2. La cirugía endodóntica de apicectomía se
realiza desde hace casi un siglo. La
primera descripción fue reportada por
Rud y Andreasen en 1972
Su estudio histológico de grandes
sitios de osteotomía mostró que
la pérdida de placas corticales
bucales y palatinas se curaron
después de la operación con
formación de tejido fibroso en
lugar de lograr el
restablecimiento completo de la
placa cortical.
La microcirugía endodóntica es una de las
opciones de tratamiento para resolver:
Tratamiento de conducto
no quirúrgico fallido
Periodontitis apical
recurrente (cuando el
pronóstico del
retratamiento no quirúrgico
es cuestionable)
3. Khoury y Hensher informó un enfoque de "ventana de
hueso" (tapa), que proporcionó un mejor acceso y visibilidad
intraoperatoria a la ubicación deseada de la lesión al tiempo
que evitaba la extirpación extensa del hueso alveolar
4. El escaneo CBCT muestra la ubicación tridimensional de las estructuras anatómicas
Proporciona mediciones precisas en profundidad y longitud
Mejora la localización de la lesión periapical
Facilita rápidamente la transición del diagnóstico dental desde 2 dimensiones20.
Tiene una alta sensibilidad para detectar la presencia de un defecto óseo en la placa
cortical.
SELECCIÓN DE INDICACIONES UTILIZANDO IMÁGENES CBCT:
5. 1. El margen apical de la lesión periapical,
2. El nivel de las puntas de las raíces, y
3. Un nivel de aproximadamente 3 mm coronal al ápice de la raíz
Lo que reduce el riesgo potencial de lesiones
neurológicas transitorias o permanentes
INSTRUMENTOS Y MATERIALES
SELECCIÓN DE INDICACIONES UTILIZANDO IMÁGENES CBCT
En casos como molares mandibulares con alguna pérdida ósea en el hueso medular pero la placa cortical está intacta, la “ventana de
hueso” se retira mediante un dispositivo especial, que evita la formación de defectos óseos al adoptar una reconstrucción inmediata.
Además, para lograr la hemostasia durante la microcirugía endodóntica, se deben aplicar de 2 a 3 cartuchos de lidocaína al 2% con
anestésico local de epinefrina 1:50,000 en múltiples sitios de infiltración en todo el campo quirúrgico, 20 a 30 min antes de la cirugía
Después de eliminar todo el tejido de granulación, se debe colocar una bolita de epinefrina en la
cripta ósea seguida de bolita de algodón estéril seco con presión durante unos 2 minutos.
La ventana de hueso extraído se coloca en solución salina equilibrada de Hanks (
6. La radiografía periapical (PA) se ha utilizado
para evaluar la curación después de la cirugía
endodóntica. La evaluación clásica del
resultado de la cirugía endodóntica se basa en
la evaluación de Rud y Molven.
Curación completa
Curación incompleta
Curación incierta
Curación insatisfactoria
RESULTADOS DE LA VALORACIÓN
7. Caso 1 (Diente #36) Un hombre de 59 años
Se quejaba de dolor a la mordida y palpación en la zona. En su historial odontológico refiere que el diente #36 fue tratado endodónticamente hace 16 años. El
examen clínico reveló sensibilidad a la percusión y palpación de moderada a severa. El sondaje periodontal y la movilidad estaban dentro de los límites
normales en comparación con los dientes contralaterales y adyacentes.
Además, las radiografías PA y las exploraciones CBCT mostraron una lesión PA de baja densidad de 14 mm.
FIGURA 1 -Diseño de la ventana ósea con imágenes CBCT. (A )Medidas lineales representativas del ancho y la altura de la lesión periapical obtenidas con
imágenes CBCT y la ubicación del nervio alveolar inferior. La sección sagital que muestra la densidad ósea del hueso cortical y medular. (B )La sección sagital
que presenta 3 ubicaciones para la medición del espesor de la placa ósea cortical. Secciones axiales que muestran diferentes espesores de la placa cortical en
la raíz mesial y distal: (1)el margen apical de la lesión periapical, (2)el nivel de las puntas de las raíces, y ( 3)un nivel de aproximadamente 3 mm coronal al
ápice de la raíz.
