1. FICHA PSICOSOCIOPAIDOMÉTRICA
CICLO ESCOLAR 2012-2013
FECHA DE APLICACIÓN: ___________________________________________
Nombre del niño (a): _____________________________________________________
Edad: ____ años. Fecha de nacimiento: día ___ mes _________________ año_______
Domicilio: calle __________________________________ núm.____ C.P. ___________
colonia ______________________________________ tel. _______________________
Años que cursó la Educación Preescolar: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) No ( )
El niño tiene beca: Oportunidades ( ) Contigo Vamos ( ) otra: __________________
Tiene hermanos en esta escuela: sí ( ) Grado y Grupo: ________________________
_____________________________________________ No ( )
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre: _________________________________________edad___ años.
Escolaridad: _____________________________ Ocupación: _________________
Nombre de la madre: _____________________________________ edad ___ años.
Escolaridad: _____________________________ Ocupación: _________________
Número de hijos: _____ Lugar que ocupa el niño (a): __________
Número de personas que viven en la casa: ____ Número de cuartos: ____________
Vivienda propia ( ) Vivienda en renta ( ) otro: ____________________________
Situación familiar: Casados ( ) Juntos ( ) Separados ( ) Divorciados ( )
otro_________________
DATOS DE SALUD
Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Problema durante el nacimiento: __________________
Presenta alguna discapacidad: Si ( ) No ( ) ¿Cuál? ____________________________
Ha padecido: Sarampión ( ) Rubeola ( ) Asma ( ) Hepatitis ( )
Problemas del corazón ( ) otras: ______________________________________
Padece con frecuencia: Gripe ( ) Tos ( ) Diarrea ( ) Alergias ( ) otro: ___________
Tiene problemas de: Oído ( ) Vista ( ) Lenguaje ( ) otro: _____________________
Es alérgico a:___________________________________________________________
Servicio de salud: IMSS ( ) ISSTE ( ) Otro: ___________________________________
El niño es: zurdo ( ) Diestro ( ) ambidiestro ( )
Se muestra: Agresivo ( ) Pasivo ( ) Alegre ( ) Tímido ( ) Inquieto ( ) Ordenado
( ) Desordenado ( ) Grosero ( ) Respetuoso ( )
Ayuda con los quehaceres de la casa: Si ( ) No ( )
Muestra interés en las actividades escolares: Trabajos ( ) Tareas ( )
En casa se consumen: Bebidas embriagantes ( ) Cigarros ( ) Drogas ( )
Hay o hubo violencia intrafamiliar: ____ Su hijo ve cuando hay discusiones: ____
OBSERVACIONES (Especificar sobre aspectos delicados o dignos de tomar en cuenta para brindar
una buena atención a su hijo).
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Nombre y firma del padre de familia Firma de la maestra de grupo
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Teresa de Jesús Andrade López.