas,
desencadenado por la marcha y que obligan al paciente a pararse durante un momento, hasta
que le deja de dolor, por eso se llama "la enfermedad de los escaparates".

• La presencia de lesiones ateroscleróticas complicadas en la aorta favorece el
desarrollo de aneurismas, que pueden no dar síntomas o producir muerte súbita
por rotura del aneurisma.
• La presencia de lesiones por aterosclerosis en las arterias coronarias (las que
llevan riego al corazón) da lugar a angina de pecho (oclusión parcial), infarto
agudo de miocardio (oclusión súbita total) o insuficiencia cardíaca.
• ¿Qué enfermedades puede causar?
• Accidente cerebrovascular o ictus.
• Aneurismas de aorta.
• Infarto agudo de miocardio.
• La arteriosclerosis tarda mucho tiempo en dar manifestaciones clínicas. Por ello,
es preciso detectarla precozmente, antes de que las placas de ateroma se
compliquen y produzcan un daño irreversible en algunos órganos.

¿Cuáles son las causas de la arteriosclerosis?
• Para que se inicie la formación de una placa de ateroma es preciso que dentro de
la pared arterial penetren sustancias y células que están en la sangre.
• En condiciones normales, eso no sucede, porque la sangre está separada de la
pared arterial por una barrera que es el endotelio.
• Actualmente, se sabe que diversos factores pueden dañar de tal modo el
endotelio que éste deja de actuar como una barrera. Esos factores son conocidos
como factores de riesgo de arterosclerosis
• Los principales factores de riesgo modificables son cuatro:.

• La hipertensión arterial (presencia de cifras de presión arterial superiores a 139/89
mm./Hg.).
• La hipercolesterolemia (existencia de concentraciones sanguíneas de colesterol
superiores a 200 mg./dl.) y la hipertrigliceridemia (existencia de concentraciones
sanguíneas de triglicéridos superiores a 150 mg./dl.)
• El tabaquismo, La diabetes mellitus.
• Existen otros factores modificables como la edad avanzada, el sexo y la herencia.
Aunque tanto hombres como mujeres sufren aterosclerosis, los hombres la sufren 10
años antes que las mujeres.

ANEURISMA
• ¿Qué es un aneurisma?
• Un aneurisma es un abultamiento debilitado en la pared de un vaso sanguíneo
que causa una dilatación anormal o distensión superior al 50 por ciento del
diámetro normal de la embarcación (ancho). Un aneurisma puede producirse en
cualquier vaso sanguíneo, pero se observa con mayor frecuencia en una arteria
en vez de una vena.

• Un aneurisma puede estar ubicado en diversas áreas del cuerpo, por ejemplo, en los
vasos sanguíneos del cerebro, la aorta (la arteria más grande del cuerpo), los
intestinos, los riñones, el bazo y los vasos sanguíneos de las piernas. La ubicación
más común de un aneurisma es la aorta, arteria que transporta sangre oxigenada del
corazón al cuerpo. La aorta torácica es el segmento corto de la aorta en la cavidad
torácica. La aorta abdominal es la sección de la aorta que se extiende a través del
abdomen. Los aneurismas se clasifican por su ubicación, su forma y su causa.
• El aneurisma tiene una forma fusiforme o sacular, característica que permite
identificar un verdadero aneurisma. El aneurisma fusiforme más frecuente muestra
una protuberancia o un globo en todos los lados del vaso sanguíneo. El aneurisma
sacular muestra una protuberancia o un globo en un solo lado.
• Un pseudoaneurisma, o falso aneurisma, no es una ampliación de cualquiera de las
capas de la pared del vaso sanguíneo. Un falso aneurisma puede ser el resultado de
una cirugía o un traumatismo anterior. A veces, puede producirse un desgarro en la
capa interna del vaso que resulta en la sangre llenando entre las capas de la pared del
vaso sanguíneo formando un pseudoaneurisma.

• Un aneurisma desecante es un aneurisma que se produce con un desgarro en la
pared de la arteria que separa las 3 capas en lugar de una protuberancia o un
globo en toda la pared.
• Dado que un aneurisma puede seguir creciendo, a medida que la pared de la
arteria se debilita, probablemente se requiera intervención quirúrgica. Uno de
los objetivos del tratamiento es evitar la ruptura del aneurisma. Cuanto más
grande sea el aneurisma, mayor será el riesgo de ruptura (estallido).

