Ponencia: El laberinto del Sistema Sanitario Español: en la búsqueda de las reformas deseables Dr. Juan del Llano Señarís. Director de la Fundación Gaspar Casal para la Investigación y el Desarrollo de la Salud. Madrid.

1. El laberinto del SNSE: en la
búsqueda de las reformas
deseables
Dr. Juan del Llano Señarís
2ª reunión científica GINEP
Córdoba, 19 Octubre 2013

2. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA
Junio 2013
1. El Paro 80,5
2. La corrupción y el fraude
32,5
3. Los problemas de índole
económica 32,2
La sanidad ha pasado de ser el
duodécimo problema en 2011a
ser actualmente el quinto
4. Los políticos en general, los
políticos y la política 30,7
5. La sanidad 9,5
CIS: Barómetro de junio 2013
Porcentajes acumulados

3. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ESPAÑA
La actual situación económica de caída de ingresos ha empujado a
una desestabilización de los programas de protección social,
especialmente sanidad. El gasto sanitario público, descontado el efecto
de la inflación, ha crecido de forma muy rápida en la mayoría de los países
de la UE hasta 2010
En España los últimos
diez años el Gasto
Público ha crecido
más de un 49 %
Cuatro veces
más deprisa
que el PIB
Para hacer frente a la situación de crisis económica en
España, entre 2010 y 2012, la masa salarial de los médicos
del sistema público se ha visto reducida entre un 20 y un 30%
si incluimos además de la bajada del salario base, guardias,
paga extra, peonadas y suspensión de los pluses por carrera
profesional

4. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA
“Personal” incluye todos los empleados del SNS.
“Hospitales y Atención Primaria” no incluye ningún
gasto en personal ni en medicamentos.
“Farmacia” incluye medicinas y otros productos
médicos dispensados con receta médica, pero no se
consume en urgencias ni hospitales.
“Otros” incluye gastos de capital, traslados y prótesis,
salud publica y otros.
Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago.
IESE Business School, Universidad de Navarra.

5. GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA
Tablas elaboradas por: Profs. Natalia Yankovic, Eduardo Calvo y Alejandro Lago.
IESE Business School, Universidad de Navarra.

6. Cuánto sabemos de las intervenciones sanitarias….
Útil
11 %
Efectividad
desconocida
Posiblemente útil
23 %
51 %
Balance justo entre
Beneficios/Daños
7%
5%
3%
Posiblemente
inefectiva y
peligrosa
Poco probable
que sea útil
Fuente: How much do we know ?.BMJ
Clinical Evidence 2011

7. PERCEPCIÓN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS
DE LA SANIDAD EN ESPAÑA
Entre 1999 y 2009 hemos asistido a algo parecido a una burbuja
sanitaria de una dimensión destacable: incremento del 49% del gasto
público
Jaume Puig-Junoy
Departamento de Economía y Empresa UPF
43% de la población
piensa que se hace un mal
uso de la sanidad, por
encima de cualquier otra
prestación pública.
43%
Barómetro 12/2011 IEF
Crecimiento de plantillas
de un 20% y del salario real
en más del 21%
El número de recetas por
persona se ha
incrementado en un 30 %
Visitamos mucho al
médico (el doble que en
Francia y el triple que en
UK) y usamos más
fármacos (2º país de la UE,
tras Francia)

8. PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS ANTE LA CRISIS
ECONÓMICA
" Es absurdo... de todos los que
envío al hospital porque necesitan
que les operen, por ejemplo el
menisco, solo intervienen a una
minoría. Al resto les mandan a
hacer rehabilitación y si el dolor les
resulta insoportable les envían a la
unidad de dolor, incluso a
chavales de 25 años. " ¡ Se quitan
las lista de espera quirúrgicas no
incluyendo los pacientes en ellas !
Carlos Jiménez Escolano
Traumatólogo del Hospital Puerta de Hierro,
Publicado en Diario Médico, 11 de enero
2012
Somos asalariados y sólo cambiará la situación cuando la población se dé cuenta
de que los recortes no están justificados y que pueden recortar en otros sectores,
que la solución no está en potenciar la sanidad privada.....
Los recorte afectarán a la salud de la población general, pero los médicos no nos
hacemos cómplices, simplemente tenemos las manos atadas....
Maite Hernández
Médico Pediatra,
Publicado en Diario Médico, 11 de
enero 2012

9. PERCEPCIÓN DEL PESO DE LOS COMPONENTES
DEL GASTO SANITARIO
Decisiones Políticas
Decisiones Clínicas
Envejecimiento y otros factores
Total

