Anestesia regional embarazada.pptx

ANESTESIA
NEUROAXIAL EN EL
EMBARAZO
Salgado Guevara Any Gabriela

La evolución normal del trabajo de
parto no es una experiencia placentera
para la mayoría
Se carece de información científica
solida que muestre función benéfica
del dolor
El dolor no controlado desencadena
respuestas medulares, supramedulares
y corticales potencialmente nocivas
Antonio Aldrete; Texto de anestesiología teórica – practica; Manual Moderno; 2da edición; 2004/ Antonio Canto; Anestesia Obstétrica; Manual Moderno; México; 2010

Por hiperactividad de neuronas
motoras del asta dorsal - >
espasmo muscular
Estimulación de neuronas
preganglionares - >
vasoconstricción, hipoxemia y
acidosis - > sensibilización
nociceptores
Reflejo cutáneo – visceral:
Disminución de la motilidad
gastrointestinal y vesical / íleo/
retención urinaria

Respiratorias: Hiperventilación
Incremento en el tono simpático -> taquicardia/
vasoconstricción/ aumento de resistencia vascular
periférica y volumen minuto -> mayor consumo de
O2
Liberación de hormonas mediadores del estrés ->
catecolaminas/ adrenocorticotropina/ cortisol

Mecanismos de procesamiento de
integración y percepción del dolor
Interpretación de las características
del dolor de acuerdo con la
estructura psíquica de cada
Efecto de la respuesta dolorosa
sobre otros componentes del
sistema nervioso
Reacción característica y propia de
la parturienta ante el dolor

Dolor es clasificado como:
o Agudo
o Aparición inmediata
o Autolimitado
o Pudiendo ser de origen visceral o somático,
dependiendo de la etapa en que se encuentre el
trabajo de parto

Respuestas dolorosas rápidas
o Respuestas dolorosas lentas que
se perpetúan
o 70% nociceptores
o 2 clases diferentes

Nocicepción
Procesamiento de los
estímulos dolorosos
nocivos o
potencialmente nocivos
Involucra 4 procesos:
- Transducción
- Trasmisión
- Percepción
- Modulación
Evento iniciador:
Estimulo nocivo
Activa al nociceptor
Acumulación de
sustancias
proalgógenas en la
biofase
Sustancia P, ácido láctico,
fosfatos, histamina,
serotonina, prostaglandinas,
leucotrienos, hidrogeniones e
iones potasio

Los receptores despolarizan
fibras nerviosas (a- y C)
Los cuerpos celulares de las
fibras aferentes a- y C se
encuentran en el ganglio de
la raíz dorsal
Prolongaciones centrales
que penetran en la medula
espinal liberando
neuromediadores en el asta
dorsal
Modulan la información a
al despolarizarse o
repolarizarse
Envían información a
centros superiores para
integración y percepción
del dolor
La intensidad es modulada
por la corteza, cerebro
límbico, sustancia gris
periacueductal)

Dolor en el
primer
estadio de
trabajo de
parto - >
visceral
Causado por
la dilatación
del cuello y
segmento
uterino
Impulsos
cuello y
segmento
uterino->
transmitidos
por fibras a-
y C
Fibras del
cuerpo
uterino y
parte
de la vagina -
> transitan
por ganglio
de
Frankenhause
Luego
- Plexo
pélvico
- Plexos
iliacos interno
superior y
medio
Cadenas
simpáticas
lumbares y
torácicas
inferiores
hacia la
medula
espinal

Fase temprana -> Raíces nerviosas T11 y T12
Contracciones se intensifican -> T10 y L1
Descenso de cabeza fetal en la pelvis causa
distensión de estructuras y presiona el plexo
lumbosacro -> dolor referido a L2 e
inferiores
Segundo periodo -> agrega a la estimulación un
dolor mas intenso por distensión de vagina, vulva
y periné
Estimulación nociceptiva
de estas estructuras provoca un
dolor agudo somático