¿Por qué se forma un aneurisma?
• Un aneurisma puede estar ocasionado por diversos factores que conducen a la
desintegración de componentes estructurales bien organizados (proteínas) de la
pared aórtica, que la sostienen y estabilizan la pared. Se desconoce cuál puede
ser la causa exacta. Se cree que la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias)
desempeña un papel importante en esta patología. Los factores de riesgo
asociados con la aterosclerosis incluyen, aunque no de forma excluyente:
• Edad avanzada, Ser hombre, Antecedentes familiares, Factores genéticos,
Hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre),Hipertensión (presión
sanguínea alta),Fumar ,Diabetes ,Obesidad.

Tipo de aneurisma
• Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
• CAUSAS:
• aterosclerosis (especialmente en el segmento de la aorta abdominal debajo de los
riñones, que se denomina aneurisma aórtica infrarrenal)
• trastornos genéticos
• arteritis gigantocelular (enfermedad que inflama las arterias temporales y otras
arterias del cuello y la cabeza, por lo que se produce el estrechamiento de la
arterias con la consecuente reducción del flujo sanguíneo en las zonas afectadas;
puede provocar dolores de cabeza persistentes y pérdida de la visión)
• infección

• Aneurisma cerebral
• congénito (presente al nacer)
• presión sanguínea alta
• aterosclerosis
• traumatismos en la cabeza

• Aneurisma de arteria ilíaca común
• aterosclerosis
• embarazo
• infección
• traumatismo después de una cirugía lumbar
• o de cadera

Disección aórtica
• Es una afección grave en la cual hay una ruptura en la pared de la arteria
principal que transporta la sangre fuera del corazón (la aorta). A medida que la
ruptura se extiende a lo largo de la pared de la aorta, la sangre puede correr por
entre las capas de la pared del vaso sanguíneo (disección). Esto puede llevar a
que se presente rompimiento de la aorta o disminución del flujo sanguíneo
(isquemia) a los órganos.

• Causas
• Cuando sale del corazón, la aorta sube primero a través del tórax hacia la cabeza
(aorta ascendente). Luego, se dobla o se arquea y finalmente baja a través del tórax y
el abdomen (aorta descendente).
• La disección aórtica ocurre con mucha frecuencia debido a una ruptura o daño en la
pared interior de la aorta. Esto suele presentarse en la parte torácica de la arteria,
aunque también puede ocurrir en la aorta abdominal.
• Cuando se presenta una ruptura, ésta crea 2 canales:
• Uno en el cual la sangre continúa circulando
• Otro donde la sangre permanece quieta
• Si el canal con la sangre represada se hace más grande, puede ejercer presión sobre
otras ramificaciones de la aorta. Esto puede estrechar las otras ramificaciones y
reducir el flujo de sangre a través de ellas.
• Una disección aórtica también puede causar un ensanchamiento o abombamiento
anormal de la aorta (aneurisma).

• La causa exacta se desconoce, pero los
riesgos más comunes abarcan:
• Envejecimiento
• Ateroesclerosis
• Traumatismos por golpes contundentes
al pecho, como golpearse con el volante
de un automóvil durante un accidente
• Presión arterial alta

TRASTORNOS DE LA CIRCULACION VENOSA
• Las venas son vasos de paredes delgadas y baja presión que dependen de la
actividad auxiliar de bombas musculares y cambios en la presión abdominal e
intratorácica para regresar la sangre al corazón. El sistema venoso en las piernas
tiene 2 componentes: las venas superficiales (o sea, safena y sus tributarias) y
venas profundas. Las venas perforantes o comunicantes conectan estos 2
sistemas. La sangre de la piel y los tejidos subcutáneos de las piernas se reúne en
las venas superficiales y luego se transporta a través de las venas comunicantes
hacia los conductos venosos más profundos para regresar al corazón.

• A diferencia del sistema arterial, el sistema venoso está preparado con válvulas
que previenen el flujo retrógrado de sangre. Estas válvulas tienen un papel
importante en la función del sistema venoso. Aunque estas válvulas se localizan
de manera irregular a lo largo de las venas, casi siempre se encuentran en los
puntos donde las venas comunicantes se unen a las venas profundas más
grandes y donde confluyen 2 venas.