8. Materiales e instrumentos para una técnica de ventana ósea. (C )Una fresa de diamante de aguja cónica larga
(NTI-Kahla GmbH). (D )Sierras piezoeléctricas (punta Piezomed). (mi)El sistema ultrasónico de corte de hueso
(Piezomed, W&H Dentalwerk).
9. (A) La radiografía PA preoperatoria muestra
patología periapical.
(B ) La radiografía de mordida preoperatoria de la
región posterior izquierda.
(C–E) Las exploraciones CBCT preoperatorias
muestran una gran radiotransparencia periapical.
(Fyg) Una fresa que prepara una "ventana de hueso"
rectangular.
(H) Se crearon dos orificios para facilitar la
circulación sanguínea durante la cicatrización y se
eliminó la "ventana ósea" con un osteótomo.
(I ) Levantando un bloque óseo.
(j) La “ventana de hueso” visualizada con su tamaño
y forma precisa del sitio donante.
(k) La “ventana de hueso” colocada en HBSS.
(L ) El tejido de granulación expuesto.
(m) Las raíces mesiales y distales resecadas.
(n) Preparación del extremo de la raíz.
(O– Q ) Relleno retrógrado colocado en las raíces
mesial y distal.
(R) Material de colágeno colocado en el sitio del
defecto.
(S) La ventana siendo reaproximada.
(t) La “ventana de hueso” reemplazó el
acuñamiento en el material de colágeno.
(u) La radiografía PA postoperatoria inmediata (Post-
op).
10. El presente estudio mostró que la técnica de ventana ósea demostró ser segura y válida
con esta serie de casos. Sus exploraciones CBCT de seguimiento a los 12 y 16 meses
revelaron la curación completa de la lesión periapical y la adaptación de la ventana
ósea en el hueso de la mandíbula sin dejar espacios ni concavidades .
La membrana de barrera se ha utilizado ampliamente en la cirugía endodóntica para
sellar el defecto y evitar la formación de células de tejido blando no deseadas.
migración hacia la herida.
El injerto óseo utilizado debajo de la membrana puede ayudar a mantener el espacio
y acelerar la regeneración ósea con su propiedad osteoconductora.
Uno de los factores pronósticos es el tamaño de la cripta ósea. En el seguimiento de
1 año, los defectos óseos grandes tienden a tener más casos sin cicatrizar en
comparación con los defectos óseos pequeños. Con la técnica de ventana ósea, el
tamaño del defecto óseo se puede reducir a solo una zanja.
DISCUSIÓN
11. Si el espacio entre la ventana ósea y la pared ósea
adyacente es grande, el material de relleno a base de
colágeno se puede usar para sellar el espacio y ayudar a
estabilizar la ventana ósea.
Según nuestras experiencias de más de 100 casos, el
uso de miniplacas o tornillos de fijación no es esencial
para la fijación de la ventana ósea en endodoncia.
microcirugía.
El reciente estudio de serie de casos que utilizó la
técnica de ventana ósea informó que 20 de los 21 casos
mostraron una recuperación del volumen óseo alveolar
en un promedio de más del 90%
12. Radiografías de seguimiento del caso 1
La radiografía PA de seguimiento a los 6 meses.
La radiografía PA de seguimiento a los 12 meses.
(C–E )Escáneres CBCT de seguimiento de doce meses que muestran la curación de la patología periapical.
13. En, la técnica de ventana ósea previene la formación de grandes defectos óseos
residuales después de la microcirugía endodóntica y preserva las placas corticales,
haciendo así innecesario el injerto óseo adicional.
Esta técnica permite la enucleación completa de grandes lesiones quísticas así como un
examen preciso del campo quirúrgico con fácil acceso.
CONCLUSIÓN