La vía aferente de transmisión del dolor es
el nervio pudendo
Transita por la superficie posterior del
ligamento sacroespinoso
Inerva el periné, el ano y las partes
mediales e inferiores de la vulva y el
clítoris
Sus fibras sensoriales derivan de las ramas
de los nervios S2, S3 y S4
Distensión de la vagina y del periné ->
Nervios genito-femoral (L1-L2), ilioinguinal
(L1) y el nervio cutáneo posterior de los
muslos (S2-S3)
Expulsión del feto

1. No poseen cobertura
mielínica
2. Reducido diámetro
1. Fibras
mielinizadas
2. Mayor calibre

ABORDAJE
NEUROAXIAL EN LA
EMBARAZADA

Es una técnica de
anestesia y
analgesia loco
regional
metamérica
Consiste en la
inyección del
anestésico local en
el espacio epidural
Con la finalidad de
bloquear los troncos
nerviosos
provenientes de la
médula espinal
Se interrumpe
temporalmente la
transmisión de los impulsos
nerviosos aferente y
eferente
Ana C. Aguirre Espinoza, Alejandro Villaroel Cruz, Guía clínica de manejo de: Anestesia neuroaxial, Hospital civil “Dr. Juan I. Menchaca”; GC-SMSIAN-003; 2014
Se bloquea tanto la sensibilidad del estímulo
doloroso como el tono muscular y simpático,
incluso el vascular
Dilatación arteriolar
Secuestro periférico de volumen circulante que
se traduce en hipotensión arterial
Es una de las técnicas de analgesia regional utilizada con mayor frecuencia para el control del
dolor durante el trabajo de parto y cesárea

El “espacio peridural” más que un espacio es un
área que contiene grasa lobulillada, sin
infraestructura fibrosa
Se encuentra dentro del canal raquídeo
rodeando totalmente a la médula
El espacio peridural no es cerrado, sino que se
comunica con el espacio paravertebral a través de
los agujeros intervertebrales

Al final del embarazo existe una distensión de la red vascular
del espacio epidural que hace que éste vea reducido su
volumen en un 30 - 40%
La distancia promedio de la piel al
espacio epidural oscila en la región
lumbar entre 4.23 a 4.93 cm,
dependiendo del nivel de la punción
El grosor del ligamento amarillo es, en promedio de 5
mm, en la región lumbar
En obstetricia es más fácil hacer el abordaje a nivel de la
región lumbar debido a que las apófisis espinosas no
tienen una posición tan angulada en relación con el
cuerpo vertebral como sucede a nivel torácico

Para establecer el nivel
de punción del espacio
intervertebral para el
abordaje del espacio
epidural en la región
lumbar
LINEA INTERCRESTAL (Linea de Tuffier):
Se define como la línea dibujada
horizontalmente a través de lo alto de las
crestas ilíacas y que intersecta la columna
vertebral en el nivel del proceso espinoso
de L4, a través del cuerpo vertebral L4 en
el espacio L4-L5

APOFISIS ESPINOSA
DE T12:
Se palpa la duodécima
costilla y se sigue
medialmente hasta palpar
la apófisis espinosa de
T12
ESPACIO INTERVERTEBRAL
T7-T8: La línea que une los
vértices inferiores de las
escápulas suele atravesar el
espacio intervertebral T7-T8

La embarazada tiene una lordosis
acentuada a nivel de la región
lumbar -> dificulta colocarla en
posición de flexión
Posición adecuada en embarazo:
Decúbito lateral tiene menos
efectos adversos sobre el retorno
venoso y el gasto cardiaco
En pacientes obesas, esta posición
dificulta la palpación de las
referencias anatómicas; la
posición sentada es una buena
alternativa
Antonio Canto; Anestesia Obstétrica; Manual Moderno; México; 2010; Ana C. Aguirre Espinoza, Alejandro Villaroel Cruz, Guía clínica de manejo de: Anestesia neuroaxial,
Hospital civil “Dr. Juan I. Menchaca”; GC-SMSIAN-003; 2014