• El número de válvulas venosas difiere un poco de una persona a otra, al igual
que su competencia estructural, factores que podrían ayudar a explicar la
predisposición familiar a desarrollar venas varicosas. La acción de los músculos
de las piernas ayuda a mover la sangre venosa de las extremidades inferiores de
regreso al corazón. Cuando una persona camina, la acción de los músculos de las
piernas sirve para aumentar el flujo en las venas profundas y el retorno venoso al
corazón

Fig. 30-14. Las bombas musculares esqueléticas y su
función para promover el flujo sanguíneo en los vasos
superficiales y profundos de la pantorrilla.

Venas varicosas
• Las venas tortuosas varicosas, o dilatadas, de las extremidades inferiores son
frecuentes y a menudo causan problemas secundarios de insuficiencia venosa.
Las venas varicosas se clasifican en primarias y secundarias. Las primarias se
originan en las venas safenas superficiales, las secundarias son resultado del
flujo anómalo en las venas profundas. Cerca del 80% a 90% de la sangre venosa
de las extremidades inferiores se transporta por las venas profundas. El
desarrollo de venas varicosas secundarias se vuelve inevitable cuando el flujo en
estos conductos profundos se altera o bloquea. La causa más frecuente de venas
varicosas secundarias es la trombosis venosa profunda (TVP). Otras causas
incluyen fístulas arteriovenosas (AV) congénitas o adquiridas, malformaciones
venosas congénitas y presión sobre las venas abdominales causada por el
embarazo o un tumor.

• La exposición prolongada a presiones altas hace que las válvulas venosas se
vuelvan incompetentes, por lo que ya no cierran de manera apropiada. Cuando
esto ocurre, el reflujo de sangre causa mayor dilatación venosa, lo que separa las
valvas de la válvula y agrava la incompetencia valvular en secciones de venas
distales adyacentes. Otra consideración en el desarrollo de las varices venosas es
el hecho de que las venas superficiales solo tienen la grasa subcutánea y la fascia
superficial para soportarlas, pero las venas profundas están sostenidas por el
músculo, hueso y tejido conectivo. La obesidad reduce el soporte que
proporcionan la fascia y los tejidos superficiales, lo que eleva el riesgo de venas
varicosas.

Manifestaciones clínicas
• Los signos y síntomas de las venas varicosas primarias varían. La mayoría de las
mujeres con venas varicosas superficiales se quejan de su apariencia
desagradable. En muchos casos hay dolorimiento de las extremidades inferiores
y edema, sobre todo después de permanecer de pie por períodos prolongados.
Por lo general, el edema cede por la noche, cuando las piernas se elevan. Cuando
las venas comunicantes son incompetentes, los síntomas son más frecuentes.

Insuficiencia venosa crónica
• El término insuficiencia venosa se refiere a las consecuencias fisiológicas de la
TVP, incompetencia valvular o una combinación de ambas. La causa más
frecuente es la TVP, que causa deformidad de las valvas valvulares, lo que las
vuelve incapaces de cerrar. En presencia de incompetencia valvular, es imposible
el flujo unidireccional efectivo con vaciamiento de las venas profundas. Las
bombas musculares también son inefectivas, a menudo impulsan la sangre en
sentido retrógrado. La insuficiencia secundaria de las venas comunicantes y
superficiales somete a los tejidos subcutáneos a presiones altas.

• En la insuficiencia venosa crónica hay signos y síntomas relacionados con el flujo
sanguíneo alterado. En contraste con la isquemia causada por la insuficiencia
arterial, la insuficiencia venosa causa congestión tisular, edema y alteración final
en la nutrición del tejido 30. El edema se exagera al permanecer de pie por
períodos prolongados. Hay necrosis de los depósitos de grasa subcutánea,
seguida de atrofia cutánea. Es frecuente la pigmentación parda de la piel
causada por depósitos de hemosiderina proveniente de la degradación de los
eritrocitos. Existe insuficiencia linfática secundaria, con esclerosis progresiva de
los vasos linfáticos por la mayor demanda para eliminar líquido intersticial.

