anestesia y trabajo de parto

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Dr. Luis Razetti Barinas
Postgrado de Anestesiología y Reanimación
Barinas Estado Barinas
DR. Rafael Herrera
Residente 2do. Año.
Postgrado De Anestesiología Y Reanimación
Marzo 2024
Analgesia en el Parto,
Legrado y Revisión Uterina

2. “
”
Dolor en el trabajo de parto y
fisiología
“No hay circunstancia que considere aceptable para un individuo de soportar dolor
severo sin tratamiento, que puede disminuirse con una intervención segura, bajo
vigilancia médica. En ausencia de contraindicación médica, la solicitud por parte de la
madre es suficiente“.
ASA
Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10

3. Dolor en trabajo de parto y fisiología
Ambiente
Psicología
Cultura
Situación
económica
Expectativas
Estudio: Cohorte, prospectivo, observacional:
“Mujeres que reciben analgesia durante trabajo de
parto tienen menor incidencia de depresión post
parto a 6 semanas”
Fuente: Practice guidelines for obstetric anesthesia. American Society of anesthesiologist Task Force on obstetric
anesesthesia and the society for obstetricanesthesia and perinatology. Febrero 2016.

4. Fases fisiológicas de la actividad uterina
• Útero inhibido a través de progesterona, relaxina, ON, prostaciclinas, etc…
0 / quiescente
• Reblandecimiento cervical, aumento de receptors para oxitocina y
prostaglandinas en células miometriales,
• Alteración del tejido conectivo
1 /activación
• Trabajo de parto (nacimiento y alumbramiento)
2 / estimulación
• Regreso al estado previo al embarazo
3 / involución

5. PRIMER ESTADÍO
 Visceral: dilatación del cuello y del segmento uterino
 Los estímulos aferentes transmitidos por fibras A-δ y C
 Las fibras del cuerpo uterino, cérvix y parte superior de la vagina:
 El descenso de la cabeza fetal en la pelvis causa distensión en sus estructuras
y presiona sobre las raíces del plexo lumbo-sacro produciendo un dolor
referido a los segmentos L2 e inferiores
Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual moderno.
Ganglio
Frankenhauser
Plexo
Plexos iliacos
internos superior
medio
Cadenas
simpaticas
lumbares y
torácicas
Médula
espinal
T10-L1

6. Segundo estadío
 Se agrega un dolor más intenso causado por la distensión de
la vagina, vulva y periné
 La vía aferente es el nervio pudendo (inerva el periné, ano y
partes mediales e inferiores de la vulva y el clítoris).
 Sus fibras sensoriales derivan de las ramas de los nervios
S2, S3, S4.
 Los impulsos nociceptivos producidos por la distensión de la
vagina y periné durante la expulsión fetal son mediados por
los nervios:
 Genito-femoral (L1-L2)
 Ilioinguinal (L1)
 Cutáneo posterior de los muslos (s2-s3)
Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual
moderno.
S2-S4

7. Respuesta materna al estrés
 Condiciona mayor liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, beta-endorfinas, epinefrina.
 La epinefrina tiene efecto relajante en el útero que puede prolongar el trabajo de parto (los niveles
plasmáticos incrementan hasta en un 25%).
 Disminuye flujo sanguíneo hasta en 50%
 Efecto de catecolaminas: aumenta gasto cardiaco, frecuencia respiratoria, resistencias vasculares
periféricas
Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10

8. Valoración preanestésica

9. Exploración física
Pruebas
complementarias
Historia clínica
Procedimiento Recuento plaquetario
Punción lumbar 40-50,000 *
Anestesia epidural 80,000
Catéter central 20,000
Fuente: Shan Yuan, MD. Clinical andd laboratory aspects of platelet transfusión therapy. Uptodate. Marzo 2016.

