1. CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Henry Kissinger dijo una vez que «el fútbol es un juego que esconde una gran
complejidad bajo un aspecto de simplicidad»; con estas palabras podría haber estado
describiendo muy bien una reparación de la hernia inguinal. Pocas disecciones anató-
micas en la cirugía general pueden mostrarse tan desafiantes como la reparación de la
hernia inguinal. A pesar de los pasos aparentemente sencillos del procedimiento, si no
se adhiere estrictamente a los planos anatómicos de disección y no se tiene un cono-
cimiento preciso de los posibles problemas, pueden aparecer fácilmente problemas de
morbilidad. Una de las fuentes más frecuentes de morbilidad postoperatoria en los
pacientes quirúrgicos es la aparición de dolor inguinal crónico después de la her-
niorrafia, que se define como el dolor que persiste después de un proceso de curación
normal —habitualmente unos 3 meses después de la intervención—. El dolor inguinal
crónico suele ser el resultado de una lesión neural sufrida durante una disección
inadecuada. Una disección cuidadosa de los cinco nervios importantes encontrados
durante este procedimiento y su protección pueden ayudar a reducir esta complica-
ción de forma sustancial, así como sus efectos adversos concomitantes sobre la cali-
dad de vida.
La complejidad de las disecciones nerviosas en la región inguinal aumenta con
los variados patrones de distribución. Se ha demostrado que hay una comunicación
directa entre las ramas de las principales inervaciones de la ingle. De hecho, sólo
alrededor del 20% de los pacientes tenían el patrón «normal» de distribución sen-
sitiva de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, como señalan las referencias
bibliográficas anatómicas modernas. Esto se complica aún más por el hecho de
* Autor para correspondencia. Department of Surgery, Lutheran Medical Center.
Dirección electrónica: gferzli@aol.com (G. S. Ferzli).
Surg Clin N Am 88 (2008) 203–216
Dolor inguinal posterior a la herniorrafia
y cómo evitarlo
George S. Ferzli, MD, FACSa,b,c,*, Eric Edwards, MDd,
Georges Al-Khoury, MDe, RoseMarie Hardin, MDb
aDepartment of Surgery, Lutheran Medical Center, 150 East 55th Street,
Brooklyn, NY 11201, USA
bDepartment of Surgery, SUNY Health Sciences Center at Brooklyn,
450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, USA
c65 Cromwell Avenue, Staten Island, NY 10304, USA
dSt. Mary Medical Center, 1205 Langhorne-Newtown Road, Langhorne, PA 19047, USA
e6225 Monitor Street, Apartment E, Pittsburgh, PA 15217, USA
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2. FERTZLI et al.204
que estos patrones de inervación sólo son simétricos en alrededor del 40% de los
pacientes [1].
La verdadera incidencia de dolor inguinal posterior a la herniorrafia no se ha acla-
rado por completo, en parte porque la mayoría de los cirujanos se han preocupado más
por la frecuencia de recidivas que por este síntoma, en apariencia desprovisto de
importancia. Sin embargo, con la llegada de la reparación sin tensión con mallas, las
recidivas de la hernia inguinal son infrecuentes, a no ser que factores subyacentes del
paciente predispongan al desarrollo de las hernias. Además, no todos los pacientes que
sufren dolor crónico en la ingle buscan asistencia médica, en especial para los sínto-
mas leves. Pocos son remitidos de nuevo al cirujano que les operó y sólo un porcenta-
je pequeño de los pacientes busca la ayuda de un especialista en el dolor [2]. En la
práctica, un estudio demostró que después de 24 a 36 meses de seguimiento, alrededor
del 30% de los pacientes sometidos a una herniorrafia inguinal comunicaron dolor o
molestias, y casi el 6%, un dolor muy intenso que los incapacitaba para realizar las
actividades de su vida diaria. Esto en comparación con una frecuencia de recidiva de
sólo el 4,5% [3]. El punto más doloroso suele estar en el tubérculo púbico, habitual-
mente por la incorporación de un punto o grapa dentro del periostio [2]. En los últimos
años el énfasis se ha desplazado a la evaluación de la calidad de vida del paciente tras
la intervención quirúrgica y del alivio de los síntomas, y la presencia de dolor inguinal
se ve como un criterio de valoración en el análisis de la cirugía de la hernia. Este
énfasis tiene una particular importancia: si un paciente se somete a una herniorrafia
para reducir el dolor inguinal, sería un perjuicio provocar un dolor indebido por una
disección inadecuada de la ingle. También es crucial determinar si hay algún otro
trastorno asociado que pueda contribuir a la sensación de dolor inguinal, ya que esto
podría llevar a un dolor persistente tras la intervención quirúrgica.