Con la mesa de superficie completamente horizontal,
colocamos al paciente en decúbito lateral con una
almohada bajo la cabeza
Los espacios intervertebrales se abren cuando la
paciente flexiona las piernas hasta el abdomen y el
mentón hacia el tórax
Las líneas de Tuffier y la línea que conecta las dos puntas de la escapula deben de estar perpendiculares
con la mesa, mejor ángulo de visión y estabilidad mano
Las dimensiones y el aspecto anatómico de la
columna dorso lumbar cambian dependiendo de
postura

Sentada en el borde de la mesa, con las piernas colgando y los
pies apoyados un banco de altura
Apoyado en un asistente delante de él, el cual lo sostiene de los
hombros
La cabeza se flexiona hasta que el mentón toca el tórax
o Mayor incidencia de hipotensión ortostática
o Disminución del retorno venoso
o Disminución del gasto cardiaco
o Disminución de perfusión placentaria
o Única ventaja palpar con mayor facilidad la referencia
anatómica

Previamente posicionar adecuadamente al paciente, asear el sitio de punción e infiltrar
Las soluciones antisépticas que ofrecen mayores ventajas y seguridad para prevenir infecciones son
las preparadas a base de clorhexidina mezclada con alcohol

La aguja de Touhy 16 a 18 Ga es avanzada con el bisel paralelo a las fibras longitudinales de la
duramadre

La identificación correcta del espacio peridural es el factor más importante para tener éxito con una
anestesia peridural
Por muchos años se han
descrito métodos táctiles
(pérdida de resistencia),
visuales (presión negativa),
acústicos y mecánicos
Dos técnicas han sobrevivido hasta el presente,
y son:
La técnica de la gota colgante o pendiente
La técnica de la pérdida de resistencia

Se toma la aguja de bloqueo por las aletas con el
pulgar e índice de cada mano en forma de pinza
Con el bisel orientado hacia arriba, y se sujeta
con los dedos medios para dar firmeza al
momento de introducirla
Se introduce en la línea media hasta la primera
marca de la aguja
En ese momento la aguja debe quedar firme debido
a los ligamentos que la sujetan

Se retira el mandril y se coloca una gota
de anestésico en el pabellón de la aguja
Luego se avanza lentamente,
sujetándola con los dedos medios
apoyándose sobre la espalda
Al momento de atravesar el ligamento
amarillo la gota del pabellón es aspirada
por el efecto de la presión negativa

Popularizada por Dogliotti en 1933
Se conecta al pabellón de la aguja una jeringa de 5
o 10 mL con solución salina
La aguja se sujeta con la mano izquierda con el
pulgar por arriba de la aguja y el índice
Simultáneamente la mano derecha toma la jeringa
en posición de inyectar, empujando el émbolo con
el pulgar para apreciar la resistencia del ligamento
amarillo
Al ser atravesado, el pulgar ya no
siente resistencia, y se deja de
inyectar el aire o la solución salina

Cuando la jeringa solución salina el
movimiento de avance de la aguja
debe ser lento y continuo
Al presionar el émbolo suavemente
éste se hunde, sintiéndose
resistencia, pero luego rebota.
Al llegar al espacio peridural la resistencia
desaparece y el émbolo no rebota

Una variante de esta técnica de pérdida de resistencia con líquido fue descrita por Juan A. Nesi en 1958
Agregando una micro burbuja de aire al líquido
Cuando la aguja se encuentra a nivel del ligamento
amarillo la burbuja de aire se comprime pero sin
inyectar el líquido
Cuando la punta de la aguja no está en el ligamento
amarillo la burbuja de aire no puede comprimirse sin
inyectar el líquido

Una vez que se identifique el espacio peridural, el bisel se gira en dirección cefálica, el estilete es retirado,
y el catéter se inserta de 5 a 10 cm más allá de la punta de la aguja