10. CARACTERISTICAS DEL ANALGESICO IDEAL
Seguridad materna y del feto
Fácil administración
Inicio rápido y predecible
Control materno en el trabajo de parto
Analgesia en todas las etapas
Mantener el esfuerzo materno
Facilitar el nacimiento sin procedimiento invasivos

11. Drogas Sistémicas

12. Sedantes

13. Narcóticos

14. Drogas disociativas
 Se ha utilizado la ketamina, a la dosis de 0,25 mg/kg, por vía IV en
forma intermitente cada 5 minutos con una adecuada y rápida
analgesia en partos eutócicos e instrumentales.
 Es útil en los asmáticos así como en parturientas hipovolémicas e
hipotensas, debido a su efecto broncodilatador y a su efecto
estimulante del sistema cardiovascular; sin embargo, no se utiliza
frecuentemente.
 Las dosis mayores de 1 mg/kg pueden causar depresión
respiratoria neonatal y alteraciones neurológicas

15. Antagonistas de los opioides:
 La naloxona es el antagonista de elección y actúa
desplazando a los opiodes de sus receptores.
 Su indicación principal es para contrarrestar el efecto depresor, tanto
en la madre como en el neonato, inducido por los narcóticos.
 Se utiliza a la dosis de 1 ampolla de 0,4 mg, por vía IM, unos 10 a 15
minutos antes del parto o directamente al neonato, a la dosis de 0,1
mg/kg, por vía IM o IV.
 Existen controversias acerca del beneficio de su administración
preparto por su corta acción y, aunque se logra contrarrestar la
depresión materna, los efectos sobre el feto son impredecibles

16. ANESTESIA POR INHALACION
Gases anestésicos:
 Oxido nitroso (N20)
 Se puede utilizar para quitar el dolor durante trabajo de parto o en el
parto.
 ANALGESIA SATISFACTORIA:
 50% de Oxido nitroso y 50% de oxigeno.
 3 inhalaciones profundas.

17. Anestésicos volátiles:
 Halotano (Fluotane)
 Enflurano (Etherane)
 Isoflurano(Forane)
 Como complemento de N2O

18. HALOTANO
Agente potente y no explosivo,
que produce relajación uterina
importante.
*Hepatitis
*Necrosis hepática masiva.

19.  Enflurano: Se administra cuando
hay sospecha de alteración de la
función renal.

20. COMPLICACIONES
 Aspiración durante la analgesia general.
NEUMONITIS POR ASPIRACION DE CONTENIDO GASTRICO.
Profilaxis:
Ayuno de por lo menos 6 hrs.
Antiácidos
Intubación
Extubar a la paciente
Utilización de técnicas de anestesia regional cuando sea apropiado.
*Fallo de la intubación.

21. Anestesia regional
 Permite a la madre mantenerse consciente y cooperar activamente durante el
período expulsivo.
 No predispone a la broncoaspiración materna ni a la depresión fetal
farmacológica.
 Es la anestesia de elección en la mayoría de los procedimientos obstétricos.

23. Local
 Técnica que se utiliza cuando no es posible llevar a cabo
otra forma de anestesia regional durante el trabajo de
parto.
 No es útil en lo absoluto durante el período de dilatación y
sólo permite anestesiar el lugar donde se llevará a cabo la
episiotomía y la posterior episiorrafia.
 Se utiliza al momento de reparar desgarros perineales o
cervicales poco profundos.

24. Técnicas para anestesia local

25. Otras situaciones que pueden requerir de anestesia local:
 En heridas abdominales de cesárea, cuando no es posible
prolongar la anestesia regional epidural porque no se colocó un
catéter y se está realizando la síntesis de los planos más
superficiales de la pared abdominal
 Ausencia de anestesiólogo
 Pacientes con enfermedades neurológicas, como miastenia
gravis o con impedimento para la intubación endotraqueal que
además poseen alguna contraindicación para bloqueo epidural,
etc.