Este artículo pretende hacer una revisión exhaustiva de las referencias anatómicas
pertinentes para una identificación adecuada de los nervios que, si se dañan, provocan
un dolor inguinal crónico, así como proporcionar un algoritmo terapéutico para los
pacientes que sufren este problema.
Consideraciones anatómicas
Para evitar los errores técnicos debidos a una disección inadecuada de los nervios
es esencial un conocimiento exhaustivo de la inervación de la ingle y la localización
anatómica de los nervios con el fin de conservarlos y protegerlos de lesiones. Esto
ayudará no sólo a comprender mejor la causa del problema, sino que también nos dará
un medio de evitar esta complicación. Según mis residentes, sólo el nervio ilioinguinal
se busca siempre en las disecciones de la ingle y se protege de lesiones. Esto puede ser
el problema fundamental en la técnica de la herniorrafia inguinal, que predispone al
dolor inguinal crónico. De hecho, hay cinco nervios que deben identificarse y conser-
varse durante una herniorrafia inguinal: el ilioinguinal, el iliohipogástrico, el genito-
femoral, el cutáneo femoral lateral y los nervios femorales. La tabla 1 presenta una
revisión completa del origen y el trayecto de estas estructuras vitales.
Cuando se explora la ingle a través de un abordaje anterior, podemos encontrarnos
el nervio ilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral y el nervio iliohipogás-
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3. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 205
Tabla 1
Descripciones de la región del nervio inguinal
Nervio Origen Trayecto Función
Ilioinguinal Raíces T12-L1 Sale de borde del psoas
mayor, pasa el cuadrado
lumbar y el ilíaco,
perfora el transverso del
abdomen y después
acompaña al cordón
espermático superior
Recoge sensibilidad de
regiones proximal y
medial del muslo. En las
mujeres inerva el monte
de Venus y los labios
mayores; en los varones,
la raíz del pene y la parte
del escroto
Iliohipogástrico Raíces T12-L1 Igual que el ilioinguinal Igual que el ilioinguinal
Genitofemoral Raíces L1-L2 Sale del borde medial del
músculo psoas y
después se divide en
una rama genital y en
otra femoral. La rama
genital perfora la fascia
transversal, donde viaja
con el cordón
espermático hasta el
escroto; la rama femoral
viaja con la arteria
ilíaca externa y pasa por
debajo del ligamento
inguinal y se extiende a
la superficie anterior
del muslo
La rama genital recoge la
sensibilidad del monte de
Venus y los labios
mayores. En los varones
recoge la sensibilidad del
escroto y las fibras
motoras que van al
músculo cremastérico
La rama femoral recoge la
sensibilidad de la región
anterolateral del muslo
Cutáneo femoral
lateral
Raíces L2-L3 Sale del borde lateral del
músculo psoas, va hacia
la espina ilíaca
anterosuperior y pasa
por debajo del
ligamento inguinal
Recoge la sensibilidad de la
región anterolateral del
muslo. La lesión suele dar
lugar a una sensación de
ardor a lo largo de su
trayecto
Femoral Raíces L2-L3 Sale del borde inferior del
músculo psoas y pasa
por debajo del
ligamento inguinal para
inervar el muslo
Recoge la sensibilidad de la
región anterior del muslo.