10. Gasto Público: Envejecimiento
¿Se puede imputar el crecimiento en el Gasto
Público al envejecimiento?
Las conclusiones del estudio destacan, que el
envejecimiento encarece la asistencia sanitaria,
pero solo significa una parte del fuerte aumento
de gastos sanitarios totales.
El grueso de ese aumento se deriva de la inercia
del propio sistema, de las decisiones clínicas
(más pruebas, más ingresos, más
intervenciones); de las decisiones de gestión
(más tecnologías, más caras y más servicios) y
de las decisiones políticas (más hospitales, más
caros y confortables; más prestaciones, menos
esperas).
Estudio de las pautas previsibles
de utilización futura de servicios
sanitarios por personas mayores.
Álvaro Hidalgo et al.

11. Gasto Público: Envejecimiento
El impacto de la demografía y el
envejecimiento se traduce en una tasa
anual acumulativa para el periodo 20092020 de crecimiento del gasto sanitario
público del 0,28% para Castilla y León y del
0,68% para Castilla-La Mancha, tasas muy
lejanas respectivamente al 9,65% y al
12,44% que reflejan las tasas medias de
variación del gasto sanitario público
nominal en cada comunidad en el periodo
2005-2008.
Estudio de las pautas previsibles
de utilización futura de servicios
sanitarios por personas mayores.
Álvaro Hidalgo et al.

12. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
“ Existe una utilización desbocada de los servicios tal y como
demuestran nuestras tasas de frecuentación, que superan las
,
9 consultas/habitante/año, un 50% superiores a las de
Francia y que duplican a las del Reino Unido y lo que es peor
aún, con un ritmo de crecimiento exponencial.”
Vicente Ortún

13. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD:
Tecnologías
Si las tecnologías ya disponibles desplazan la frontera de
posibilidades de producción de la sanidad, y sólo lo
hacen por el lado de otros bienes y, además sabemos
que las preferencias tienen poca elasticidad de
sustitución, es muy probable que aumente el porcentaje
de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin
ineficiencias, complicando “el problema de la sanidad”
(Antonio Cabrales, 2CBS).
De lo que estamos seguros es que
casi nada seguirá igual, pues más
con menos pero de lo mismo o
incluso más con lo mismo, no servirá

14. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
Sabemos que, incluso a pacientes que se les enseñan
imágenes con sus arterias coronarias muy deterioradas,
no modifican hábitos, no acaban de creer que son
vulnerables y, sin embargo, con certeza conocemos
que acabarán sufriendo un episodio cardiovascular.
Hay poca investigación de calidad (ensayos
comunitarios) acerca de cómo tener éxito en la
modificación de comportamientos y menos aún, de
cómo mantener en el tiempo las conductas saludables.
Intervenciones educativas de
promoción de la salud de los 3 a los
6 años son consistentemente útiles

15. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
Asistencia Sanitaria
Desinvertir: Proceso de eliminar de forma parcial o
total recursos de prácticas, procedimientos,
tecnologías o fármacos que se estima que aportan
poco o ningún beneficio a la salud, por lo que
representaría una asignación de recursos ineficiente
Hay que desinvertir sin afectar a la salud
de nuestro SNS, haciendo el menor daño
a la salud de la población
La línea de cambio es pagar en el
margen de los resultados de salud, es
decir, pagar más por evitar reingresos y
empeoramiento de procesos crónicos

16. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
Asistencia Sanitaria
El envejecimiento requiere una solución más
económica que demográfica: mejorar la
competitividad creará empleo (juvenil,
especialmente) y aumentar el número de
trabajadores en edad de trabajar, retrasando la
edad de jubilación, son dos medidas destinadas a
mantener un sistema fuerte de prestación social.
¿Es justo limitar el uso de
tecnología en los ancianos?

17. CALIDAD NO CANTIDAD
Brecha Calidad/Coste
Coste
Calidad
El reto no es tener más financiación
sin más, ni tampoco gastar menos, el
desafío es definir rigurosamente
(evidencia contrastada) las
prestaciones cubiertas (afinando, por
indicación) y gastar mejor: hacer sólo
las cosas correctas de forma correcta
Reducir opacidad y mejorar
transparencia son condiciones sine
qua non para corregir errores en el
futuro

18. CALIDAD NO CANTIDAD
Coste
Calidad
En un año se pueden ahorrar cerca de
500 millones de libras en Inglaterra si la
práctica clínica rutinaria en atención
primaria priorizara solo en aquellos
tratamientos de alto valor clínico
Los sistemas de información
existentes y su potencial de uso y
análisis, no justifican el
desconocimiento que se tiene sobre
los resultados clínicos.

19. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
Hace más de 40 años Jack Wennberg
sostenía que más gastos médicos no
producen más salud.
Vivíamos un periodo de artificiosa y
pletórica abundancia donde,
supuestamente, había para todo.

20. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
“Mientras que los beneficios de más atención
sanitaria están ampliamente reconocidos, la posibilidad
del daño producto de este crecimiento ha recibido muy
poca atención.”
Elliott S. Fisher (1999).
Hay que pensar en lo que tenemos
que eliminar para que pueda seguir
entrando lo nuevo que sea útil y
asequible.

21. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
“Las políticas para
reducir el gasto de
dudoso valor deberían
orientarse hacia la
cantidad y no hacia la
precio”
Enrique Bernal
En entornos como el español, en los que la
regulación de precios es muy intensa, las
diferencias de gasto entre áreas, dependerán
principalmente de diferencias en cantidad de
dosis prescritas, y no de diferencias en precio.

22. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
“La variabilidad observada en nuestro SNS con
respecto a las tecnologías de escaso valor es alta.
Los estudios geográficos de variabilidad en las
tasas estandarizadas de utilización pueden resultar
útiles para informar medidas de desinversión en
procedimientos de dudosa o nula efectividad, en
los potencialmente cosméticos y en aquellos para
los que se dispone de alternativas más costeefectivas”
Enrique Bernal, Gac.Sanit.2013,27(1):7-11
Este trabajo es la primera aproximación
empírica en que se evalúa la utilidad de este
tipo de análisis para informar estrategias de
desinversión en el ámbito español.

23. DESINVERTIR EN LO QUE NO AÑADE SALUD
“La interacción entre la base de datos obtenida de
la historia farmacoterapéutica de los pacientes y los
GRD a los que éstos han sido asignados, permite
estudiar la variabilidad en los patrones de utilización
de medicamentos dentro de un mismo GRD a través
de la comparación con otros centros que utilicen el
mismo sistema o con un patrón de referencia
(benchmark)”
Josep Monterde
El benchmarking forma parte de los criterios
de evaluación de la Joint Comisión on
Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) y se ha mostrado útil en la detección
de oportunidades de mejora en la utilización
de medicamentos

24. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
Los médicos acuden cada vez más a herramientas que
ayudan a disminuir la incertidumbre y a mejorar las
decisiones clínicas.

25. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
Áreas de Intervención
•Intervenciones inefectivas: recomendar estatinas
en prevención primaria de cardiopatía isquémica
• Balance beneficio riesgo desfavorable: cirugía
electiva en paciente no elegible.
• Prescindibles por innecesarias: tratar con
antibióticos procesos virales en atención primaria.
• Cosméticas: quitar varices feas e indoloras
• Requieren acertar mejor con la indicación:
tratamientos para qué osteoporosis
•Relación beneficio riesgo incierta: pacientes en el
umbral para cirugías de rodilla, cadera o cataratas

26. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
Áreas de Intervención
...
...
•Iatrogenia de los servicios prestados.
...
...
...
...
Mala
calidad
•Errores de medicación.
•Infecciones nosocomiales, etc.

27. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
SNS
+
Demanda
Con
Menos
Recursos
+
Eficiencia
Los cambios importantes, los que
merecen la pena, son los estructurales
que significan una renovación profunda
de hábitos y comportamientos muy
enraizados y por ende, requieren de
voluntad y tiempo
+ De lo mismo
NO ES SUFICIENTE
¿ Por qué no empezamos a
hacer menos ?

28. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
¿Por qué no
copiamos?

29. ¿Cuántas prácticas médicas son peores que
no hacer nada o hacer menos?
Un reciente editorial de Mayo Clinic Proceedings (agosto 2013) lista 146 prácticas que deberían
ser abandonadas a la luz del conocimiento científico.
“Idealmente, las buenas prácticas médicas son reemplazadas por otras mejores, basadas en
ensayos comparativos robustos en la que las nuevas intervenciones superan a la establecida
como estándar. A menudo, sin embargo, los estándares establecidos deben ser abandonados y
no porque un mejor reemplazo haya sido identificado, sino porque lo que se creía que era
beneficioso no lo era. En estos casos, se hace evidente que los médicos, alentados por las
sociedades científicas y las guías clínicas, han estado usando medicamentos, procedimientos o
medidas preventivas en vano. Por ejemplo, la intervención coronaria percutánea realizada para
la enfermedad arterial coronaria estable y la terapia hormonal prescrita para las mujeres
posmenopáusicas han costado miles de millones de dólares y apoyaron la existencia de
especialidades enteras durante muchos años”

