caso clinico metodologia

1. CASO CLÍNICO
SESIÓN 13
Paciente de sexo femenino de 55 años que acude por emergencia acompañada de
familiar por presentar cefalea intensa 8/10 tipo pulsátil que no mejora con la
administración de analgésicos, acompañado de rubicundez, náuseas y vómitos,
dificultad para respirar, pérdida del estado de conciencia por 10 segundos y que al
recuperar la conciencia se encuentra desorientada en tiempo, no así en espacio y
persona, familiar refiere que es hipertensa hace 15 años atrás. Es llevado para
tomografía THEM cerebral donde el médico neurocirujano evidencia Hemorragia
subaracnoidea (HSA) a nivel temporo-Parietal derecho, con línea media ligeramente
desviada. Cual confirma la presencia de aneurismas cerebrales, por lo cual se hospitaliza
para tratamiento quirúrgico, Paciente se siente preocupada por su salud, debido a que
no mueve muy bien el brazo izquierdo, su aspecto físico, buena higiene y en general es
acorde a su edad. No tiene ningún hábito tóxico. Toma medicamentos para su
hipertensión, enalapril 10 mg V.O. c/12 horas, no acude regularmente a valoración
médica, refiere “como saldrá mi operación”.
A la exploración física se encuentra somnolienta, mucosa oral seca, normo térmica,
desviación facial hacia lado izquierdo, no uso de músculos accesorios para la respiración,
hemiplejia izquierda, Paciente con prótesis dental, mucosa oral semihidratada, palidez
de piel, llenado capilar de 2 segundos, lengua saburral, piel y mucosas secas, leve
palidez, poco turgente, signos de pliegue positivo, los familiares se encuentran
preocupados por las complicaciones que se están presentado “se evidencia ansiedad
siempre tratan de afrontar sus problemas con una mentalidad positiva”. Su pareja le
brinda apoyo y confianza ante sus problemas.
Ingresa a sala de operaciones confusa, persiste cefalea intensa y vértigo al Interrogatorio
dificultad para la comunicación, se observa frustración e impotencia, así como facies de
tristeza al intentar expresar algo, periodos de llanto al verbalizar con dificultad la frase
“no puedo yo sola”,” necesito ayuda para todo”. Se realiza aseo perineal y colocación de
sonda vesical tipo Foley a circuito cerrado A la observación, disminución en el reflejo de
succión y deglución, se coloca sonda nasogástrica a gravedad paciente con sobrepeso se
brinda medidas de seguridad. Debido a sangrado de 500 CC. en el transoperatorio, se
transfundieron 2 paquetes globulares cada uno de 250 cc y 2 Plasma fresco congelado
(PFC)cada uno de 200cc.
Signos Vitales: T=37.3 °C P =120X’ PA=150/110 mmHg Rep.=28 x Resp.
SO2: 88%. PAM 110, PVC 12, PIC no valorable debido a que no cuenta con catéter
ventricular para su medición.
Resultados de laboratorio:
HEMOGRAMA RESULTADO VALOR NORMAL
Hematocrito 40-0% (40-54%)

2. Hemoglobina 10,2 gr % (13g/dl-12)g/dl
Leucocitos 7000 x mm3z 5,000-10,000/mm3
Grupo y factor O RH+ ---------
Glucosa 110 mg/Dl (70-110)mg/dl
UREA 60 40 mg/dl
CREATININA 0.67 0,8 - 1,2
PERFIL DE COAGULACIÓN:
TP 13
Tiempo de sangría: 2 min
GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR: B +
Valores de gases en sangre (AGA) Valores Normales
PH 7.353 7.350 – 7.450
PCO2 35.5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg
PO2 46.6 mmHg 80 – 100 mmHg
HCO3 19.9mmol/L 22.0 – 26.0 mmol/L
Valores de oximetría
SO2 88.0% 95.0 – 99.0 %
Valores de electrolitos
CK+ 3.1 mmol/L 3.5 - 4.5 mmol/l
CNa+ 130 mmol/L 135 - 145mmol/l
Cl 106 mmol/L 98 - 108mmol/l
Anión Gap 7.0 mmol/L
Valores metabólicos Valores normales
Glucosa 139 mg/dl 65 – 105mg/dl
Lac 3.4mmol/L 0.5 – 20mmol
INDICACIONES POST OPERATORIAS
NPO
· Cloruro al 9% a 1000ml, pasar I-II frasco L gotas por minuto.