Su función predominante
es la inervación motora
del cuádriceps, lo que
provoca una atrofia del
músculo si se atrofia
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4. FERTZLI et al.206
trico (v. figura 1). El preimero de ellos puede identificarse habitualmente lateral al
anillo interno. La rama genital del genitofemoral puede identificarse en el borde
lateral del anillo interno. Otra posible localización anatómica de este nervio es entre
el cordón espermático y el ligamento inguinal. Finalmente, el nervio iliohipogástri-
co puede identificarse separando la aponeurosis del oblicuo externo del músculo
oblicuo interno. Este último es el nervio regional que tiene un mayor riesgo durante
la reparación sin tensión porque puede ser comprimido por la malla superpuesta en
el tejido cicatricial que se forma entre la malla y el plano muscular por el que dis-
curre el nervio [4].
Cuando se explora la ingle con técnicas mínimamente invasivas, los nervios que
tienden a lesionarse son el cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genito-
femoral y el nervio femoral (v. figura 2). Durante una reparación laparoscópica debe-
mos identificar el «triángulo del dolor», llamado así acertadamente por los muchos
nervios que pasan a través de él y el potencial de lesión en caso de no realizarse una
disección cuidadosa. Este triángulo es un espacio teórico rodeado por los vasos gona-
dales en la parte medial, el peritoneo reflejado en la parte lateral y la banda iliopúbica
en la parte superior.
Figura 1. Nervios encontrados durante un abordaje anterior para una herniorrafia inguinal. (Por corte-
sía de A. Erickson, Brooklyn, NY.)
Ramas escrotales
anteriores del
nervio ilioinguinal
Nervio cutáneo
femoral lateral
Rama lateral del
anillo inguinal
Rama genital del
nervio genitofemoral
Ligamento
inguinal
Ramas femorales
del nervio femoral
Saco herniario
Nervio ilioinguinal
Nervio iliohipogástrico
Anillo inguinal
interno
Aponeurosis del
músculo oblicuo
externo
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5. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 207
Factores de riesgo del dolor crónico tras una herniorrafia inguinal
Un estudio pretendió comprender el fenómeno de la inguinodinia postoperatoria
con un estudio poblacional de más de 9000 pacientes sometidos a una reparación de
la hernia inguinal. A los pacientes se les proporcionó un cuestionario diseñado para
identificar el inguinal dolor postoperatorio y determinar así la gravedad e influencia
sobre la calidad de vida —en concreto, el menoscabo de las actividades funcionales
diarias y la capacidad para trabajar y hacer ejercicio—. En el análisis logístico multi-
factorial, el dolor inguinal preoperatorio intenso y la presencia de complicaciones
postoperatorias, como la infección o el hematoma, pronosticaban de forma indepen-
diente el dolor inguinal postoperatorio de una forma estadísticamente significativa
(P = 0,001 y P = 0,003, respectivamente) [3]. El dolor preoperatorio puede indicar un
trastorno complicado previo a la intervención quirúrgica debido a un estiramiento,
compresión o inflamación de los nervios inguinales. También puede indicar la presen-
cia de una predisposición psicológica y un menor umbral para el dolor entre estos
Figura 2. Nervios que tienden a resultar lesionados durante la herniorrafia inguinal laparoscópica. (Por
cortesía de A. Erickson, Brooklyn, NY.)
Nervio cutáneo
femoral lateral
Ramas femorales
del nervio
genitofemoral
Ramas genitales del
nervio genitofemoral
Nervio femoral
Vasos gonadales
Banda iliopúbica
«Triángulo del
dolor»
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6. FERTZLI et al.208
pacientes, lo que aumenta las posibilidades de dolor postoperatorio [3]. Puede darse,
además, un ciclo subyacente de dolor crónico que sea difícil de romper.