26. Pudenda
Consiste en bloquear al nervio pudendo interno
que es la rama terminal del plexo pudendo.

27. Su uso se limita al alivio del dolor durante la fase final
del período expulsivo cuando no se ha utilizado un bloqueo
epidural.
Transvaginal
Existen dos técnicas diferentes
Transperineal

28. Transvaginal:
1. Paciente en posición ginecológica
2. Se palpa la espina ciática, y se introduce en la vagina una
guía para la aguja cuyo extremo distal toca la espina y
permite avanzar una aguja de 15 cm, calibre 22 hasta una
profundidad de 1 cm.

29. 3. En caso de no contar con la guía, se introducen los dedos índice y
medio para dirigir la aguja sin lesionar las paredes vaginales. Se
inyecta 1 ml de solución anestésica y luego se profundiza la punción
hasta penetrar el ligamento sacro-espinoso, el cual es infiltrado con 3
ml de lidocaína al 1%.

30. Transperineal:
1. Paciente en posición ginecológica
2. Se hace un pequeño habón de anestesia intradérmica a
media distancia entre el ano y la tuberosidad isquiática.
3. Con el dedo índice de la mano izquierda introducido por
vía vaginal o rectal se palpa la espina ciática y se
introduce la aguja en la zona de piel que se anestesió a
una profundidad de 8 a 10 cm en dirección de la espina
ciática.

31. Las complicaciones son poco frecuentes.
Puede ocurrir la inyección intravascular del
anestésico con convulsiones,
hematomas de la pared vaginal o
infección.

32. Paracervical
Sirve para aliviar el dolor de las contracciones uterinas pero, como no se bloquea el
nervio pudendo, se requiere anestesia adicional durante el período expulsivo.
Consiste en la inyección submucosa del anestésico en el fondo de la
vagina a ambos lados del cuello uterino, con lo que se anestesia el
ganglio de Frankenhäuser

33. 1. Paciente en posicion ginecologica
2. mediante tacto, se introduce un sistema de guía y aguja similar
al usado en la anestesia pudenda.
3. Se inyectan 5 a 10 ml del anestésico a ambos lados del cuello
donde la vagina se encuentra con el cuello.
Durante el procedimiento y en los siguientes
30 minutos se debe monitorizar la frecuencia
cardíaca fetal.
La duración del efecto varía desde 40
minutos con cloroprocaína al 1%, hasta 90
min con mepivacaína al 1%.

35. El bloqueo se repite a intervalos durante el trabajo de parto hasta los
8 cm de dilatación cervical.
Desventajas
La bradicardia fetal (70%) usualmente
aparece a los 2 a 10 minutos, persiste
por 30 minutos y se puede asociar con
depresión neonatal y acidosis fetal

36. Simpático lumbar
Se ha utilizado para aliviar el dolor durante el primer período del parto y se ha
propuesto que puede acelerar la dilatación cervical. Sin
embargo, la técnica es difícil
Riesgo de hipotensión materna severa han limitado su
uso.

37. Anestesia Epidural
El abordaje puede hacerse en la región lumbar o sacra.

38. Historia
Anestesia Epidural
1901 Jean-Anthanase Sicard y Ferdinand Cathelin se les atribuye la
administración intencional de anestesia epidural caudal.
1920
Fidel Pages Mirave describe la vía de acceso lumbar para la
anestesia peridural.
1931
Archile Dogliotti realizó una intervención quirúrgica abdominal con
anestesia epidural lumbar de una sola inyección y popularizó el
método de la anestesia epidural segmentaria // Identificó
correctamente el espacio epidural al describir la pérdida repentina
de resistencia una vez que la aguja atraviesa el ligamento amarillo
 Aburel, Hingson y Edwards idearon métodos para bloqueo epidural continuo.
 1947. se atribuye al anestesiólogo cubano Manuel Martínez Curbelo haber hecho más práctica la
técnica. vio a Edward Tuohy efectuar bloqueos espinales continuos, quien había remplazado las agujas
espinales afiladas por un diseño de punta curva creado por Ralph Huber.
 Tuohy modificó la aguja añadiéndole un estilete para disminuir el riesgo de que se obstruyera con piel
durante la inserción.
 La combinación de anestesia espinal con epidural (CSE) empezó a usarse poco después de que
Dogliotti reintrodujera la anestesia epidural.

