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Unidad Académica Ciencias de la Salud
Facultad de Medicina Humana
Introducción a la Clínica Médica
INSTRUCTORES
Grupo: 4°C M. H.
HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther ____________________________________________
González García Columbo Israel ____________________________________________
Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011

Historia Clínica
Ficha de Identificación
Nombre: R.V.A.
Sexo: Femenino
Edad: 20 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, México
Dirección: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, País. C.P.-----
Teléfono: ---------------
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica
Datos del Hospital
Servicio: Gineco-Obstetricia
Cama: 1
No. De expediente: 1
No. De hospitalización: 3
Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h
Persona responsable: -------------------
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 6 de Abril de 2011, 15:00 h
Antecedentes Heredo Familiares
Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitus
tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a
los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer de faringe.
Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así
como estado de salud.
Padre finado a los 56 años de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45
años de edad, aparentemente sana.
6 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos.
Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes: Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías
Antecedentes Personales No Patológicos
Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,
paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido,
tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilación, un baño 3m x 4m, una cocina
4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en

otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuñados) y en
el último una persona (cuñado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma
autónoma al ir al basurero cada 8 días.
Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado
con un vaso de 250 ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)
acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en
porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza,
jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de
leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha
modificado su alimentación.
Higiene personal: Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head &
shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se
lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al
día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca
electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por
las mañanas.
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.
Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico
degenerativas.
Alergias: A medicamento: Ergonovina
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de
parto, la primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18 años de edad, las
cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena
recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio,
alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses:
tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
Historia Clínica Gineco-Obstétrica
Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días,
utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con
menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo
menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente
tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas

durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún
tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de
último parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza
el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo, sin molestias o
complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La
paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (DUI). No se
ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última
menstruación: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2011.
La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestación, que tuvo la
siguiente evolución:
Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestación la paciente acude
a valoración con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realización de
una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que
inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le
receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere poliaquria
4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10,
adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre.
Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido fólico y sulfato ferroso. Se
trata de manera empírica con un multivitamínico: una tableta al día, no recuerda
nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentación de areola y pezón,
abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento
de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 así como vulnerabilidad
emocional, al final del segundo trimestre.
Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores
derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la
poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso
de 9 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere
dolor de trabajo de parto acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura
de membranas, lo que es motivo de consulta.
Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia
por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de membranas,
cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución.
El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas
a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente,
olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal,

asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de
expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el periné con lidocaína
2%, se realiza episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente
femenino, de término, clínicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de
2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se
presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se
revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza
episiorrafia.
El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en
hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día
de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco,
asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de
color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta
al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es
trasladada a quirófano por desgarro de periné, de tercer grado a las 9:00 h del 4
de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia
nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoración, en labio mayor
derecho, no refiere color, con tamaño aproximado de 10 cm, forma oval,
consistencia firme, sin dolor a la palpación.
Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin
irradiación, con intensidad de 4/10, durante todo el día de manera intermitente
cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y
disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo
de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml
aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al
estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoración ha disminuido
de tamaño a 8 cm, continuando con las mismas características.
Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La
tumoración ha disminuido de tamaño a 5 cm, presentando las mismas
características.
Momento Actual: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de
entuertos y loquios, con las mismas características antes descritas. La tumoración
ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las mismas características ya
mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a
expensas de periodo de lactancia.
Síntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada
de 4 kg a expensas de expulsión del producto. Niega: Hiporexia.
Terapéutica Empleada
Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no
recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último
medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento:
5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos
resultados. Fecha de último medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h.
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de
último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa

cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de
2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados.
Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium Plantango 2
cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos
resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Acido
Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con buenos resultados.
Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color
amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui
generis, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a
causas naturales. Última micción 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color
verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al
ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.
Ultima evacuación 6 de Abril a las 5:00 h.
Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.
Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos
Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo.
Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.
Exploración Física
Signos Vitales
Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 días después de su ingreso
Temperatura 36.5 0
C
Tensión Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.
Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente
acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala
relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de

reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo
rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos.
Exploración de cabeza
Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de
implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tipo
respiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de
frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes
con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono
muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación
positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con
dirección e implantación normal.
Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes
con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación,
prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta
estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos
(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico,
retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena
relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y
macula sin vasos sanguíneos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspección: nariz recta
mesorrina, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensión y buen tono muscular. Palpación de senos maxilares y etmoidales sin
dolor, con trasiluminación de senos maxilares positiva. A la inspección simple:
Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes,
tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspección
instrumentada: Rinoscopia anterior; vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones
aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamaño normal y
mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de
cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de
trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin
lesiones aparentes. Prueba de olores normal.

Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con
30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores,
bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton
presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color
rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,
hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central.
Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared
posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones
aparentes.
Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado de
superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación
de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color
rosa sin lesiones aparentes. A la inspección de membrana timpánica: integra, color
aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la
otoneumoscopia membrana timpánica móvil. Agudeza auditiva con la prueba de
chasquido, 60 cm simétrica. Prueba de Rinne: Oído derecho con transmisión ósea
de 13 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Oído izquierdo con
transmisión ósea de 12 segundos y conducción aérea de 20 segundos. Prueba de
Weber: Sin lateralización. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de
Romberg ya que el paciente se le indico reposo.
Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. A la palpación: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,
amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación:
amplexion simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación:
Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica
en ambos hemitorax.
Exploración de Glándulas Mamarias
A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado
de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos

aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición
central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan
tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: calostro:
con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor
sui generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploración del Área Precordial
A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la palpación choque de punta palpable en el quinto
espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal, con extensión de 2 pulpejos. A la percusión: dentro de los límites
normales. A la auscultación sistólico con intensidad normal, rítmico, sin soplos, ni
ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto.
Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero en
involución, implantación del vello ginecoide, con color más claro que el resto del
cuerpo, se observan vibices así como un cicatriz queloide en línea media de
aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesáreas. A
la auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con
reflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusión no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se
encuentra útero palpable encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado
negativas.
Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores
asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval.
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml), olor sui generis. Así como se observa sutura de episiorrafia en línea media.
A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la
palpación.
Exámenes de Laboratorio
EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE
REFERENCIA
Tiempos
Tiempo de
Protombina
11.3 seg 11.9-13.3
% Protombina 109.0 %
I.N.R. 0.97 0.8-1.2
Tiempo de
Tromboplastina
21.6 seg 20-35.5

Fibrinógeno 450 mg/dl 200-500
Biometría Hematica
Serie blanca
Leucocitos 11.22 X10^3 mm3 4.5-10
Neutrofilos % 79.80 % 37-73
Linfocitos % 12.10 % 20-55
Monocitos % 7.20 % 1.7-9.3
Eosinofilos % 0.50 % 0.5-3
Basofilos % 0.40 % 0-2
Neutrofilos # 8.95 X10^3 mm3 1.4-6.5
Linfocitos # 1.36 X10^3 mm3 1.2-3.4
Monocitos # 0.81 X10^3 mm3 0-0.7
Eosinofilos # 0.06 X10^3 mm3 0-0.7
Basofilos # 0.04 X10^3 mm3 0-0.2
Serie Roja
Eritrocitos 2.55 X10^3 mm3 3.5-5.7
Hemoglobina 8.49 g/dL 10-15
Hematocrito 23.83 % 30-46
M.C.V. 93.39 fL 80-99
H.C.M. 33.27 pg 28-32
C.H.C.M. 35.62 g/dL 30-35
Plaquetas 227.42 X10^3 mm3 150-400
V.P.M. 8.49 fL 7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus
Inmunodeficiencia
Humana
No hay
reactivo
Normal: 0-0.90
Zona gris: 0.9-1.0
Serología VDRL
Serología VDRL No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo O
RH +
De acuerdo con los análisis de laboratorio la biometría hematica presenta
leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal
durante el último mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la
condición de la paciente los resultado pueden indicarnos infección, se recomienda
monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profiláctico.
Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina
corpuscular media y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicándonos Anemia normocítica/normocrómica.

Exámenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningún examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.
Problemas Activos Problemas Inactivos
y Carga genética para: Diabetes
Mellitus tipo II, Cancer.
y Recuperación del parto
y Hematoma Vulvar
y Anemia
y Posible infección: episiotomía
y Hacinamiento
y Higiene personal deficiente
y Nivel educativo bajo
Plan
Orientación en el cuidado pos parto
Cita en 1 mes para insertar DIU
Iniciar tratamiento para Anemia
Iniciar tratamiento profiláctico para infección
Indicaciones:
Primer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h
4. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
5. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h
6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h
7. Cuidados generales de enfermería y signos vitales por turno
8. Baño y deambulación
9. Lactancia materna de libre demanda
10. Pasa a piso
11. Reportar eventualidades
Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas
1. Líquidos claros
2. 1000 cc Solución Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacológico
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h

Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min
10.Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno
Tercer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacológico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
Cuarto día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con
agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días
Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h
por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
7.
Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h

Nota de Evolución
Facultad de Medicina Humana
Unidad Académica de Ciencias de la Salud
Ficha de Identificación Parcial
Fecha Nombre: R.V.A.
6 de Abril de 2011 Sexo: Femenino
Hora Edad: 20 años
16:40 h Estado civil: Casada
Tem: 36.5°C Ocupación: Ama de casa
TA: 110/80 mm Hg Nacionalidad: Mexicana
FR: 16 xl Domicilio: -----------------
FC: 84 xl P: Paciente femenino de 20 años, acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto.
T: 1.55 m S: PA: La paciente acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por trabajo de parto y expulsión del
P: 59 Kg tapón mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación.
El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia a columna lumbar, con
intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el
mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de
parto. Presenta expulsión del tapón mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de
color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y
disminuye a la posición decúbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la
sala de expulsión a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el periné con lidocaína 2%, se realiza
episiotomía media se obtiene producto único vivo, aparentemente femenino de término, clínicamente
sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A
los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad
uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia.
El segundo día.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo cólico sin
irradiación, con intensidad de 5/10, durante todo el día de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el
mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo:
Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo,
consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar
acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirófano por desgarro de periné, de tercer
grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto y se realiza la episiorrafia
nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoración, en labio mayor derecho, no refiere color,
con tamaño aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpación.
Tercer día.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo cólico sin irradiación, con intensidad de
4/10, durante todo el día de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que
aumenta al cambiar de posición y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al
trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui
generis, aumenta al cambiar de posición y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto.
La tumoración ha disminuido de tamaño a 8 cm, continuando con las mismas características.
Cuarto día.- Continua con entuertos y loquios con las mismas características. La tumoración ha disminuido
de tamaño a 5 cm, presentando las mismas características.
MA: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas
características antes descritas. La tumoración ha disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las
mismas características ya mencionadas. Se presenta además congestión en ambas glándulas mamarias a
expensas de periodo de lactancia.
SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsión del
producto. Niega: Hiporexia.
TE: Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no recuerda nombre, la
dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h.
Facultativo: Solución Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de último medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00
h. Paracetamol 1 tableta, vía oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 3 de
Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua
cada 24h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina
80 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011,
9:00 h. Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h, con buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de

Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de último
medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Acido Fólico y Fumarato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h, con
buenos resultados. Fecha de último medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.
IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color amarillo claro,
consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui generis, aumenta al ingerir líquidos,
disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a causas naturales. Última micción 6 de Abril de 2011 a las 12:00
h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color verde, consistencia pastosa,
cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento,
atribuye a causas naturales. Última evacuación 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema Musculoesquelético:
Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, polaquiuria. Órganos
de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el
embarazo. Hematopoyético: Refiere palidez generalizada. Los demás interrogados y negados.
APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeció o padece:
Niega enfermedades crónico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha
presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones,
intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de
vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar ninguna reacción
adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
APNP: Habitación: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentación: Presenta una alimentación deficiente en:
vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y proteínas. Higiene personal: Deficiente.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente
HCGO: Edad de la menarca 14 años. Fecha de última menstruación 12 de Julio de 2010
HF: Línea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Línea Paterna: Cáncer
O: Signos vitales dentro de los límites normales
HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploración de cabeza: cráneo, cara,
región oculopalpebral, nariz, oído, cuello, tórax, abdomen: Sin datos patológicos aparentes.
Exploración de glándulas mamarias: A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen,
simétricas, estado de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones
hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la
palpación no se palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: con
secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios
regionales no palpables. Exploración de genitales femeninos: A la inspección se observa
hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento de volumen de labio mayor
derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con
sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como
se observa sutura de episiorrafia en línea media. A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se
encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación.
A: Con la exploración clínica y debido a la presencia de dolor y secreción vaginal, se deduce diagnostico
de Hematoma Vulvar.
Datos Padecimiento Hematoma vulvar Bartolinitis Hidrosadenitis
supurativa
FI Paciente femenino, de 20 años, ama de casa. Más frecuente en la niñez y
adolescencia
Más frecuentemente en
adolescentes y mujeres
adultas
adultas
PA: El primer día.- Dolor en hipogastrio, expulsión del
tapón mucoso, ruptura de membranas. La paciente
es trasladada a la sala de expulsión a las se obtiene
producto único vivo. El segundo día.- Presenta
entuertos. Presenta hemorragia vaginal. Es
trasladada a quirófano por desgarro de periné. La
paciente refiere la presencia de una tumoración,
Tercer día.- Continúa entuertos Presenta loquios, La
tumoración ha disminuido de tamaño Cuarto día.-
Continúa con entuertos y loquios, La tumoración ha
disminuido de tamaño.
Cuando la episiotomía no
se ha reparado en forma
adecuada o cuando se han
presentado desgarros
extensos del área vaginal,
como en algunas
aplicaciones de fórceps.
es la inflamación de las
glándulas de Bartolino,
situadas a ambos lados
de la vagina, entre los
labios menores y la pared
de la vagina, y cuya
función es la lubricación
vaginal.
enfermedad inflamatoria
supurativa y cicatrizal de
los folículos
pilosebáceos, que afecta
a los grandes pliegues
donde predominan las
glándulas sudoríparas
apocrinas
MC: La paciente acude al servicio de Ginecología y
Obstetricia por trabajo de parto y expulsión del tapón
mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas
de gestación.
El hematoma es una
colección de sangre por
dentro de la piel y se
ocasiona por pequeños
Al obstruirse el pequeño
orificio por donde sale el
líquido secretado por la
glándula, ese líquido
Aparición de nódulos
profundos recidivantes,
dolorosos, que
evolucionan hacia la