La lesión directa de los nervios que produce una sección parcial o completa puede
llevar a que se forme un neuroma y a la posterior aparición del dolor crónico. Algunos
también han atribuido cierto papel a la malla. Se ha demostrado experimentalmente
que, cuando el tejido del nervio periférico se pone en contacto con la malla de polipro-
pileno, se produce la degeneración de la mielina, el edema y la fibrosis, lo que puede
provocar una neuralgia y una neuropatía periférica [5,6]. Múltiples estudios han inves-
tigado este aspecto y las pruebas parecen estar a favor de la asociación a la malla y la
aparición del dolor crónico [7–9]. De hecho, un estudio pretendió determinar los resul-
tados de la reparación de la hernia con el uso de mallas «ligeras» biocompatibles y el
potencial de reducción del dolor postoperatorio. Estas mallas ligeras se habían cons-
truido con la intención de mejorar la integración del tejido en la malla, reduciendo así
la reacción de cuerpo extraño que se consideraba en parte responsable del dolor ingui-
nal posterior a la herniorrafia. En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, las
mallas ligeras se asociaron a frecuencias parecidas de dolor inguinal crónico de
las mallas tradicionales, del 3 y 4%, respectivamente [10]. Estos datos son en gran
medida preliminares y es probable que la investigación de alternativas al polipropileno
continúe.
La técnica quirúrgica también se ha relacionado con la causa del dolor inguinal tras
la herniorrafia inguinal. Se han publicado numerosos artículos de compresión neural
por grapas colocadas durante la reparación laparoscópica [11–13].
Se ha descrito la herniorrafia laparoscópica sin el uso de grapas, lo que elimina el
riesgo de que se desplacen [1,14,15]. Pero se acepta que la reparación laparoscópica de
las hernias provoca menos síndromes dolorosos crónicos que las reparaciones abiertas,
sobre todo debido a que no se identifica el nervio ilioinguinal en este último abordaje.
Además, la reparación laparoscópica requiere una disección limitada y evita un estrés
y traumatismo indebidos de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [10].
Evitación del dolor crónico tras la herniorrafia inguinal
Es preciso el conocimiento de la piedra angular del dolor postoperatorio tras una
intervención quirúrgica por una hernia inguinal para comprender las características
anatómicas de la ingle y una disección y conservación cuidadosas de los nervios ingui-
nales. Algunos han llegado incluso al extremo de aconsejar la «espera expectante»
para las hernias asintomáticas con el fin de evitar el dolor postoperatorio, pero esto
debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo de incarceración o estrangulación. El
juicio clínico prudente aconseja una intervención temprana con una disección cuida-
dosa para impedir lesiones evitables del nervio, lo que minimiza este problema en
potencia debilitante.
Hay que tener cuidado de no colocar suturas en la inserción medial del ligamen-
to inguinal para evitar una tirantez excesiva del ligamento inguinal en el tubérculo
púbico. La mayor parte del dolor somático que sigue a la herniorrafia inguinal se
debe a la lesión del tubérculo púbico durante el grapado o sutura de la prótesis de
malla con la incorporación del periostio al tubérculo púbico [16]. Se ha hecho una
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7. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 209
descripción de seis maniobras específicas para reducir el riesgo de lesión neural
durante la herniorrafia abierta [17]: intentar no realizar una sección indiscriminada
del tejido subcutáneo, lo que evita extirpar las fibras musculares cremastéricas,
impedir una disección extensa del nervio ilioinguinal, identificar y conservar todas
las estructuras neurales, evitar dejar demasiado tenso el anillo inguinal y tratar de
no colocar suturas en el borde inferior del músculo oblicuo interno. El traumatismo
neural puede deberse a diversos mecanismos, como la sección parcial o completa,
el estiramiento, la contusión, el aplastamiento, la lesión con el bisturí eléctrico o la
compresión de la sutura [16].