39. Indicaciones de la Anestesia Epidural

40. Contraindicaciones de la
Anestesia Epidural
Absolutas Relativas Controvertidas

41. Columna vertebral
7 Cervicales
12 Dorsales
5 Lumbares
5 Sacras
4 Coxis
33 Vertebras
4 Curvaturas
Fisiológicas
1. Lordosis cervical.
2. Cifosis dorsal.
3. Lordosis lumbar.
4. Cifosis sacra.

42. Vertebra
 Cuerpo
 Arco vertebral o arco neural
 Apófisis transversa y espinosa
 Apófisis articulares superiores e inferiores

43. Ligamentos de la Columna Vertebral
 Ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis (base del cráneo) y se
prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales (sacro).
 Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral y
forma la pared anterior del conducto vertebral.
 Ligamento amarillo, es grueso y elástico; conecta las laminas. Se encuentra a
ambos lados de las apófisis espinosas formando un ángulo recto; se estrecha
hacia las apófisis articulares. Auxiliares de los músculos para mantener la
postura erecta y recuperarla.
 Ligamento interespinoso, unen entre si las apófisis espinosas adyacentes donde
se convierte en el ligamento cervical posterior
 Ligamento supraespinoso, unen entre si los extremos de las apófisis espinosas y
va del sacro al cráneo.

44. Médula Espinal y Conducto Raquídeo
 De la médula espinal parte una serie de raíces dorsales y ventrales
que convergen para formar nervios espinales mixtos. Dichos
nervios contienen fibras motoras, sensitivas y, en muchos casos, del
sistema nervioso autónomo.
Nervios Espinales
8 cervicales
12 torácicos
5 lumbares
5 sacros
1 coccígeo.

46. Meninges y Espacios Meníngeos
Piamadre
Aracnoides
Duramadre
La capa más profunda está íntimamente unida a la superficie de
la médula espinal y las raíces de los nervios espinales
Se desprende de las raíces y vuelve a atravesar la piamadre,
encerrando a la médula espinal en una cavidad llamada espacio
subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefalorraquídeo;
transmite vasos sanguíneos hacia la médula espinal
Es una membrana gruesa, y el espacio que las separa se llama
subdural. Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que
permite que la duramadre y la aracnoides se muevan una sobre
otra

47. Espacio Epidural

48. Espacio Epidural

50. Dimensión del Espacio Epidural

51. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural

52. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural

53. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural
Nervios sensitivos

54. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural
Absorción y Distribución

55. Efectos

56.  Hipotensión arterial(bloqueo simpático):
 Edad, antecedentes, fármacos asociados.
 Posición, volemia, retorno venoso.
 Aumento de P. torácica por ventilación
controlada.
 Bloqueo inferior a T4:
 Vasodilatación.
 Bloqueo superior a T4 (raro):
 Afección cardíaca.
Cardiovascular

57.  Reduce levemente la ventilación:
Bloqueo motor de M. accesorios *
Bloqueo frénico raro, disnea y apnea* raras.
Efectos mayores con la anestesia general.
Epidural torácica.
Respiratorio

58.  + Peristaltismo (+SNAP).
 Reaparición del tránsito intestinal posQx.
Digestivo
Escalofríos:
Vasodilatación cutánea.
Estimulación (-) de termorreceptores
peridurales.
Desensibilización al calor.
+ con Bupivacaína.
Termorregulación:

59.  No disminuye tanto la inmunocompetencia como la
anestesia general.
 Menos riesgo de hemorragia trans Qx.
 Reduce la incidencia de complicaciones tromboembólicas
post Qx.

