1. HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Causa: Ansiedad y problemas vaginales
Fecha: 26 abril 2021
I DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos: Ana Gutiérrez
Lugar y Fecha de Nacimiento Hospitalet de Llobregat 08/09/2002 ___________________________
Edad__20 años______________
Estado Civil______Soltera_____________________________________________ No. de hijos
___0_________
Instrucción: Analfabeto ( ); Escolar (gr. ___); Colegio (curso ___) Superior (curso ___)
Ocupación actual_____Estudiante________________________; Título_____Filosofía
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Domicilio _______________Hospitalet de Llobregat _______________Religión ___Atea
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II MOTIVO DE CONSULTA
Informe Juez ( ) Programa terapéutico ( X ), otros ( )
ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Ansiedad ( X ), Angustia ( ), Autoestima baja ( X ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( ),
Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros ( ); especifique ______Ansiedad y
depresión diagnosticada por el psiquiatra, acude a consulta con la demanda de problemas de ansiedad y
problemas vaginales a la hora de tener relaciones sexuales.
MEDICACIÓN
orfidal (1mg) y paroxetino (10mg)
III PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Padres juntos, SI ( ); NO ( X );
Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ),
Conflictos con el padre SI ( X ), NO ( ), Conflictos con la madre SI ( X ), NO ( ),
con otros familiares ( ).
Actitud de los padres:
Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( X ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ).
Número de hermanos ( 1 ), varones ( 1 ), mujeres ( ),
Lugar entre hnos. ( ),
Relación con los hnos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), apática ( ), agresiva ( ), inexistente (
).
Actitud del investigado (a):
2. Independiente ( ), dependiente ( ), tímida ( X ), expansiva ( ), agresiva ( ),
controlada ( X ), trabajo precoz ( ) frustrada ( ), deprimida ( ), alegre (
),
conducta psicopática ( ), problemas conductuales ( ), fuga del hogar ( ),
a qué edad ( ), traumatismos craneoencefálicos ( ), síntomas neuróticos ( ),
problemas escolares ( ), otros ( );
especifique ___Alerta
Niñez, Adolescencia, Juventud y/o Adultez
Vida Social y Laboral:
De muchos amigos ( ), de pocos amigos ( X ), no tiene amigos ( ).
Relaciones Interpersonales: grupo disocial ( ), grupo mixto ( X ), grupo sano ( ).
Desempeño Laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ),
Inadaptado ( ), Se siente realizado ( ), Se siente frustrado ( ), Ha sido despedido ( ), Sancionado ( ),
Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ).
Otros: No trabaja, está estudiando la carrera de filosofía
Adicciones: Edad al inicio ( ). Ninguna adicción
Conflictos asociados:descríbalos: ____________________________________________________ _____
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Frecuentes ( ), poco frecuentes ( ), sanos ( ), disóciales ( ), mixtos ( ), controlado ( ),
conflictivo ( ), descontrolado ( ), poco conflictivo ( ), conciliador ( ), liderazgo positivo ( ),
liderazgo negativo ( ).
Tipo de Adicción: descríbalo _____________________________________________________________
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Tratamiento recibido ( ), actividades en el tiempo libre ( )
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V HISTORIA FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Antecedentes familiares:
Alteraciones de personalidad ( X ), drogadicción ( ), alcoholismo ( ), psicosis ( ), neurosis ( ),
trastornos convulsivos ( ), sicopatías ( ).
Hogar organizado ( ), desorganizado ( X ), inexistente ( ), completo ( ), incompleto ( ),
estructurado ( ), desestructurado ( X ), relaciones familiares adecuadas ( ), inadecuadas ( X ),
con los padres ( ), hermanos ( ).
Otros ________________________________________________________________________________
VI EXAMEN DE FUNCIONES PSIQUICAS
Conciencia: Normal ( X ), confusional ( ), indiferente ( ), Lúcida ( )_
3. Orientación: Normal ( X), parcial ( ), desorientación total ( )_
Inteligencia: Normal ( X ), teórica ( ), práctica ( ), superior ( ), Inferior ( ), Límite ( )_
Pensamiento: Normal ( X ), sicopático ( ), esquizoide ( ), paranoide ( ), compulsivo (
), psicótico ( ), inhibido ( ), otros ( ).
Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), moderada (X), intensa ( ), sentimientos de: culpa ( ),
Angustia ( ), inferioridad ( ), depresión ( ), indiferencia afectiva ( ), complejos ( ),
Otros: _________________________________________________________________
Atención: Hipoprosexia ( ), hiperprosexia ( ), disprosexia ( ).
Memoria: Amnesia ( ), hipomnesia ( ), dismnesia ( ), anterógrada ( ), retrograda ( ).
Sensopercepciones: Normales ( X ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ).
Psicomotricidad: Normal ( X ), agitación ( ), convulsión ( ), estereotipias ( ), temblor ( ),
tics ( ), histrionismo ( )_
Hábitos: Alcohol ( ), cigarrillos ( ), marihuana ( ), cocaína ( ),
otros ___________________________________________ Anorexia ( ), bulimia ( ).
Instintos: Conservados: SI ( X ), NO ( ).
Lenguaje: Normal (X), coherente ( ), incoherente ( ), dislálico ( ), disléxico ( ), afásico ( ),
lacónico ( ), verborreico ( ), tartamudeo ( ), otros______________________________
Datos complementarios__________________________________________________________________
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VII APLICACION Y RESULTADOS DE LOS REACTIVOS PSICOLÓGICOS
VIII DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR
“Hermano y padre con los que mejor me llevo. Mi madre me llevo mal, tiene muchísimos problemas
de agresividad, depresión, se medica mucho. Le pasa algo en su vida y lo paga conmigo. Mis padres
están separados, viven juntos. Lo llevo bien, están así desde que nací”
IX SÍNTOMAS PRINCIPALES
Cuando me da el ataque de ansiedad siento sudores en las manos y palpitaciones. Durante mi día a
día tengo pensamientos ansiosos recurrentes, es todo el rato.
X RECOMENDACIONES
Objetivos Técnicas
Disminuir la angustia y malestar (taqui-
cardia, palpitaciones...)
Enseñar control de activación: respiración abdominal y técnicas de respiración en
Estar más animada y tener más esperanza en
su vida
Reestructuración en sesión de creencias
Tener mayor satisfacción y bienestar con su
ciclo vital
Utilizar los factores de protección como reforzadores positivos al cambio
Reestructurar sus pensamientos en rela- ción
a sí misma y a su vida
Reestructuración cognitiva
No tenerle pánico a la penetración Ejercicios de relajación y sexualidad consciente
Aumentar actividades gratificantes, con el
fin de aumentar estado de ánimo.