Un estudio realizado por Lichtenstein que investigó la prevención de la neuralgia
posterior a la herniorrafia propuso que la sección de los nervios ilioinguinal y genito-
femoral puede ser una solución útil, lo que resulta interesante [18]. Varios grupos han
intentado evitar el dolor postoperatorio crónico usando la neurectomía selectiva duran-
te la reparación programada de las hernias inguinales. Se ha estudiado a un pequeño
número de pacientes sometidos a una resección de los nervios iliohipogástrico e ilio-
inguinal durante la reparación abierta sin tensión con malla [19]. Se ha demostrado
que ninguno de ellos presentó dolor inguinal crónico; sin embargo, el 6,2% comunicó
entumecimiento al cabo de 1 año de seguimiento. Una revisión retrospectiva encontró
que la neurectomía ilioinguinal durante la reparación abierta sin tensión con malla
daba lugar tras 1 año a un dolor significativamente menor que la conservación siste-
mática del nervio, con un 3 y un 25%, respectivamente [20]. Se ha realizado un ensa-
yo clínico doble ciego aleatorizado y controlado para investigar los efectos de la neu-
rectomía ilioinguinal profiláctica tras la reparación sin tensión con malla de la
hernia inguinal con 100 pacientes varones asignados a uno de dos grupos: neurectomía
ilioinguinal profiláctica o conservación del ilioinguinal. Las observaciones demostra-
ron que la incidencia de dolor inguinal crónico a los 6 meses era significativamente
inferior que en el grupo con conservación del nervio (8 frente al 28,6%, P = 0,0008).
No se encontró ninguna diferencia significativa en la incidencia de síntomas neurosen-
sitivos, incluidos el entumecimiento y la pérdida de sensibilidad en la ingle [21]. Los
autores aconsejaron incorporar la neurectomía profiláctica en los pasos esenciales de
la reparación de una hernia de Lichtenstein.No obstante, esto sigue siendo discutido
porque otros estudios no han podido demostrar una diferencia estadísticamente signi-
ficativa en la incidencia de dolor postoperatorio entre la sección del nervio y su con-
servación. Igualmente, se ha realizado un estudio reciente para determinar si la neu-
rectomía profiláctica podría evitar el dolor persistente tras la herniorrafia inguinal. La
neurectomía iliohipogástrica unilateral se realizó en 100 varones que precisaban una
reparación bilateral de hernias inguinales, y cada paciente sirvió además como con-
trol. El dolor se evaluó los días 1 y 17 del postoperatorio y a los años 1 y 2 con herra-
mientas establecidas de escala del dolor para compararlo en los lados neurectomizado
y sin neurectomizar y analizar la alteración de la sensibilidad, incluidas la hipoestesia y
las paraestesias en los dos lados. El estudio encontró que, aunque los pacientes se
quejaban de menos dolor en el lado neurectomizado tras el día 7 del postoperatorio, no
se alcanzó ninguna significación estadística. Es interesante que no se encontrara nin-
guna diferencia significativa en la incidencia de anomalías sensitivas entre los dos
lados [4]. Los autores concluyeron que son necesarios más estudios con mayor núme-
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8. FERTZLI et al.210
ro de pacientes para demostrar de forma definitiva, con significación estadística, si la
neurectomía profiláctica puede ayudar a aliviar el dolor persistente después de la her-
niorrafia inguinal. De hecho, la única diferencia entre estos dos grupos fue una reduc-
ción en la sensibilidad superficial y el entumecimiento en el grupo sometido a una
sección sistemática del nervio ilioinguinal. Una crítica importante a la neurectomía
profiláctica son los trastornos neurosensitivos que provocan una pérdida de la sensibi-
lidad y el entumecimiento en la ingle. Sin embargo, se ha propuesto que la pérdida
sensitiva que puede seguir a la neurectomía profiláctica podría compensarse por una
inervación cruzada proporcionada por los nervios cutáneos del lado contralateral y,
por tanto, la morbilidad tras la neurectomía sería despreciable [21].
El paso preventivo más crucial para reducir la incidencia de dolor inguinal posto-
peratorio es la disección cuidadosa y la conservación de los nervios ilioinguinal, ilio-
hipogástrico y genitofemoral [22]. Se ha demostrado que cuando se identifican los tres
nervios no se encuentra ningún caso de dolor crónico a los 6 meses de seguimiento.