3. · Dextrosa al 5% a 1000ml pasar - III a XXX gotas por minuto.
· Ceftriaxona 2 gramos EV cada 24 horas
· Ketoprofeno 100 mg EV cada 8 horas
· Metoclopramida 10mg IV c/8h
· Tramal 100mg SC condicional al dolor
· Ranitidina 50 mg IV C/8h.
. Enalapril 20mg cada 12 horas.
· Ondasetron 8mg IV STAT.
· CFV Y BHE,
VALORACION (NANDA)
PATRONES DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
PROMOCION DE LA SALUD  su aspecto físico,
buena higiene y en
general es acorde a
su edad.
 refiere que es
hipertensa hace 15
años atrás.
 refiere “como
saldrá mi
operación”
 “se evidencia
ansiedad siempre
tratan de afrontar
sus problemas con
una mentalidad
positiva”
 No tiene ningún
hábito tóxico
 presentar cefalea
intensa 8/10 tipo
pulsátil
 paciente con
sobrepeso se
brinda medidas de
seguridad
 T=37.3 °C P =120X’
PA=150/110 mmHg
Rep.=28 x Resp.
 SO2: 88%. PAM
110, PVC 12, PIC no
valorable debido a
que no cuenta con
catéter ventricular
para su medición.
NUTRICION  acompañado de
rubicundez,
náuseas y vómitos
 mucosa oral seca
 normo térmica
 Paciente con
prótesis dental
 mucosa oral
semihidratada
 Lengua saburral
 piel y mucosas
secas
 signos de pliegue
positivo

4.  se coloca sonda
nasogástrica
 disminución en el
reflejo de succión y
deglución
ELIMINACION  Se realiza aseo
perineal y
colocación de
sonda vesical tipo
Foley
ACTIVIDAD/EJERCICIO  Paciente se siente
preocupada por su
salud, debido a que
no mueve muy bien
el brazo izquierdo
(MOVILIDAD)
 no uso de músculos
accesorios para la
respiración,
hemiplejia
izquierda
(MOVILIDAD)
 dificultad para
 llenado capilar de 2
segundos
(CARDIOVASCULAR)
 palidez de piel
SUEÑO Y DESCANSO  Somnolienta
COGNITIVO PERCEPTUAL  Hemorragia
subaracnoidea
(HSA).
 presencia de
aneurismas
cerebrales
 dificultad para la
comunicación
 verbalizar con
dificultad la frase
“no puedo yo
sola”,” necesito
ayuda para todo”
AUTOPERCEPCION Y
AUTOCONCEPTO
 Toma
medicamentos para
su hipertensión,
enalapril 10 mg
V.O. c/12 horas

 pérdida del estado
de conciencia por
10 segundos.
 se encuentra
desorientada en
tiempo, no así en
espacio y persona
 desviación facial
hacia lado
izquierdo
 frustración e
impotencia
ROL Y RELACIONES  los familiares se
encuentran
preocupados por

5. las complicaciones
que se están
presentado
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCION
ADAPTACION Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
 “se evidencia
ansiedad siempre
tratan de afrontar
sus problemas con
una mentalidad
positiva”
 Su pareja le brinda
apoyo y confianza
ante sus problemas
V ALORES Y CREENCIAS
Dominio:
Clase:
PLANEACION (N0C)
EJECUCCION (NIC)
S
O
A
P
I
E