vasos sanguíneos que no
fueron suturados Los
síntomas son dolor muy
intenso en la zona afectada
y la presencia de un tumor
de tamaño variable.
sigue siendo producido
pero al no tener salida se
va acumulando y
comienza a formarse un
bulto redondo, en el
borde de la vagina, que
puede ir creciendo hasta
alcanzar el tamaño de
una naranja, aunque lo
más frecuente es que
alcance el tamaño de una
nuez. Este proceso va a
compañado de dolor en
la zona afectada.Cuando
hay infección, el bulto se
llena de un líquido
purulento de olor muy
desagradable.
abscedación y la
supuración.
MA: A 4 días de haber iniciado el trabajo de parto
continúa con entuertos y loquios, con las mismas
características antes descritas. La tumoración ha
disminuido de tamaño a 4 cm, continuando con las
mismas características ya mencionadas. Se
presenta además congestión en ambas glándulas
mamarias a expensas de periodo de lactancia.
Los grandes hematomas
requieren de reparación
quirúrgica. Sangrado en
cantidades mayores a 1500
ml.
Puede estar producida
por una infección, o las
glándulas pueden
infectarse
secundariamente. En
estos casos se habla de
absceso de Bartolino..
En los casos graves, hay
formación de sinus
subcutáneos y cicatrices
hipertróficas.
SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Pérdida de peso
aproximada de 4 kg a expensas de expulsión del
producto. Niega: Hiporexia.
Astenia, adinamia Astenia adinamia sin
pérdida de peso
Adinamia, astenia
TX: Empírica: La paciente refiere el uso de
multivitamínico.
Facultativo: Solución Harman . Paracetamol
Psyllium Plantango. Gentamicina. Cefotaxima
Ketorolaco Acido Fólico y Fumarato Ferroso
Drenaje quirúrgico a
aquellos que tengan un
diámetro mayor a 10 cm.
analgésicos
Base de antibióticos,
antiinflamatorios y
analgésicos. Si la
glándula no drena sola, el
médico puede realizar
una pequeña incisión
para proceder al drenaje
Los antibióticos son
eficaces en las lesiones
iníciales. En las formas
recidivantes, la
asociación antibiótica de
larga duración de
clindamicina/rifampicina
permite disminuir la
frecuencia de los
episodios. Con
frecuencia es necesaria
la incisión y drenaje de
las formas abscedadas y
la exéresis de un sinus o
nódulo, asiento de
múltiples recidivas
IAP: Aparato Genitourinario: Sin datos patológicos
aparentes Aparato Digestivo: Sin datos patológicos
aparentes Aparato Cardiovascular: Sin datos
patológicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin
datos patológicos aparentes. Sistema
Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias
generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos
patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos
oídos Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud
durante el embarazo. Hematopoyético: Refiere
palidez generalizada.
Genital femenino: cuando
la episiotomía no se ha
reparado en forma
adecuada o cuando se han
presentado desgarros
extensos del área vaginal,
como en algunas
aplicaciones de fórceps.
Complicaciones: El
hematoma es una
colección de sangre por
dentro de la piel y se
ocasiona por pequeños
vasos sanguíneos que no
fueron suturados. Los
síntomas son dolor muy
intenso en la zona afectada
y la presencia de un tumor.
Genital femenino: es la
inflamación de las
glándulas de Bartolino,
situadas a ambos lados
de la vagina, entre los
labios menores y la pared
de la vagina, y cuya
función es la lubricación
vaginal
Complicaciones: Cuando
hay infección, el bulto se
llena de un líquido
purulento de olor muy
desagradable.
Genital femenino:
aparición de nódulos
dolorosos, que
abscedación y la
supuración.
Complicaciones:
formación de sinus
subcutáneos y cicatrices
hipertróficas.
APP Enfermedades de la infancia: Interrogadas y
negadas. Alergias: A medicamento: Ergonovina
Hospitalizaciones: Ha presentado 2
hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la
primera a los 17 años de edad y la segunda a los 18
años de edad, las cuales fueron tratados de manera
facultativa presentando una buena recuperación, sin
complicaciones aparentes, ni secuelas. Esquema de
Sin patrón genético Los DIU y los
anticonceptivos
hormonales podrían
cambiar la consistencia
del flujo vaginal,
generando episodios.
Con patrón hereditario se
desconoce cromosoma
afectado