Se retira la aguja sosteniendo el catéter para no retirarlo junto con la aguja

Si la dosis completa
se inyecta en un vaso
sanguíneo
puede alcanzar
niveles tóxicos muy
rápidamente
Si se administra en el
espacio
subaracnoideo
Puede causar un
bloqueo raquídeo
total
Complicaciones
neurológicas
Muerte
La dosis de prueba fue establecida para tener la seguridad
de que la aguja o el catéter no han invadido una vena
peridural o el espacio subaracnoideo

La dosis de prueba consiste en administrar 40 a 60 mg de
lidocaína con 5 µg de adrenalina (1:200 000) a través de
la aguja o catéter peridural y esperar 5 min
Especialmente en las extremidades inferiores
Si hubo perforación dural y la inyección fue
en el espacio subaracnoideo
La dosis de prueba es probablemente
suficiente para producir un bloqueo regional
Si la perforación es vascular
Es probable observar en unos 40 seg después de la
inyección un incremento de la frecuencia
cardiaca en unos 30 lpm en relación a la basal

Finalmente se cubre con apósito adhesivo el sitio de entrada

Los anestésicos locales después de ser inyectados
en el espacio epidural actúan en:
a) Los nervios espinales dorsales y ventrales,
difundiéndose a través de las membranas que los
envuelven
b) El líquido cefalorraquídeo, al cruzar las
diferentes meninges y vellosidades aracnoideas
c) La médula espinal penetrando en ella
d) Los ganglios dorsales y en el espacio
paravertebral

Bloquean la transmisión de
dolor al unirse a receptores
opiáceos presinápticos y
postsinápticos en láminas
I, II, V
Producen analgesia sin bloqueo
simpático y motor
Excepción de Meperidina ->
cierto grado de bloqueo
simpático
A mayor liposolubilidad, más fácil difunden,
por lo que su tiempo de latencia es corto, aunque
la duración de su efecto es menor, como ejemplo
de este
grupo de opioides tenemos al fentanil y al
sufentanil
La liposolubilidad de los opioides facilita la difusión
de los mismos, del espacio epidural al cordón
dorsal de la médula espinal

En el caso de opioides de baja
liposolubilidad como la morfina, su difusión
del espacio epidural a la médula espinal es
lenta, lo que ocasiona un tiempo de
latencia largo con una duración de acción
prolongada
Las diferencias en el sitio y mecanismo
de acción de los anestésicos locales y
opioides producen diferentes
respuestas en su eficacia para el control
del dolor
Los opioides producen analgesia por
receptores periféricos de la nocicepción
Modulando la liberación de sustancia P
de las neuronas C polimodales, del
cuerno dorsal de la médula espinal

La mezcla de anestésicos
locales y opioides, ofrece
magníficos resultados en el
control del dolor agudo,
postoperatorio crónico y
obstétrico
Se disminuyen las dosis
utilizadas
Mejor calidad y duración de
la analgesia, con menor
incidencia de bloqueo
simpático y motor

Dosis Única
Ventaja:
• Tiempo de latencia de analgesia es un poco mas corto y aparente mejor
(solo en los primeros 15 minutos)
Desventajas:
• Mayor incidencia de hipotensión arterial
• Riesgo de aplicar el fármaco intratecal (Bloqueo subaracnoideo masivo)
o vascular (toxicidad sistémica)
Dosis
Fraccionada
Ventajas:
• Menor incidencia de hipotensión arterial
• Analgesia metamérica selectiva
• Menor posibilidad de raquia masiva o toxicidad sistémica
Desventaja:
• Tiempo de latencia del bloqueo sensitivo es un poco mayor
Nivel de bloqueo
similar

Caudal -> 100% cefálica
Lumbar -> 75% misma
dirección y 25% caudal
Torácico -> 50% torácico y
50% caudal
Son fijos y no pueden ser modificados cambiando la posición de la aguja cuando ésta se encuentra en
el espacio o la de la paciente
El rotar la posición de la aguja cuando ésta ya se encuentra en el espacio epidural no modifica el
patrón de difusión
Sitio de la punción y el volumen de la dosis son los factores más importantes en el desarrollo de
la altura de la analgesia (embarazo disminuir el volumen)

