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Atención domiciliaria - Internacional y Cataluña - Inzitari @ SIBRAD 2018 Sao Paulo, Brasil
- 1. Atención domiciliaria especializada para la salud poblacional y innovaciones en el sistema de salud minzitari@perevirgili.cat marcoinzi Dr. Marco Inzitari Director de Atención Intermedia, de Investigación y Docencia, Parc Sanitari Pere Virgili IP del grupo RE-FiT Barcelona, Vall d’Hebrón Research Institute (VHIR) Profesor Asociado de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona Presidente, Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia
- 2. 1° idea Temos o futuro muito próximo: se ainda não entrou na casa, agora está batendo na porta
- 3. 2° idea O hospital mudará de estado: se não for gasoso, será líquido
- 4. 3° idea Sozinho você trabalha bem, mas juntos e integrados, melhor
- 5. Sinopsis ¿Porqué en casa y quien se encarga? Evidencia de impacto de intervenciones especializadas en domicilio El sistema catalán: realidad, innovación y integración
- 6. Población y desigualdat, proyecciones Año 0 5 10 15 20 25 30 % >65 años Países menos desarrollados Países más desarrollados 170 mil. 316 mil. +85% 248 mil. 1103 mil. +344% UN.WorldPopulationProspects, 2004.http://esa.un.org/unpp/ En España: •Se multiplica x2 la población de más de 65 años en el 2039 •Se multiplica x4 la población mayor de 85 años en 2039 •Se reduce a 1/3 la pensión media
- 7. El reto de la sostenibilidad del sistema Poteliakhoff E. The Kings Fund, 2011 Bodenheimer T. Follow the money. NEJM 2009
- 8. El ingreso: un riesgo para la salud… Depende Creditor MC. Ann Intern Med 1993;118(3):219-223 Deterioro funcional Desnutrición Caídas Úlceras Infecciones Delírium Pérdida muscular Bronco aspiración Situación de vulnerabilidad a estresantes Condiciones relacionadas con encamamiento y hospitalización Errores medicación
- 9. …y una barrera para la reinserción Falta de confort Objetivos de recuperación no contextualizados Difíciles transiciones al alta
- 10. Cambios funcionales con el envejecimiento Personas frágiles de la comunidad Pacientes complejos o avanzados Acceleración por crisis WHO, World Report on Aging and Health 2015
- 11. The place of care is the hospital Care should be delivered “in place” WHO, World Report on Aging and Health 2015
- 12. La atención primaria, pivote del sistema La Atención Primaria de Salud (APS) representa el “pivote” que vertebra la atención a las personas con patologías crónicas, des de la prevención y promoción de la salud, hasta el control de patologías crónicas. El soporte de AP se desempeña de manera longitudinal, en un “continuum de cuidados” a lo largo de la vida, y, en muchos casos, se crea entre la persona y el equipo de AP un vínculo de confianza que ayuda en la toma de decisiones, aspectos muy valiosos en el momento de tomar decisiones durante el envejecimiento. La APS tiene que tener un alcance comunitario Conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata, en 1978
- 13. El “continuum de cuidados” Atención primaria LONGITUDINALIDAD / CONTINUIDAD Acceleración por crisis WHO, World Report on Aging and Health 2015
- 14. Des de la perspectiva piramidal Atención primaria + pacientes (+ especialistas) Salud pública + ciudadanos
- 15. Una oportunidad de integración Estudios de población sugieren que delante de pacientes complejos la atención primaria tiene tendencia a pedir soporte a soporte a geriatría. La atención primaria se puede beneficiar de un soporte especializado en geriatría, para sub-poblaciones con necesidades complejas. Esto podría hasta reducir reingresos y nuevas visitas. Callahan CM, Weiner M, Counsell SR. J Am Geriatr Soc 2008 D’Arcy LP, J Am Geriatr Soc 2014