vacunación: Antecedentes de aplicación de
vacunas hace 2 meses: tétanos, sin provocar
ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
HGC Edad de la menarca 14 años. Refiere 2 gestaciones,
2 cesáreas. Utiliza el DIU como método
anticonceptivo, Inició de vida sexual a los 16 años,
una pareja sexual.
Más frecuente en la niñez y
adolescencia
adultas
adultas
APNP Habitación: Habita casa propia localizada en zona
suburbana, cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, mal manejo de basura.
Alimentación: Presenta una alimentación deficiente
en: vitaminas, minerales, cereales, grasas,
leguminosas y proteínas. Higiene personal:
Deficiente. Toxicómanas: Interrogadas y negadas
Recreaciones: camina 30 min diariamente
No se indican
modificaciones especificas
de la dieta y reposo en
cama hasta que se
restablece la actividad
normal
la ropa muy ajustada o el
uso continuo de prendas
íntimas de lycra podrían
favorecer el desarrollo de
bacterias que pueden
causar esta dolencia
El uso de ropa sintética,
ajustada Climas cálidos y
húmedos. Afeitarse. El
uso de desodorante. El
estrés
HF Línea Materna: Diabetes Mellitus tipo II
Línea Paterna: Cáncer
Sin patrón genético Sin patrón genético Con patrón hereditario se
desconoce cromosoma
afectado
HE Paciente aparentemente femenina, facie uterina Facie de dolor Facie de dolor Facie de dolor
EF Cráneo, Cara: Sin datos patológicos aparentes.
Región Oculopalpebral, Nariz, Boca, Oído: Sin
datos patológicos aparentes Exploración de Cuello,
Tórax, Abdomen: Sin datos patológicos aparentes.
Exploración de glándulas mamarias:A la
inspección glándulas mamarias aumentadas en
volumen, simétricas, estado de superficie normal,
color más claro que el resto del cuerpo. Patrones
venosos aumentados simétricos. Areolas
hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados
aumentados en tamaño con posición central. Sin
nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se
palpan tumoraciones. Ordeñamiento positivo para
ambas glándulas mamarias: con secreción color
amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10
ml), olor sui generis. Ganglios regionales no
palpables.Exploración de genitales femeninos: A
la inspección se observa hiperpigmentación de la
zona vulvar, labios mayores asimétricos por aumento
de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y
1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado
trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca
cantidad (40 ml), olor sui generis. Así como se
observa sutura de episiorrafia en línea media. A la
palpación el hematoma presenta bordes definidos,
se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad,
sobre planos superficiales, sin dolor a la palpación.
Los síntomas son dolor
muy intenso en la zona
afectada y la presencia de
un tumor de tamaño
variable.
Al obstruirse el pequeño
orificio por donde sale el
líquido secretado por la
glándula, ese líquido
sigue siendo producido
pero al no tener salida se
va acumulando y
comienza a formarse un
bulto redondo, en el
borde de la vagina, que
puede ir creciendo hasta
alcanzar el tamaño de
una naranja, aunque lo
más frecuente es que
alcance el tamaño de una
nuez. Este proceso va a
compañado de dolor en
la zona afectada.
Aparición de nódulos
dolorosos, que
abscedación y la
supuración.
A.Lab. De acuerdo con los análisis de laboratorio la
biometría hematica presenta leucocitosis, neutrofilia,
monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal
durante el último mes de embarazo y parto, se debe
tener en cuenta que por la condición de la paciente
los resultado pueden indicarnos infección, se
recomienda monitorizar a la paciente e iniciar
tratamiento profiláctico.
Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y
aumento hemoglobina corpuscular media y
Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicándonos Anemia normocítica/normocrómica.
Ninguna prueba está
indicada
Exámenes para
determinar la existencia
de infección, recogiendo
una muestra del líquido
drenado para un análisis
de laboratorio. en
mujeres de edad
avanzada puede
recomendarse una
biopsia para descartar un
tumor de glándula de
Bartolino subyacente
Biopsia de tejido afectado
A.Gab La paciente no cuenta con ningún examen de
gabinete ya que no fue controlada durante el
embarazo.
indicada
indicada
indicada

Impresión Diagnostica final: Por los signos y síntomas presentados por la paciente, se establece un
diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotomía mal realizada, ocasionando un desgarre
de tercer grado de perine.
P: Orientación en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia.
Iniciar tratamiento profiláctico para infección
I: Primer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h.
3. Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 h
4. Acido fólico y Sulfato Ferroso 1 tableta vía oral cada 24 h
5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h
7. Baño de ambulación
8. Lactancia materna de libre demanda
9. Pasa a piso
Segundo día Indicaciones Postquirúrgicas
1. Líquidos claros
2. 1000 cc Solución Harman para 8 h
3. Tratamiento farmacológico
Gentamicina 80 mg vía intravenosa cada 8 h
Cefotaxima 1g vía intravenosa cada 8h
Ketorolaco 30 mg vía intravenosa cada 8 h
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Acido Fólico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h
4. Cuantificar uresis por turno
5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min
6. Vigilar datos de bronco espasmo
7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia
8. Transfundir 2 paquetes globulares
10. Cuidados generales de enfermería y Signos vitales por turno
Tercer día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Solución Harman 1000 cc para 12 h
3. Continuar con el mismo manejo farmacológico
4. Lactancia materna a libre demanda
5. Curva termina cada 3 h
Cuarto día Indicaciones
1. Dieta normal
2. Retiro de soluciones
3. Medicamentos en hoja de receta medica
Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h
Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) vía intramuscular, cada 24 h por 3 días
Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta vía oral cada 8 h por 5 días
Acido Fólico tabletas 5 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta vía oral cada 24 h por 1 mes
4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma
5. Acudir en una semana a su centro de salud
6. Alta
Martes 6 de Abril del 2011, 17:30 h

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