En relación con la baja de tensión arterial < flujo hepático
< flujo renal (14%) (bloqueo >T5) No depende de TA Baja de resistencia vascular en MI
Depende
Nivel del bloqueo Dosis de anestésico Estado cardiovascular Otros fármacos y líquidos IV
Bloqueo simpático previo al motor
Hipotensión arterial Bradicardia (incluso < gasto cardiaco)

La dosis del anestésico
local aplicado inhibe la
conducción en
diferentes nervios
espinales
En relación directa con
las características de
estas fibras nerviosas y
características físico –
químicas del anestesico
Bloqueo de tipo
simpático, sensitivo y
motor

La concentración necesaria
del anestésico local es
variable, dependiendo del
medicamento
El segundo factor es el
volumen, que dependerá del
sector anatómico a intervenir
quirúrgicamente
•Se debe considerar que se
requieren 2 mL de lidocaína
al 2% por cada segmento en
la región sacra (10 mL)
•1.2 a 1.5 mL por cada
segmento en la región
lumbar (5 a 7 mL)
y 1 mL por segmento en la
región torácica (12 mL),
En la embarazada se
disminuye 30%

Diámetro Tipo de función Velocidad de
conducción
Grado de
mielinización
No existe una justificación para aumentar el volumen de la dosis, con el propósito de alcanzar un nivel más
alto del bloqueo, mejorar la calidad del mismo o para compensar una mayor estatura del paciente ->
Toxicidad sistémica
El periodo de latencia es
aproximadamente de 5 min
(pérdida de sensibilidad inicial
en 2 a 3 dermatomas
inmediatos al sitio de
inyección)
y el efecto máximo
probablemente se observe a
los 15 a 20 min

La adición de epinefrina al anestésico
local mejora la calidad de la
analgesia, prolonga su duración y
disminuye la absorción vascular
El efecto se obtiene sólo en analgesia
epidural con anestésicos locales de
duración intermedia como la
lidocaína
Cuando esto se hace con los de larga
duración, sólo se observa un aumento
en la intensidad y duración del
bloqueo motor

Para mejorar el tiempo de latencia, calidad o duración del bloqueo se puede asociar al
anestésico local, bicarbonato, adrenalina, agonistas α2, opioides
El agregar bicarbonato de sodio al
anestésico local se produce un
incremento del pH
Acercándolo a su
coeficiente de
disociación (Pk)
Favoreciendo que aumente el
fármaco ionizado para actuar
0.25 a 5 mL de bicarbonato de sodio a la lidocaína por cada 10 mL, y 0.05 de bicarbonato por
cada 10 mL a la bupivacaína

En el embarazo hay una sensibilidad aumentada los anestésicos locales, ya desde el principio del embarazo, en
relación con los niveles plasmáticos de progesterona

El tiempo de duración del bloqueo peridural dependerá del fármaco utilizado:
Si se observa regresión de dos y se desea
mantener el mismo nivel sensitivo se debe
administrar 1/2 o 2/3 de la dosis inicial
Se recomienda administrar entre el 20 al 25% de la
dosis inicial de 10 a 15 min después de completar la
dosis inicial Para > la densidad y calidad del bloqueo sin
aumentar el nivel sensitivo
“Repintamiento de la cerca”

Se trata de depositar el
anestésico local en el espacio
subaracnoideo
Directo en el líquido
cefalorraquídeo, mediante una
punción lumbar
“Raquianestesia" El termino implica anestesia administrada en el raquis y por ello
tanto el epidural también quedarían englobado

Menos dificultades técnicas
Dosis menores a la del bloqueo
epidural (baja toxicidad sistémica)
Tiempo latencia corto
Calidad de analgesia y bloqueo es
mejor
Nivel de bloqueo es mas
controlable
Mayor incidencia de
hipotensión arterial
Duración del bloqueo
limitada