- 16. Atención integrada a la complejidad Atención primaria LONGITUDINALIDAD / CONTINUIDAD PROFUNDIDAD/ ESPECIALIZACIÓN Geriatría Personas frágiles de la comunidad Pacientes complejos o avanzados Acceleración por crisis WHO, World Report on Aging and Health 2015
- 17. Des de la perspectiva piramidal Atención primaria + pacientes (+ especialistas) Especializada / geriatría Salud pública + ciudadanos
- 18. Sinopsis ¿Porqué en casa y quien se encarga? Evidencia de impacto de intervenciones especializadas en domicilio El sistema catalán: realidad y innovación y integración
- 19. Intervenciones complejas domiciliarias Beswick AD, et al, Lancet 2008 Bed- based Day hospital Home- based
- 20. Beneficios del abordaje domiciliario Pérdida funcional Delirium Caplan Med J Aust 1999;170(4):156- 60 Isaia G Age (Dordr) 2009;31(2):109-17 Incidence 0% (vs. 20.4%) Incidence 4.7% (vs. 16.6%) Low sev & shorter duration Lower incidence Shorter LOS rehabilitation 16 (vs. 23 days) Lower cost (-3000£) Reduction behavioural disturbances Reduction caregiver's stress Lower anti-psyc drugs Urinary (incontinence or retention) 2% (vs. 16%) Bowel (incontinence or constipation) 0% (vs. 22%) Improving in ADL (trends) (vs. worsening in control) Improving in IADL (vs. worsening in control) Síndromes geriátricos Leff JAGS 2009;57:273-8 Improving in IADL & MSQ (vs. control only in MSQ) Improving in IADL (vs. worsening in control) Tibaldi AGG Suppl 2004:(9):431-6 Caplan J Geront Med Sci 2005;60A(8):1035-8 Caplan Age Ageing 2006;35:53-60 Caplan Med J Aust 1999;170(4):156-60 Diapositiva cedida por Mas MA
- 21. Modelos de HaD geriátricos Name Main H@H strategy Geriatrician-led MD teams & staff members Hospital-at-home Torino (Italy) Tibaldi et al, Ricauda et al. Hospital-in-the home Sydney (Australia) Home hospitalization (Israel) Hospital-at-home John Hopkins University (US) • Admission avoidance dementia • Admission avoidance heart Failure • Admission avoidance COPD • Admission avoidance stroke • Admission avoidance from Emergency Department • Early discharge from hospital wards • Admission avoidance in medical patients • Admission avoidance in medical patients Yes Physician, nurse, physiotherapist, social worker, assistant, dietician Yes Physicians, nurses, physiotherapists, occupational therapists Yes Physicians, nurses, physiotherapists occupational therapists and social workers Yes Physicians and nurses Diapositiva cedida por Mas MACaplan G et al. Med J Aust 2012;197(9):512-9 Mismo equipo
- 22. HaD en la fractura de fémur Gregersen M et al. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2011;2(4):148-54 • Servicio de Geriatría Hospital Aarhus, Dinamarca • Experiencia ortogeriátrica desde planta a residencias • No diferencias significativas en resultado funcional vs rehabilitación convencional • Menor reingreso a 90 días (14% vs. 26%) • Menor mortalidad a 90 días (8 vs. 19%) Diapositiva cedida por Mas MA
- 23. Rehabilitación a domicilio para el ictus Mas MA, Inzitari M, Int J Stroke 2012 Bed- based Day hospital Home- based 1. Positive impact on: Functional status, dependency, institutionalization, death, lenght of hospital stay, satisfaction 2. Specific recommendations for implementation: 3. Discussion: •Evidence limited to northern Europe •Cost savings are not clear, and probably rely on the specific type of model
- 24. RCT en curso en UK Diapositiva cedida por Mas MA
- 25. Final de vida en domicilio
- 26. Problema de la fragmentación Integrated care: “Una gestión asistencial integrada, tanto entre niveles asistencial como entre servicios sanitarios y sociales, ha demostrado sus beneficios para personas mayores y con necesidades complejas” Ham C, Integrated care, The King’s Fund 2011
