Este documento contiene la historia clínica de una niña de 4 años que acude al hospital por fiebre, inflamación y falta de apetito. En la valoración física se evidencia dolor a la palpación de los ganglios linfáticos, así como leucocitosis. El diagnóstico es parotiditis y el plan de cuidados incluye control del dolor y educación sobre higiene adecuada.
2. Nombres y Apellidos: H. S.
GEdad: 4 años
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: A RH:
EPS: Compensar
HC: 364806
Escolaridad: quinder
Ocupación actual: Estudiante
Residencia actual: Bogotá D.C
3. Patológicos: celulitis
periorbitaria derecha
Epistaxis recurrente
Tóxicos: niega
Cirugías: Ninguna
Farmacológicos:
acetaminofén
Antecedentes
familiares:
Diabetes, HTA:
abuela
Alérgicos: ninguno
conocido
Inmunológicos:
esquema de
vacunación al dia
6. • VALORACION PSICOSOCIAL
• VALORACION FISICA POR FUNCION Y NECESIDADES
• PROCESO DE AFRONTAMIENTO MECANISMO REGULADOR
• VALORACION DE COMPORTAMIENTOS
• PLAN DE CUIDADOS BASADO EN NANDA
7. Le gustan sus ojos
Refiere que es muy divertida
FORTALEZA ESPIRITUAL
Conoce quien es DIOS Ora con sus padres todas las noches y al angelito de la guarda
APOYO FAMILIAR Y SOCIAL
Quiere mucho a sus padres, abuelos y primos. Juega con sus amigos del jardín y con la profesora
8. ROL PRIMARIO: Niña preescolar
4 años
ROL SECUNDARIO: hija
Nieta
Prima
ROL TERCIARIO: Estudiante, preescolar
9. “Como es una niña divertida
le permite tener muchos
amigos en su jardín” (madre)
Quiere mucho a su mamá y
papá
Le gusta pasar tiempo con su
prima maik.
12. CUESTIONARIO Casi siempre
(2 puntos)
Algunas
Veces (1
punto)
Casi
Nunca
(0 puntos)
Estoy contento de pensar que
puedo recurrir a mi familia en
busca de ayuda cuando algo me
preocupa.
Estoy satisfecho con el modo que
tiene mi familia de hablar las
cosas conmigo y de cómo
compartimos los problemas.
Me agrada pensar que mi familia
acepta y apoya mis deseos de
llevar a cabo nuevas actividades o
seguir una nueva dirección.
Me satisface el modo que tiene mi
familia de expresar su afecto y
como responde a mis emociones
como cólera, tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi
familia y yo pasamos el tiempo
juntos.
TOTAL: 10
PUNTOS
Familia muy
funcional
APGAR
resuelto por la
madre.
15. Pupilas isocóricas de 2mm Reactivas
Mucosas húmedas
Reflejo corneal presente
Sensibilidad superficial normal sin presencia de
dolor
Movimientos extraoculares normales y obedece
ordenes
16. •Músculos de la masticación activos
•Músculos de expresión facial activos
•Reflejo nauseoso activo
•Piezas dentales completas, sin evidencia de caries.
•Amígdalas +2
•Deglución sin complicaciones
•Audición adecuada
•Fuerza muscular en M. Trapecio y Ester. Normal contra resistencia
17. • Tono de piel rosada e hidratada
• Tórax normal
• Expansión torácica simétrica
• No hay presencia de lesiones
• Mamas 3mm de diámetro
• Murmullo vesicular conservado
• No hay presencia de agregados respiratorios
• Sonidos en ápices pulmonares sonoros y en bases con sonido mate
• columna sin presencia de desviaciones
• Frémito táctil conservado (33)
• FR: 25 rpm, FiO2 al 21%
OXIGENACIÓN
18. • Sin presencia de ingurgitación yugular
• Pulsos periféricos presentes
• Auscultación cardiaca evidenciando focos cardiacos rítmicos y frecuentes
• Normotensa 94/52 mmHg
• Normocardica 82 Lpm
CIRCULACIÓN
19. Peso: 16 kg
Talla: 100 cm
Sc: 0.72 m2
IMC: 16 kg/m2
Abdomen simétrico,
globoso
Ombligo centrado
gogorigmo 15 por
minuto
Sonido mate en
hipocondrio derecho
No dolor a la palpación
superficial ni profunda
20. • Micción de orina espontanea
• Acceso venoso en MSD en vena metacarpiana, pasando 10 cc/h de SSN para
permeabilidad.
21. Mucosas húmedas e hidratadas
Acceso venoso en MSD sin signo de flebitis ni dolor a la palpación
Llenado capilar ungueal 2 segundos
Pulsos carotideo, braquial, radial, femoral y pedial rítmicos y frecuentes.
Cuadro hemático: 13000
22. Ganglios
linfáticos con
presencia de
inflamación
Retro-auriculares
Cadena cervical
superficial y
profunda
Axilares
Paciente refiere
dolor a la
palpación
Glándula tiroides de
consistencia elástica,
palpable lóbulo
izquierdo sin
presencia de dolor
Órganos genitales
íntegros
Miembros
inferiores sin
presencia de
lesiones, edema
ni dolor
Pulsos distales
rítmicos y
frecuentes
26. EFECTIVAS
Signos vitales estables
Estado de animo dinámico
Deglución adecuada
Esquema de vacunación al día
INEFECTIVAS
Ganglios linfáticos dolor a la
palpación
Leucocitos: 13000 leucocitosis
Parcial de orina: esterasa positiva
Evidencia de Piura
Déficit de conocimiento
sobre adecuada higiene
31. NANDA NOC NIC NOC
Dolor
agudo r/c
Lesión por
agentes
biológicos
E/V facies
de dolor a
la
palpación.
Contro
l del
dolor
referid
o
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer
la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta
del paciente al dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad
de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de
ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor.
Proporcionar información acerca del dolor, como causas del dolor,
el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido
a los procedimientos.
Enseñar los principios del manejo del dolor.
1. Inadecuado
2. Ligeramente
adecuado
3. Moderadamen
te adecuado
4. Sustancialmen
te adecuado
5. Completamen
te adecuado
32. HORA EVOLUCION DE ENFERMERIA RESPONSABLE
13+ 30
28 de
febrero
2016
Paciente en la unidad, consiente, alerta y
orientada, en camilla con barandas de seguridad
elevadas y ajustadas, posición semifowler, se
evidencia piel rosada, mucosas húmedas y estado
de animo dinámico con acceso venoso permeable
en MSD en vena metacarpiana pasando SSN sin
signos de flebitis ni dolor a la palpación, manilla
en MSI y tablero de información completo en
compañía de la madre.
Enfermería VI
14+00 Realizo valoración cefalocaudal de la paciente en
unidad pediátrica en presencia de la madre, se
explica el procedimiento tanto a la paciente como
a su acompañante y se pide permiso para
realizarlo. A la valoración se evidencia ganglios
linfáticos retro auriculares doloroso a la
palpación, cervicales y axilares inflamados, se
informa a la madre. -------------------------
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Enfermería VI
33. BIBLIOGRAFÍA
• La enciclopedia medica . (2013). PAROTIDITIS: TRATAMIENTO,
CAUSAS, SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN.
• Mirtha Landaeta M, M. S. (2003). Aspectos clínicos, etiología
microbiana y manejo terapéutico de la parotiditis crónica . Chilena de pediatría .
• Raúl, R. C. (2007). Microbiología y Parasitología Humana
bases etiológicas de las enfermedades infecciosas y parasitarias. México: Medica Panamericana .