Se identifica el espacio intervertebral, se colocan en él, los dedos índice y medio de la mano no
dominante

Posteriormente con la mano diestra, el anestésico local se infiltra donde está prevista la punción; con 1
- 1.5 ml de anestésico local (ej. lidocaína 2%)
Con aguja calibre 24 hacemos un habón cutáneo
Luego infiltramos con una aguja calibre 22 el tejido
celular subcutáneo, ligamentos supra espinoso e
interespinoso

Se toma la aguja con los dedos índice y pulgar y se introduce paralelamente con la mesa

Con una inclinación cefálica (10°), en un punto equidistante a las apófisis espinosas del espacio escogido
y en la línea media se introduce la aguja con el bisel dirigido paralelo a las fibras longitudinales de la
dura

A medida que avanzamos con suavidad la aguja, percibimos a través de ella las estructuras anatómicas
que se van atravesando encontrando tres puntos de resistencia:
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarillo
Posteriormente la resistencia aumenta con rapidez y luego
desaparece bruscamente (chasquido dural) indicando que se
ha perforado la duramadre, penetrando en el espacio
subaracnoideo

Una vez que se encuentra en el espacio subaracnoideo se rota el bisel en sentido cefálico
La aguja se fija entre el dedo índice y pulgar de la mano no diestra y se retira el estilete

Si el LCR no fluye se coloca el estilete y se rota la aguja en sus cuatro ejes, retirando el estilete en
cada una de ellas buscando la salida de líquido
Si esto no ocurre deberá de repetir la técnica,
redireccionando la aguja
Si ocurriesen parestesias durante la introducción
de la aguja es porque toco una raíz nerviosa y
deberá ser ligeramente re direccionada
Si estas ocurren cuando la aguja esta en el espacio subaracnoideo se debe retirar mínimamente la aguja
La realización de varios intentos puede afectar a la técnica estéril

Se administra medicamento

Se retira la aguja

Neurológicas
por injuria
POCO
FRECUENTE
0.03 a 0.1%
parestesias y
limitación
motora son
lesiones más
Neuro-
toxicidad /
Meningitis
bacteriana
/Absceso
espinal /
virosis
Hematoma
peridural :
peridural es
muy poco
frecuente,
pero tiene el
potencial de
causar un
daño
Cefalea
pospunción
de la
duramadre
Anestesia
espinal total
Nausea /
vomito /
prurito

Bloqueo
subaracnoideo
Es muy segura y
falla en pocas
ocasiones
Se han descrito diversos mecanismos para explicar su fracaso:
* Posición parcial de la aguja espinal en el espacio subdural o en el espacio
peridural
* Dosis inadecuada
* Caducidad del anestésico local
* Inyección intravascular
* Punción raquídea muy baja

Bloqueo
subaracnoideo
* Acumulo inadecuado de AL hiperbáricos en sitios sacros sin la difusión cefálica
deseada (distribución inapropiada)
* La estructura laminar de la aracnoides facilita que esta pueda ser separada de la
duramadre por la punta de la aguja, facilitando la inyección del anestésico local en
el espacio subdural
* El volumen de LCR contenido en los segmentos lumbares es un factor
determinante en la difusión de los anestésicos AL, habiéndose demostrado que a
menor volumen mayor difusión cefálica

Bloqueo Mixto
* Uno de los factores de falla más frecuente, es el uso de agujas calibres menores a
26G más largas de lo común, lo cual traduce alta resistencia, poco flujo y posibles
fallas
* Si la técnica de pérdida de resistencia epidural se realizó con solución salina,
puede haber falsos positivos
* Cualquier desviación de la línea media en la punción se traduce en falla en la
punción subaracnoidea
* La aguja puede penetrar muy poco la aracnoides y cualquier movimiento hacer
fallar la dosis

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