- 27. Claves de la atención integrada Análisis de modelos de atención integrada y “care management” en geriatría (PACE, GRACE, Torbay, High-risk Clinics, GEMU etc.). 1. Selección de la población. Se dirigen a personas seleccionadas (por ejemplo con alto riesgo de hospitalización o de institucionalización, o con demencia). Esto en todos los modelos analizados, y, en este sentido, se destaca como un abordaje especializado podría ser superior al habitual por parte de atención primaria en poblaciones seleccionadas y manteniendo un vínculo fuerte con primaria (ex en manejo de polifarmàcia etc). 2. Gestión directa. El equipo gestiona directamente los enfermos, y no actúa como consultor. 3. Gestión integral i “ventanilla única”. La gestión es integral (atención sanitaria directa, provisión de servicios etc.), y la puerta de entrada al sistema única (single point of delivery). 4. Integración socio-sanitaria. Hay integración entre servicios sociales y sanitarios, y el equipo puede activar directamente servicios complementarios (transporte, comidas etc). 5. Soporte por el sistema de financiación. El sistema de financiación favorece la integración (ej. sistema capitativo ajustado). Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs, Robert Wood Johnson Foundation, 2009 Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. King’s Fund 2011 Totten A, et al. Evidence Brief: Effect of geriatricians on outcomes of inpatient and outpatient care. Veterans Administration-ESP 2012
- 28. Sinopsis ¿Porqué en casa y quien se encarga? Evidencia de impacto de intervenciones especializadas en domicilio El sistema catalán: realidad, innovación y integración
- 29. 30 5,2% 5,5% 5,7% 6,1% 6,5% 7,2% 8,2% 9,7% 11,2% 13,8% 17,0% 17,2% 19,6% 24,1% 29,2% 31,9% 0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 1,2% 1,5% 1,9% 3,0% 3,9% 5,1% 5,9% 7,2% 9,4% 11,8% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049 > 65a > 80a Fuente: INE, proyecciones 2011 PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT Aging in Catalonia
- 30. Hay diferencias de esperanza de vida de hasta 11,3 años entre diferentes barrios de la ciudad de Barcelona Life expectancy in Barcelona: the social factor LONDRES BARCELONA
- 31. Orientación al sistema sanitario catalán ALT PIRINEU-ARAN GIRONA LLEIDA CENTRAL BARCELONA TARRAGONA TERRES DE L'EBRE Garrigues Alt Empordà Baix Empordà Maresme Vallès Oriental Vallès Occidental Barcelonès Baix Llobregat Cerdanya Solsonès Bages Berguedà Ripollès Osona Selva Pla de l’Estany Garrotxa Garraf Segrià Conca de Barberà Segarra Noguera Priorat Pallars Sobirà Pallars Jussà Gironès Alt Penedès Anoia Tarragonès Baix Camp Urgell Alt Urgell Alt Camp Baix Ebre Alta Ribagorça Baix Penedès Montsià Ribera d’Ebre Terra Alta Pla d’Urgell Val d’Aran Sistema mixto por: • cobertura (cobertura universal, 25% de población con doble cobertura, pública+privada) • provisión (estatales, empresas públicas, ONG, privadas concertadas) Salud mental At. primaria At. Intermedia Hospital Agudos
- 32. Tres modelos de AD en a. primaria Continuidad asistencial (cada médico tiene cierta dedicación al domicilio) … + Gestión de casos (navegación en el sistema) Unidades funcionales de atención a crónicos (gestión directa de la atención sanitaria) + rehabilitación a domicilio y otros servicios…
- 33. Soporte especializado a crisis de salud 1. Atención domiciliaria al final de la vida: un servicio histórico 2. Hospitalización a Domicilio (HaD) De agudos (modelo expandido y consolidado) Geriátrico integral (innovación actual)
- 34. Una buena noticia Teno JM, et al, JAMA 2013 Mostra aleatòria del 20% d’usuaris de Medicare >66 anys. ?