Esto contrastaba mucho con el 40% de los pacientes que presentaron dolor moderado
a intenso cuando se seccionaron los tres nervios.
Evaluación y tratamiento del dolor crónico tras la herniorrafia
inguinal
Aunque el dolor inguinal crónico tras la herniorrafia inguinal puede ser leve y
no debilitante, un subgrupo de los pacientes sufrirá un dolor intenso en la ingle que
inhibirá significativamente su capacidad para realizar las actividades de su vida
diaria. Un intento de tratamiento conservador es apropiado en todos los casos de
dolor inguinal; sin embargo, cuando los síntomas son persistentes, se aconseja la
intervención quirúrgica, algo que plantea un difícil y desafiante dilema para los
cirujanos. Es de esperar que este artículo proporcione un algoritmo útil para evaluar
a estos pacientes y tratar con eficacia la inguinodinia. Es importante recordar, no
obstante, que cualquier plan de tratamiento debe individualizarse en función del
criterio del cirujano y que el tratamiento de estos pacientes nunca debe caer en un
protocolo de régimen estándar.
Cuando se evalúa a un paciente con dolor postoperatorio inguinal, debe recor-
darse que, aunque la fuente más probable de morbilidad sea la propia reparación, el
abanico de síntomas es amplio y debe considerarse con cuidado (v. tabla 2). Las
causas de dolor crónico relacionadas con la herniorrafia pueden dividirse en neuro-
páticas y no neuropáticas. Las causas no neuropáticas más frecuentes son la recidiva
de la hernia, la formación de una cicatriz excesiva y la presión ejercida por el grue-
so de la malla.
Las causas neuropáticas del dolor crónico son la compresión neural por suturas o
grapas (v. figura 3) y la formación de neuromas con la sección parcial o completa del
nervio implicado [6,23]. El dolor neuropático relacionado con el nervio genitofemoral
puede dar lugar a un dolor testicular en los varones y a un dolor labial en las mujeres.
En estos pacientes también es necesaria una evaluación urológica completa dirigida a
identificar el trastorno testicular o epididímico en los varones y una exploración gine-
cológica cuidadosa en las mujeres [24].
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9. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 211
La recidiva de la hernia puede ser origen del dolor crónico y debe excluirse pronto
en la evaluación. La TC puede ser útil para establecer el diagnóstico en casos de reci-
diva que no se observan con la exploración física [25]. La ecografía es otra posible
modalidad diagnóstica para ayudar a determinar las recidivas ocultas como posi-
ble causa de dolor postoperatorio [26]. La RM también se ha usado para detectar la
recidiva, perfilar la posición de la malla y demostrar causas de dolor no relacionadas
con la hernia [27,28]. Podemos ser o no capaces de obtener una anamnesis de dolor
que se presenta en una distribución clásica de un nervio en particular. Uno puede pro-
Tabla 2
Diagnóstico diferencial del dolor inguinal crónico
Dermatología
Linfadenitis•
Psoriasis/•
quemadura
Quiste sebáceo/•
hidroadenitis
Tromboflebitis/•
celulitis
Ginecología
Sección C•
Cáncer cervical•
Endometriosis•
Trastornos tubáricos/•
ováricos
Ortopédicos
Trastornos de la cadera•
Roturas del rodete•
acetabular
Necrosis avascular•
Condritis disecante•
Enfermedad de Legge-•
Calve Perthes
Artrosis•
Fracturas pélvicas•
por sobrecarga
Deslizamiento de•
la epífisis femoral
Síndrome del chasquido•
en la cadera
Sinovitis•
Cirugía
Pensión•
(del trabajador)
Hernia•
Hernia recidivante•
Posthernia•
Abierta•
Neuropática•
No neuropática•
Laparoscópica•
Neuropática•
No neuropática•
Enfermedades
infecciosas
Herpes zoster•
VIH/tuberculosis•
Enfermedad•
de Lyme
Absceso en el psoas•
Neurología
Trastornos•
lumbosacros
Neurofibromatosis•
Reumatología
Enfermedades del•
tejido conjuntivo
Bursitis del iliopsoas•