30. ELIMINAR el DERROCHE
Donald Berwick y Andrew Hackbarth han publicado un JAMA 2012; 307(14):1513-1516 una
comunicación especial en la que señalan una estrategia menos dañina que hacer recortes para
hacer sostenible el cuidado de la salud en USA. Se trata de reducir/eliminar todo aquello que no
produce valor: sobretratamiento, fallos en la coordinación, fallos en la ejecución de procesos
asistenciales, complejidad administrativa, fallos en los precios y, fraude y abuso.
La estimación más conservadora la sitúa en el 20% de los gastos totales.
El abordaje requiere fuerte concienciación de los profesionales y una poderosa agenda de
liderazgo. Sin negar la amenaza de disrupción económica. ¿Qué pasa con las personas cuyos
trabajos resultan innecesarios como resultado de la aplicación de esta estrategia exitosa de
reducción del despilfarro?. ¿Cómo manejan los hospitales, edificios y máquinas que ya no
necesitan?. Se precisa dibujar caminos de transición de modelos de negocios adictos a hacer
más y más a otros que hacen solo lo que ayuda y sirve (añade valor)

31. Reorientar prioridades de FINANCIACIÓN
Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para
realizar las cosas de forma distinta.
Pasar de
tecnologías de
nulo o bajo valor
clínico a las de
alto, puede ser
etiquetado como
REASIGNACIÓN
Desinversión, sería más bien dejar de
financiar parcial o totalmente, servicios con
escaso valor clínico.

32. Reasignación en el MUNDO
Tecnologías
• NICE…más de 420 tecnologías
candidatas a la reasignación (y desde 2009
tres víasde escape: patient access, cancer drugs,
end of life).
• NICE Cost Saving Guidance
Define criterios de exclusión.
• Croydon Primary Care Trust
Lista de tecnologías a excluir.
•Institute of Medicine EE.UU.
Tecnologías inefectivas o dañinas
• Canadá: Delisted

33. Reasignación en ESPAÑA
Tecnologías
Existen normas y metodologías
(Avalia-t, Osteba):
El problema está en su naturaleza
no preceptiva y la posible
controversia entre CCAA´s
Se precisa hacer partícipes a:
Pacientes (educación)
Profesionales (guías)
Gestores (incentivos financieros)
Y qué, finalmente las autoridades
sanitarias, decidan informadamente
En España se ha empezado por revisar
cinco áreas: genética, rehabilitación,
cribados, reproducción e implantes). Se
contará con las sociedades científicas,
la OMC y las AETS

34. Gestionando el Futuro
Cambio del rol del paciente:
Él paciente del siglo XXI dispone de conocimientos sanitarios
como nunca antes ha sido posible para una persona sin
antecedentes de educación médica, los usuarios de los
sistemas sanitarios tienen la información necesaria para
demandar el mejor cuidado posible, de su sistema sanitario, el
perfil del paciente actual es más educado, empoderado, más
exigente y más impaciente.

35. Gestionando el Futuro
Cambio del rol del paciente:
El actual desarrollo tecnológico, las nuevas formas de
comunicación (internet y redes sociales), el contexto
económico restrictivo, trae consigo un cambio en las normas
y expectativas sociales que tiene la población en relación a
su salud. Debiera dirigirse a la auto-responsabilización

36. Gestionando el Futuro
Qué debiéramos hacer en España
1- Delimitar cartera de servicios con financiación pública, sacando
todo aquello que no aporte valor.
2.- Introducir competencia entre operadores, con incorporación
obligatoria de métrica orientada a resultados clínicos y calidad
asistencial.
3.- Pilotar nuevos modelos (por ejemplo, de atención a crónicos) sobre
la base de evaluaciones previas de éxito(Kaiser Permanente) y
actuales (Inglaterra y Holanda).

37. Gestionando el Futuro
Hemos pasado de la necesidad de la reorganización
sanitaria hacia una revolución sanitaria, que genere el
cambio en los valores de la asistencia sanitaria,
alineando gente (profesionales, pacientes y
ciudadanos) con sistemas, programas y cultura
Muir Gray, III Congreso de Gestión Clínica, Madrid 2010

38. Muchas gracias por vuestra atención
http://fundaciongasparcasal.wordpress.com/
juan.delllano@fgcasal.org
@fgcasal
www.fgcasal.org