1. Carmelo Armando Jimenez Navarro
Residente de Primer Año en Medicina Interna
Universidad del Sinú-Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia

2. DATOS DE FILIACIÓN:
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NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ETNIA:
ESTADO CIVIL:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:
NATURAL:
RESIDENTE:
PROCEDENTE:
FECHA DE ADMISIÓN:
FUENTE DE LA HISTORIA:
 CONFIABILIDAD:
RJG
68 Años
Masculino
Negro
Casado
Técnico
Instrumentador industrial
Cartagena, Bolívar
Cartagena, Bolívar
Cartagena, Bolívar
8/02/2014
Paciente y familiar (esposa)
Buena
MOTIVO DE CONSULTA: fiebre y disnea.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 68 años de edad refiere cuadro clínico de
aproximadamente 8 días de evolución consistente en la presencia de
fiebre cuantificada en 38 grados centígrados de tipo intermitente y de
predominio vespertino que se asociaba a disminución de su clase
funcional para disnea hasta presentar disnea en reposo , tos
productiva con expectoración blanquecina la cual hace 30 minutos se
exacerba con empeoramiento del cuadro clínico descrito, motivo por
el cual consulta a la urgencia de esta institución.

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
• Patológicos: hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años.
EPOC diagnosticado hace 2 años.
• Quirúrgicos: faquectomia hace 2 años
• Farmacológicos: valsartan 160 mg cada 24 horas simbicor 1
disparo cada 12 horas , espiriva 1 disparo cada 12 horas.
• Hospitalarios: niega
• Alérgicos: niega
• Traumatológicos: niega
• Transfusional: niega
• Tóxicos: refiere tabaquismo con índice paquete/por año de: ----.
Con cesación hace 2 años. Consumo de licor de hasta 2 veces por
semana, hasta llegar a la embriaguez, niega consumo de drogas de
abuso.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Hermano padece de asma.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
• refiere tos nocturna que despierta al paciente y mejora con la
expectoración, niega perdida de peso, mareo, niega palpitaciones,
cambios en hábitos intestinales, niega disuria.
.

6. EXAMEN FÍSICO:
 ASPECTO GENERAL: paciente quien aparenta su edad cronológica, se
observa ansioso con dificultad respiratoria en reposo , lenguaje
entrecortado.
 SIGNOS VITALES: SatO2: 86% FiO2: Ambiente
T. Arterial
F. cardiaca
130/80 mmHg
107 LPM
F. respiratoria
32 RPM
Pulso
Temperatura
108 PPM
 ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
Talla
I.M.C.
91 kgs
1,67 mts
32.6 Kg/mts2
38.4 ° C

7. EXAMEN FÍSICO:
 CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo,
cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz. Tabique centrado, mucosa oral húmeda,
Dentadura incompleta, en regular estado
 ORGANO DE LOS SENTIDOS: sin alteraciones.
 CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no se percibe
adenopatías , no hay puntos dolorosos a la digito presión, no se ausculta
soplo carotideo

8. EXAMEN FÍSICO:
 TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la
inspección no se observo tiraje intercostal. A la palpación no hay zonas de
alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de
la caja torácica normal.
 CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio
intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.
 PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, se ausculta
disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,
presencia de sibilancias espiratorias universales , fase espiratoria
prolongada además de crepitos bibasales.

9. EXAMEN FÍSICO:
 ABDOMEN: A la auscultación perístalsis presente. A la palpación
superficial y superficial del abdomen, sin signos de irritación peritoneal.
 EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos
presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2
segundos.
 PIEL Y FRANELAS: no se observaron alteraciones.

10. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:
Paciente consciente, orientado en las tres esferas, lateralidad diestro,
memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y
raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto adecuado, sin acalculia,
lenguaje sin afasias o disartrias. Grafía, lexias y praxias normales.
 MOTILIDAD:
 TROFISMO: Extremidades eutróficas
 TONO: Normal en los grupos musculares.
 FUERZA MUSCULAR: Fuerza 5/5 en MSD distal y proximal, 5/5 MSI
proximal, 5/5 MSI distal, 5/5 miembros inferiores distal y proximal.
 REFLEJOS:
 SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal
 PROFUNDOS: +++/++++ generalizados
 PATOLOGICOS: ninguno.

11. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 COORDINACION: Sin dismetría ni adiadococinesia.
 MARCHA: Marcha limitada por dolor dorso – lumbar y presencia de
espasmos musculares.
 SENSIBILIDAD: conservado
 SIGNOS MENINGEOS: Rigidez nucal presente , No Kerning ni
Brudzisky, no signos de radiculopatias.

12. ANÁLISIS:
• se trata de paciente masculino de 68 años con antecedentes de
EPOC severo por espirometria e hipertensión arterial controlada en
el momento del examen, que presenta cuadro clínico de comienzo
insidioso caracterizado por disnea progresiva hasta tornarse en
reposo muy probablemente desencadenada por proceso infeccioso
del tracto respiratorio inferior. hago impresión diagnostica de epoc
severo exacerbado criterios de Anthonisen III e interrogo
neumonia adquirida en la comunidad. decido hospitalización del
paciente para tratamiento antibiótico endovenoso biconjugado ,
vigilancia de patrón respiratorio por superposición de
comorbilidades. quedo atento a la evolución del paciente.

13. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1.
2.
3.
EPOC exacerbado sobreinfectado con criterios de antonisen III
Neumonía adquirida en la comunidad curb65 II
Hipertensión arterial controlada por historia clínica

14. PLAN DE MANEJO
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Hospitalizar
Oxigeno por ventury al 35%
Lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
Ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas
Claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv
Omeprazol amp 40 mg /día
Enoxaparina 60 ui sc/día
Micro nebulizaciones con berodual 20 gotas en 3 cc de ssn cada 4 horas
Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas
Se solicita cuadro hemático, bun, creatinina, tp, tpt, glicemia central, proteína c
reactiva, gases arteriales.
Radiografía de tórax ap. y lateral
Control de signos vitales y ac

15. PARACLINICOS
08/02/2014
HEMOGRAMA
Hemoglobina: 14,40 gr/dl. Hematocrito 43,80%.
Leucocitos 12600. Neutrófilos 85%. Linfocito 15%.
Recuento de Plaquetas: 1840000/mm3
PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE
88,70 mg/L
PARCIAL DE ORINA
Color de orina: Amarilla, aspecto turbio, PH: 6
Densidad 1015, Proteínas 30 mg/dl. Leucocitos 2 –
4/campo, células epiteliales escasas, bacterias ++
BUN
15 mg/dl
Creatinina
0.80
Glicemia
110
Gases arteriales
PH: 7.36, Pco2: 52, P02: 68

17. ELECTROCARDIOGRAMA.

18. 09/02/2014
FC: 86lpm FR: 24 rpm TA:130/70 mmHg T: 36.0 ºC
• paciente masculino de 68 años de edad con diagnósticos conocidos que el día de hoy
se encuentra consciente, alerta, orientado, normo céfalo con buena implantación de
cuero cabelludo, fascie compuesta, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, escleras
anictericas, mucosa oral humeda. faringe no eritematosa. cuello movil simetrico, sin
ingurgitacion yugular, sin soplo carotideo, no adenomegalias, tiroide no palpable. torax
simetrico, expansible sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicos
bien timbrados sin soplos, hipoventilacion bibasal, crepitos bibasales. abdomen con
peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no se palpan masas
ni megalias sin signos de irritacion peritoneal. gu: no explorado. extremidades edema
en miembro inferior izquierdo grado i, pulsos distales presentes con llenado capilar
menor de 2 segundos, no se evidencia cambios en color o temperatura de mmii. fuerza
muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. snc sin déficit aparente. decido
continuar tratamiento instaurado.
• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados , consiente orientado alerta
hemodinamicamente estable, tolerando via oral se decide seguir antibioticoterapia
instaurado y dejar evolucionar. atentos a evolución

19. •
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plan:
hospitalizado
oxigeno por ventury al 35%
lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas
claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv
omeprazol amp 40 mg /dia
enoxaparina 60 ui sc/dia
continuar tratamiento inhalado: simbicor un disparo cada 12
horas y spiriva un disparo cada 12 horas
• enoxaparina 60 ui subctuaneo cada 24 horas.
• control de signos vitales y ac