Osteítis del pubis•
Lupus eritematoso•
sistémico
Urología
Cistitis•
Epididimitis•
Nefrolitiasis•
Prostatitis•
Torsión del testículo•
Extravasación uretral•
Infección de la vía•
urinaria
Granuloma/fibrosis•
de vasos
Gastroenterología
Apendicitis/•
adherencias
Diverticulitis•
Flemón•
inflamatorio
retroperitoneal
(pancreatitis)
Diverticulitis•
de Meckel
Colitis•
granulomatosa
Neurocirugía
Enfermedad discal•
Lesiones vertebrales,•
inflamación, tumores
Espondilosistesis•
Espondilólisis•
Medicina deportiva
«Hernia del deporte»•
(distensiones
del aductor)
Ingle de Gilmore•
Vasculares
Absceso•
en hematoma
Pelado posvenoso•
Pseudoaneurisma•
Injerto vascular•
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10. FERTZLI et al.212
Figura 3. Causas neuropáticas de dolor inguinal posterior a la herniorrafia. (Por cortesía de A. Erick-
son, Brooklyn, NY.)
Compresión neural por grapa
Nervio ilioinguinal
Nervio iliohipogástrico
Aponeurosis del músculo
oblicuo externo
A
B
Compresión neural por la malla
Ramas femorales
del nervio genitofemoral
Nervio cutáneo
femoral lateral
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11. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 213
vocar de forma específica la compresión del nervio ilioinguinal haciendo que el
paciente hiperextienda y gire el tronco; sin embargo, girarse hacia el lado afectado no
reproducirá los síntomas, mientras que hacerlo al contrario sí [29].
Todavía no se ha determinado la principal modalidad de tratamiento del dolor
inguinal crónico y es un tema que continúa dejando perplejos, incluso, a los cirujanos
más competentes. Las modalidades terapéuticas son los analgésicos orales, los blo-
queos de nervios regionales, la reoperación con extirpación de la malla y la neurecto-
mía quirúrgica. La experiencia continua con esta complicación larga de la herniorrafia
inguinal conducirá, sin duda, al planteamiento de otras soluciones. Algunos han des-
crito la realización de bloqueos nerviosos selectivos para el diagnóstico y el tratamien-
to [30,31]. Por ejemplo, si la exploración física indica una afectación del nervio ilioin-
guinal, un bloqueo nervioso, seguido de una neurectomía quirúrgica definitiva, puede
ayudar a confirmar el alivio de los síntomas. La acupuntura, los antidepresivos tricí-
clicos y la gabapentina han sido útiles para el tratamiento de los síndromes dolorosos
crónicos, pero su utilidad en el tratamiento del dolor inguinal crónico no está clara.
Asimismo, se han descrito técnicas de radiofrecuencia pulsada que se han convertido
en una modalidad aceptada para el tratamiento neurodestructor de los síndromes dolo-
rosos intensos. Esta técnica aplica una corriente eléctrica de frecuencia y temperatura
elevadas en el tejido afectado, lo que da lugar a la destrucción neural y a la prevención
de la transmisión de las señales de dolor [32]. Sin embargo, este tratamiento no carece de
complicaciones potencialmente debilitantes —en particular la formación de un neu-
roma y una neuritis reactiva que puede aumentar la descarga simpática y exacerbar el
dolor—. Todo ello hace que esta modalidad siga siendo muy polémica. Lamentable-
mente, un gran porcentaje de los pacientes con dolor inguinal crónico no experimenta
ninguna mejora sintomática con las estrategias no quirúrgicas. Surge la cuestión,
entonces, de quién necesita una operación y cuál es el procedimiento preferido que
aliviará los síntomas sin empeorar el dolor. Si el dolor persiste de 6 meses a 1 año, hay
que plantear la intervención quirúrgica al paciente. El abordaje quirúrgico de la iden-
tificación y resección de los neuromas que afectan a los nervios ilioinguinal, iliohipo-
gástrico y cutáneo femoral lateral obtiene un 80% de éxitos en el alivio del dolor, así
como en la capacidad de reanudar las actividades y volver al trabajo [24].