69. Escala de Bromage

70. Escala de Hollmen
0 Reconoce sensación de pinchazo
1 Sensación de pinchazo menor intensidad
2 Solo reconoce sensación de presión
3 No hay sensibilidad

73. Administración de AL
 La analgesia para la primera etapa puede producirse con
5-10 ml de bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína
(Concentración al 0.125 - 0.25%)
 Adición de opioide permite una solución más diluída
 Durante el parto: 10 ml bupivacaína al 0.5% o lidocaína
al 1%

74. Ruiz, Castro M. MANUAL DE ANESTESIA REGIONAL. Práctica clínica y tratamiento del Dolor. Ed.
Elsevier. Barcelona, España. 2ª ed. 2010

75. 1983

78. ANESTESIA EN LEGRADO
UTERINO

79. INTRODUCCION
 La dilatación cervical y el legrado uterino es una de las intervenciones
ginecológicas más frecuentes que puede ser llevada a cabo mediante
anestesia general, regional o local.
 La anestesia general sigue siendo una de las alternativas más seguras y
confiables para llevar a cabo estos procedimientos. Con los anestésicos
intravenosos como el Propofol, se cumplen bien los requerimientos para
efectuar en forma eficaz estas intervenciones
El bloqueo epidural se recomienda para dilatación cervical y legrado uterino en
pacientes con diagnóstico de «huevo muerto retenido» y la facilidad de
maniobrar el cérvix sin las prisas y riesgos que en ocasiones representa el
empleo de anestesia general.

80. Descripción clínica
Historia Clínica: incidir en datos como edad,
peso, hábitos nocivos, antecedentes
anestésicos, enfermedades concomitantes,
medicaciones habituales, RAM; otros en
relación al motivo de la cirugía.
1. Exploración física:
 • Funciones vitales
 • Examen cardiorrespiratorio
 • Examen de accesos venosos
 • Características de la columna lumbar para realizar
anestesia regional
 • Valoración de la vía aérea

81.  Aborto Espontáneo
 Diagnóstico y tratamiento de menstruaciones anormales,
especialmente en mujeres mayores.
 Diagnóstico y tratamiento de pólipos.
 Diagnóstico de cáncer uterino, fibromas y otros Tumores del
Útero
 Tratamiento de endometritis.
Factores de Riesgo
 Extirpar el tejido que queda luego de dar a luz o de un aborto.
 Hemorragia abundante tras el parto.
 Defecto de la fase lútea
 Malformación uterina
 Incompetencia Cervical
 Inmunológicos (Anticuerpos antifosfolípidos)
 Cromosómicos
 Causas infecciosas y endocrinas
 Consuno de tabaco y alcohol

82.  Reacciones Alérgicas
 Hipotensión
 Hipoventilación y cianosis
 Espasmo laríngeo
 Arritmia. Paro cardiorrespiratorio
Complicaciones

83. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
1. Diagnóstico
Evaluación Preanestésica Anamnesis Riesgo Anestesiológico
2. Exámenes Auxiliares
Exámenes de Laboratorio Exámenes de Imágenes
Exámenes Especiales Complementarios

84. Tratamiento
Medidas Generales y Preventivas
Monitoreo de la Paciente
Preparación antes de la Anestesia
Aplicación del Plan Anestésico
Monitoreo Post operatorio
Criterios de Alta

85. • Revisión de la máquina de anestesia
• Verificar la operatividad del sistema de succión
• Laringoscopio con funcionamiento adecuado con hojas de diferente tamaño.
• Cánulas orofaríngeas de diferente tamaño.
• Tubos endotraqueales de diferente tamaño.
• Sondas nasogástricas de diferente tamaño.
• Fármacos anestésicos:
- Fentanilo 100 ug (0.05 mgr/ml)
- Tiopental sódico (1 gramo)
- Propofol (10 mg/ml)
- Midazolam 5 mg o Diazepam 10 mg.
- Ketamina 500 mg (50 mg/ml)
• Drogas coadyuvantes:
- Atropina 0.25 – 0.5 mg
- Oxitócina, ergometrina, etilefrina
Preparación antes de la Anestesia

86. Gracias!!