• En la insuficiencia venosa avanzada, la nutrición tisular alterada causa dermatitis por
estasis y desarrollo de úlceras venosas o por estasis (figura 30-15). La dermatitis por
estasis se caracteriza por la presencia de piel delgada, brillante, de color pardo
azulado, con pigmentación irregular y descamación de la piel, que carece del soporte
de los tejidos subcutáneos subyacentes. Una lesión menor causa ulceraciones
relativamente indoloras difíciles de cicatrizar. La parte inferior de la pierna tiene una
proclividad particular al desarrollo de dermatitis por estasis y úlceras venosas. La
mayoría de las lesiones se localiza en la región medial sobre el tobillo y parte inferior
de la pierna, con mayor frecuencia justo arriba del maléolo medial. La insuficiencia
venosa es la causa más frecuente de úlceras en la pierna, representan casi 80% de
todos los casos

Trombosis venosa
• El término trombosis venosa o tromboflebitis, describe la presencia de un
trombo en una vena y la respuesta inflamatoria en la pared vascular que lo
acompaña. Los trombos pueden desarrollarse en las venas superficiales o
profundas. La trombosis venosa superficial (TVS) puede ocurrir en una vena
superficial y antes se consideraba una enfermedad benigna. Ahora se sabe que la
TVS genera complicaciones como la recurrencia de la TVS, TVP y embolia
pulmonar en el 10% de los pacientes. La TVP se produce más a menudo en las
extremidades inferiores. La TVP de la extremidad inferior es un trastorno grave,
complicado por embolia pulmonar, episodios recurrentes de TVP y desarrollo de
insuficiencia venosa crónica. La mayoría de los trombos posoperatorios se
generan en los senos sóleos o en las venas grandes que drenan los músculos
gastrocnemios. Los trombos aislados en la pantorrilla a menudo son
asintomáticos. Si no se tratan, pueden extenderse a venas más grandes y
proximales con mayor riesgo de embolia pulmonar, hasta del 90%.

Etiología y patogénesis
La trombosis venosa se acompaña de estasis sanguínea, aumento en la coagulabilidad
de la sangre y lesión de la pared vascular. La estasis sanguínea ocurre con inmovilidad
de una extremidad o del cuerpo entero. El reposo en cama y la inmovilización se
acompañan de disminución del flujo sanguíneo, estancamiento venoso en las
extremidades inferiores y aumento en el riesgo de TVP. Las personas inmovilizadas por
fractura de cadera, reemplazo articular o lesión medular son muy vulnerables a la TVP.
El riesgo de TVP aumenta en situaciones con disfunción cardíaca. Esto podría explicar
la incidencia relativamente alta en las personas con infarto de miocardio agudo e
insuficiencia cardíaca congestiva. Los adultos mayores son más susceptibles que los
jóvenes, tal vez porque los trastornos que producen estasis venosa son más frecuentes
en las personas mayores. Los viajes aéreos prolongados implican un riesgo particular
para los sujetos predispuestos a TVP por el tiempo prolongado que permanecen
sentados y el aumento de la viscosidad sanguínea secundaria a la deshidratación.

• La lesión vascular puede ser consecuencia de un traumatismo o intervención
quirúrgica. También puede ser secundaria a infección o inflamación de la pared
vascular. Las personas que se someten a cirugía de cadera y reemplazo total de
cadera tienen un riesgo particular por el traumatismo a las venas femoral e iliaca
y, en el caso del reemplazo de cadera, al daño térmico por el calor que emite la
polimerización del cemento acrílico que se utiliza en el procedimiento. Los
catéteres venosos son otra causa de lesión vascular.

• Factores de riesgo relacionados con trombosis venosa:
• Estasis venosa:
• Reposo en cama.
• Inmovilidad.
• Lesión medular.
• Infarto de miocardio agudo.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Shock.

Manifestaciones clínicas
Muchas personas con trombosis venosa permanecen asintomáticas; hasta el 50% de
los pacientes con TVP se mantiene asintomático. Es probable que la ausencia de
signos y síntomas se deba a que la vena no se ocluye del todo o a que existe
circulación colateral. Cuando existen, los signos y síntomas más frecuentes de la
trombosis venosa derivan del proceso inflamatorio; incluyen dolor, inflamación y
sensibilidad muscular profunda. La fiebre, el malestar general, leucocitosis y el
aumento en la velocidad de eritrosedimentación son manifestaciones generales de
la inflamación. Es probable que haya sensibilidad y dolor en el trayecto de la vena.
La inflamación varía desde mínima hasta máxima

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