20. 10/02/2014
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FC: 100lpm FR: 24 rpm
TA:130/70 mmHg T: 38.0 ºC
paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, el cual se encuentra en regular estado general
manifestando dolor lumbar izquierdo, sin mejoría de disnea y presenta hoy dolor abdominal asociado a
distención abdominal y pico febril cuantificado en 38.6 grados. por evolución tórpida, decido rotar
antibiótico terapia a meropenem 1gr cada 8 horas, claritromicina 500 mg cada 12 y vancomicina 1 Gcada
12 horas, a demás de solicitar ionograma, hemograma, hemocultivo y uro cultivo. ordeno una
tomografía de tórax para estudio de amplia opacidad en campo pulmonar derecho y ultrasonografía de
abdomen. continua resto de tratamiento instaurado:
seguir hospitalizado
lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
Suspender Ampicilina /Sulbactam.
meropenem 1gr iv cada 8 horas
claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
vancomicina 1 G cada 12 horas
omeprazol amp 40 mg /día
enoxaparina 60 ui sc/día
dipirona amp 2.5 gr c/8hr
csv y ac

21. Hemograma
Hemoglobina: 13.4 gr/dl, hematocrito de 37,7%
leucograma 8200 /mm3, neutrófilos de 70%,
linfocitos de 30%, recuento de plaquetas 200000
/mm3
GOT
134
GPT
118
IONOGRAMA
Na: 134,7 K: 3,79 Cl: 98,1
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
Recuento de Colonias
Germen aislado:
HEMOCULTIVO: negativo a las 48 horas.
0
UFC/ml
Negativo a las 48 horas

22. Ecografía abdominal.
• Nombre del paciente:
RJG
• Edad:
68 Años
• ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Hígado de forma,
tamaño y contornos normales, con aumento de la
ecogenecidad en forma difusa por infiltración grasa moderada.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Vesícula
biliar de paredes delgadas sin cálculos en su interior. Páncreas
y Bazo de forma y tamaño normal. Riñones de forma, tamaño
y ecogenecidad normal. No se observaron dilataciones
pielocaliciales. Relación corticomedular conservada. Vejiga
urinaria de aspecto normal. No se observa líquido libre.
• ESTEATOSIS HEPATICA MODERADA

23. 11/02/2014
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paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente orientado alerta
tolerando vía oral hemodinamicamente estable el cual se encuentra en mejor estado
general. se le ordena oseltamivir tab75mg 1 c/12 se le solicita hisopado faríngeo por
sospecha de h1n1
seguir hospitalizado
lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
meropenem 1gr iv cada 8 horas
claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
vancomicina 1 Gr cada 12 horas
omeprazol amp 40 mg /dia
enoxaparina 60 ui sc/dia
dipirona amp 2.5 gr c/8hr
hisopado faringeo
oseltamivir tab 75mg 1 c/12
s/s baciloscopia seriada.
csv y ac

24. 12/02/2014
• paciente masculino de 68 años con diagnostico de
1.
2.
3.
4.
5.
epoc exacerbado sobreinfectado en resolucion
neumonia adquirida en la comunidad
tuberculosis pulmonar a documentar
caso sospechoso de influenza ah1n1
hipertension arterial por historia clinica
consiente orientado alerta tolerando vía oral hemodinamicamente estable
el cual se encuentra en regular estado general manifestando dolor lumbar
izquierdo que mejoro con el inicio de la analgesia de aines, refiere persistir
dificultad para respirar y dolor abdominal asociado a distención
abdominal se recibe reporte de hemocultimo y urocultivo negativo a las
48 hr.

25. ORDENES
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seguir hospitalizado
lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora
meropenem 1gr iv cada 8 horas
claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas
vancomicina 1 Gr cada 12 horas
omeprazol amp 40 mg /dia
enoxaparina 60 ui sc/dia
dipirona amp 2.5 gr c/8hr
oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 dias
csv y ac

26. Baciloscopia seriada de esputo.
BAAR 1: NEGATIVO
BAAR 2: NEGATIVO
BAAR 3: NEGATIVO

27. 13/02/2014 – 17/02/2014
• Paciente masculino de 68 años con dx de
1-epoc severo sobre infectado
2- hta por hc
3. Caso sospechoso AH1N1
• Paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente
orientado alerta tolerando vía oral termodinámicamente estable el cual
se encuentra en mejor estado general. Se recibe reporte de bk seriado
de esputo negativo por lo que descarto tuberculosis pulmonar,
considero continuar oseltamivir a dosis terapéutica tab75mg 1 c/12 a
la espera de hisopado faríngeo por sospecha de h1n1. Ordeno
continuar resto de tratamiento sin alteraciones.
• Paciente lleva una evolución hacia la mejoría culminando 7 días de
manejo antibiótico y antiviral instaurado se ordena alta.