En los pacientes con dolor crónico debido a una reparación laparoscópica con malla
y a una probable colocación inadecuada de las grapas puede ser necesario reintervenir
por vía laparoscópica y eliminar las grapas causantes, lo cual puede ser difícil ya que
reintervenir en el espacio preperitoneal puede resultar complicado, aunque es ciertamen-
te factible. No obstante, el éxito de esta técnica ya ha sido comunicado [23,33,34].
La principal opción quirúrgica hasta la fecha puede ser de hecho la exploración
inguinal abierta con neurectomía y posible extirpación de la malla. Se ha descrito una
descripción completa de la técnica quirúrgica en la reoperación para un dolor testicu-
lar en la que se hace una exposición cuidadosa del campo quirúrgico con una incisión
sobre el conducto inguinal. En estos casos se sospechó una lesión del nervio genitofe-
moral. Dadas sus variaciones anatómicas, los pasos para la identificación cuidadosa
del nervio se desarrollaron tras una exploración cuidadosa y la disección de cadáveres.
La técnica que se ha propuesto comprende seguir el nervio en sentido distal a lo largo
del conducto para excluir otras comunicaciones y después seguirlo en sentido proximal
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hasta el preperitoneo, donde se reseca [24]. Los autores subrayan la importancia de la
resección alta del nervio, lo que permite retraerlo por detrás del peritoneo y evitar así
que el extremo del nervio vuelva a cicatrizar (lo que daría lugar a un dolor inguinal
continuo después de la reintervención) [24]. En una serie publicada de 54 pacientes a
los que se exploró la ingle con una triple neurectomía que incluyó los nervios ilioin-
guinal, iliohipogástrico y genitofemoral, el 68% de ellos quedaron sin dolor [35]. Esto
se confirmó en otros estudios, que demostraron que la triple neurectomía daba lugar a
un 72% de alivios completos del dolor y a un 25% de alivios parciales [29]. En la
mayor serie hasta la fecha, 225 pacientes se sometieron a una triple neurectomía que
consiguió un 80% de resoluciones completas del dolor [35]. A pesar de estas cifras
altas de éxito, la intervención quirúrgica para el dolor inguinal crónico sigue siendo
fuente de tensiones para el paciente y el cirujano.
Resumen
El número de pacientes afectado de dolor inguinal crónico tras una herniorrafia
inguinal está muy infravalorado y es inaceptablemente alto. A pesar de los intentos de
predecir quién puede o no presentar esta complicación, no se comprende del todo
quién está en riesgo y por qué. Por esta razón, en la actualidad los autores subrayan la
importancia de una discusión preoperatoria sobre la posibilidad de esta complicación
con el paciente. Hasta la fecha las pruebas indican que la mejor prevención para este
trastorno es tratar de no lesionar el nervio inguinal. Hay que tomar todas las medidas
posibles para asegurar una técnica meticulosa y una disección cuidadosa, con particu-
lar atención a evitar incorporar los nervios inguinales en los puntos o las grapas. Esto
no sólo reducirá las posibilidades de recidiva, sino que además dará lugar a una reduc-
ción en la incidencia de neuralgia inguinal postoperatoria.
Hay que tener en cuenta que el dolor inguinal puede ser multifactorial y es muy
posible que no pueda determinarse ninguna causa. Debido a que un número significa-
tivo de pacientes puede mejorar con un tratamiento médico, los autores aconsejan la
observación con cuidados de apoyo. No obstante, si tras 1 año el paciente continúa
sufriendo este síntoma potencialmente debilitante, la intervención quirúrgica será la
única solución y, en estos casos, la triple neurectomía es la que ofrece los resultados
más aceptables.
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