- 35. Home-based palliative care • 1 specialist physician (geriatrician or PCP with specialized training) • 2 nurses • 1 social worker
- 37. Modelo HaD integral piloto en Cataluña Mas et al. Age Ageing 2017;46(6):925-931 Closa et al. JAMDA 2017;18(9):780-784 Orthogeriatrics (sooner and cheaper) • Same results on functional recovery • Shorter hospital stay (impact in hip fracture) • Reduction in direct costs (up to 40%) Disabling health crises (sooner and healthier) • Crisis resolution in 80% • Favourable resolution (health & functional) • Shorter length of intervention Mas et al. submitted Early supported discharge frail stroke patients • Crisis resolution in 90% • High rare of community reinsertion in <60d Mas et al. JAMDA 2018 Admission Avoidance in medical crisis • Crisis resolution in 90% • Better function at the end of intervention • Lower 30d readmission rate (10% vs. 19% ns) Step-up
- 38. La atención intermedia, en el domicilio At. Intermedia ✔ Inzitari M, et al, JAMDA 2015 Pérez LM, et al, PlosONE 2017
- 39. Atención intermedia: hace un hosptial eficienite Effectiveness of subacute units and case selection at ER Direct admissions from primary care: saved 12 days of acute admission per patient Risk factors for inadequate transitions from intermediate to acute care Management by a geriatric comprehensive HaH model Support of telemedicine Colprim D, et al., JAMDA 2014 Colprim D, et al. REGG 2016 Inzitari M, et al, Gac San 2012 Inzitari M, et al, JAMDA 2015 Colprim D, et al. JAMDA 2013 Mas A, Inzitari M Int J Stroke 2015 Flodgren G, Cochrane Database Syst Rev 2015 Mas A, Inzitari M et al. Age and Ageing 2017
- 40. Principios del HaD integral Mismos protocolos que en las Unidades de Geriatría de Agudos (Planes terapéuticos basados en Valoración Geriátrica Integral) Santaeugènia SJ et al. Annals de Medicina 2015;98:10-12 Tratamientos agudos Protocolo de disfagia Protocolo de delirium Movilización precoz Protocolo nutricional Recuperación funcional Diapositiva cedida por Mas MA
- 41. ¿Cuántos gestores hay en la sala? 🙋
- 42. Coste-efectividad: la visión privada • N=261 (edad promedio 84) • Reducción significativa de tasa de ingresos (0,36 a 0,19) y días estancia por persona/mes (3,5 a 1 día) • Reducción de costes (des de €54.6 (US$73.1) a €17.9 (US$23.9)) • 5 camas cerradas por cada 50 pacientes atendidos Vilà A, et al, JAGS 2015
- 43. HaD polivalente en Barcelona Pacients aguts 3er nivell (ex. endocarditis) Pacients de conva. (ex. f. fèmur/ictus) Pacients aguts (joves, crònics etc) Pacients subaguts (crònics, demència, delírium, etc.) Puerta única de entrada (coordinación diaria) Coordinación funcional para pacientes Posibles sinergias (cobertura week-end, vacaciones etc) Equipo HaD geriatríaEquipo HaD m. interna Piloto ESD 2014, Estable 2017 • 1 geriatria, 2 infermeras, 1 FT, ½ TO, ½ TS • Hasta 18-20 pacientes prevalentes • Necesaria estabilidad clínica y soporte social valido • Cobertura 7x24 (noches y domingo remota) • Modelo ESD con visita en el hospital Futuro: Integración agudos “tradicional” + geriátrico integral
- 44. Historia clínica electrónica inter-operable Clinical Software (integrates the MDS) HC3 •Integración completa con Hopital Universitario y 90% atención primaria •Documentos, prescripción laboratorio y imagen virtualmente con 100% de Cataluña La tecnología: un medio fundamental
- 45. La tecnología al servicio Complementing formal rehabilitation with tele- RHB, through a “platform app” outside of the gym Mefacilyta® program
- 46. ATDOM EARs Hospitalitzación Domiciliaria Integral (HaD geriatica) HaD (agudos) PADES Atención primaria (referente domiciliaria del paciente) Intervenciones especializadas, puntuales y intensas, segús necessidad, coordinadas por atención primaria Servicios sociales •Cuidados paliativos •Complejos •Rehabilitación •Agudos •Patología •Crónicos •Prevención Visión de conjunto H. de dia de geriatría (“hub”) •Planes integrados de complejos multi-reingresadores •Manejo descompensaciones
- 47. ¿Qué papel para el Hospital?
- 48. Las transiciones: un punto crítico Residencia At. primaria At. Intermedia Hospital Agudos Las transiciones representan un momento crítico para la persona y su entorno En pacientes de Medicare • Reingresos después de agudos hasta 20-25% en complejos • Reingresos después de post-agudos a 30 días 12% • 50% de reingresos en < 11 días Tener mejor función cognitiva y movilidad asociado con menor reingresos
- 49. Diferentes modelos de manejo Gestión de casos o del proceso de atención Modelo integral o extensivista: mismo equipo gestiona a pesar de dónde se encuentra el paciente. Modelos Early Supported Discharge o modelo centrado en territorio
- 50. Residencia Cual es nuestra realidad “sistemática” At primaria Opciones disponibles para transiciones más seguras: 1. Protocolo “Pre-alt” (notificación a at. primaria con almeno 48 h de antelación) • Llamada por atención primaria en <48 h (90% de casos) • Visita domiciliaria o en el ambulatorio 2. Conciliación de la medicación (vía Receta Electrónica única) 3. História clínica electrónica compartida 4. Recursos especializados domiciliarios Hospital agudos At Intermedia
- 51. Gestión de les transiciones al alta Meta-análisis de 42 RCT Efectividad en reducción reingresos <30 dies (RR=0,82, 95%CI=0,73- 0,91) Intervenciones más efectivas: • Multi-componente (5+) • Multi-disciplinarias • Promuevan el auto- cuidado + manejo post -alta Leppin A, et al, JAMA Int Med 2014
- 52. El programa TransicionA Objetivo principal: Garantizar una transición segura, reduciendo riesgo de reingresos. Objetivos intermedios: 1) Apoderamiento y auto- cuidado; 2) coordinación Metodología: 2 enfermeras con formación específica (técnica y en entrevista motivacional) trabajan sobre: 1. Comprensión y adherencia al tratamiento (teach-back). 2. Fomento de actividad física en les rutinas diarias. 3. Fomento del auto-cuidado. 4. Coordinación con At. Primaria (sobre todo con gestoras de casos, como complemento a la notificación electrónica).
- 53. Pilotaje de atención integrada sanitaria y social Bed- based Day hospital Home- based 1. Claros beneficios del entorno domiciliario cuando posible 2. Aplicación del modelo del norte-Europa Integración con servicios sociales para activación directa de recursos 2015
- 54. Residencia Atención integrada y a las transiciones H ospital agudos At primaria At Intermedia Alta precoz Respuesta a las crisis y evitación de ingresos Transiciones al alta Factores de facilitación •Información y datos compartidos •Financiación por objetivos •Colaboración para mejores resultados •Indicadores de calidad compartidos
- 55. 3 ideas Juntos y integrados mejor: la atención integrada es clave, hay necesidad (i espacio) de integración de intervenciones de primaria + especializada en domicilio y es necesario invertir en este cambio de cultura y de modelo, acompañado por el avance tecnológico, aunque pueda ser lento y complejo. El futuro llama a la puerta, para una atención centrada en la persona y despresurizar el sistema El hospital liquido o gaseoso: lo que se pueda, irá a la comunidad, y quedará la alta intensidad y cirugía, todo será más rápido