Este documento define la neumonía y clasifica sus tipos, incluyendo neumonía adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y asociada al ventilador. Describe los agentes etiológicos comunes, la fisiopatología, manifestaciones clínicas, pruebas de diagnóstico, sistemas de puntuación de gravedad e indicaciones y opciones de tratamiento para cada tipo. Incluye radiografías que ilustran hallazgos y ofrece un algoritmo de manejo para la neumonía adquirida en la comunidad.

1. Neumonía
Por: Mary Ann Bendiburg
Facultad de Medicina, UP
Cátedra de cirugía

2. Objetivos
 Definir el concepto de neumonía y de cada clasificación
 Reconocer los agentes etiológicos más frecuentes
 Comprender la fisiopatología de la neumonía
 Identificar manifestaciones clínicas y conocer los criterios
diagnósticos y diferentes índices de gravedad.
 Definir el manejo terapéutico de cada clasificación

3. Definición
Es una enfermedad del sistema respiratorio que
consiste en la inflamación de los espacios
alveolares de los pulmones. Esto puede causar
una disminución en la cantidad de oxígeno que
la sangre puede absorber del aire que toma el
pulmón al inspirar. La neumonía es
generalmente causada por una infección, pero
también puede ser causada por radioterapia, la
alergia o la irritación del tejido del pulmón por
las sustancias inhaladas. Puede afectar una
parte o la totalidad de los pulmones.

4. Clasificación según ámbito de adquisición
Asociada a los cuidados de la salud
• Intrahospitalaria
• Asociada al ventilador
Adquirida en la comunidad

5. Presentaciones
Clínico-radiológica
• Típica
• Atípica
Anatomo-patológicas
• Lobar o segmentaria
• Multifocal o bronconeumonia
• Intersticial
• Necrotizante o absceso pulmonar

7. Etiología
Bacterias
Virus
Hongos

8. Distribución etiológica

9. Fisiopatología
Consolidación del tejido pulmonar
Liberación de leucocitos, eritrocitos, proteínas, etc.
Edema alveolar + exudado seroso
Respuesta inflamatoria
Invasión al tejido pulmonar
Infección de vías respiratorias bajas

10. Neumonía
● Adquirida en la comunidad
● Asociada a los cuidados de la salud
 Intrahospitalaria
 Asociada al ventilador

11. Neumonía adquirida en la comunidad
Manifestación de síntomas en las primeras 48 horas del ingreso a una
institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 14 días
previos a su admisión.
Fiebre (>37.8°C)
Tos seca o productiva
Disnea o taquipnea
Dolor pleurítico
Escalofríos

12. Neumonía adquirida en la comunidad
 Inicio subagudo
 Fiebre sin escalofríos
 Tos NO productiva >5 días.
 Molestias torácicas inespecíficas.
 Manifestaciones extrapulmonares
(artromialgias, cefalea, alteración del
estado de conciencia y trastornos
gastrointestinales como vómitos y
diarreas).

13. Examen físico
La exploración física con frecuencia revela: taquipnea, frémito táctil aumentado o
reducido, matidez o timpanismo a la percusión que refleja consolidación o
líquido pleural, respectivamente; estertores, murmullo vesicular, frote pleural.

14. Neumonía típica Neumonía Atípica
Etiología
S. Pneumoniae
S. Aureus
Moraxella catarrhallis
H. Influenzae
K. Pneumoniae
M. Pneumoniae
L. Pneumophilia
C. Pneumophilia
Viruses, protozoos, fungi
Inicio Abrupto Gradual
Tos Tos productiva Tos seca
Esputo Purulento Escaso
Infiltrado
Predominio PMN
(neutrofílico)
Predominio linfocítico
Síntomas extrapulmonares
No prominentes Prominentes (fatiga, diarrea,
artromialgias, cefalea, etc)
Radiografía de Torax
Patrón alveolar, consolidado,
etc
Patrón intersticial. “patchy”

15. Radiografías

16. Pruebas útiles
 Radiografía de tórax/Ultrasonido de tórax
 Frotis Gram y Cultivo del Esputo: presencia de >25 leucocitos y <10 células
epiteliales escamosas/campo de alto poder sugiere que la muestra es
adecuada para cultivo.
 Hemocultivo: S. pneumoniae. 20-25% . Importantes en pacientes con
enfermedad crónica o VIH. No se recomienda hacer a todos los pacientes
 Hemograma (leucocitosis)
 Química (BUN)
 Gases Arteriales (en caso de paciente con dificultad respiratoria, acrocianosis)
 Procalcitonina, PCR

17. Radiografía de tórax y Ultrasonido de tórax
En este nivel de atención, cuando el médico está seguro del diagnóstico, no se
requieren radiografías de tórax para iniciar el tratamiento, y los antimicrobianos se
pueden recetar adecuadamente. Sin embargo, menos del 40% de los médicos pueden
diagnosticar neumonías únicamente mediante un examen físico.
La
radiografía de tórax se recomienda para todos los pacientes ingresados en el hospital.
Los principales hallazgos de la ecografía
en la NAC incluyen consolidaciones, un patrón intersticial focal, lesiones subpleurales
y anomalías de la línea pleural. La especificidad de UST para consolidaciones es del
100%, mientras que la radiografía de tórax alcanza una sensibilidad de solo el 94%
para este tipo de cambio.

18. Hemocultivo, Frotis Gram y Cultivo del Esputo
Se recomienda obtener hemocultivos, Tinción de Gram y cultivo de secreciones
respiratorias previos al tratamiento en adultos con NAC tratados en el entorno
hospitalario que:
1. Se clasifican como NAC grave (recomendación fuerte, muy baja calidad de
evidencia); o
2. Están siendo tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa
(recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad);
3. Si estaban infectados previamente con MRSA o P. aeruginosa, especialmente
aquellos con infección previa del tracto respiratorio (recomendación
condicional, evidencia de muy baja calidad);
4. Fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea durante el
evento de hospitalización o no, en los últimos 90 días (recomendación
condicional, evidencia de muy baja calidad).

19. Diagnóstico

20. Sistemas de puntuación
Dos sistemas de puntuación comunes que se pueden usar para ayudar al médico
a determinar la gravedad de la infección y guiar las decisiones sobre el lugar de
atención son:
Índice de
gravedad de la
neumonía (PSI)
CURB 65

21. CURB-65
La principal limitación de CURB-65 es la exclusión de comorbilidades que pueden aumentar
el riesgo de complicaciones como el alcoholismo, cardiopatías o insuficiencia hepática y
neoplasia.
Sin embargo, CURB-65 está calificado por su simplicidad, inmediata aplicabilidad y facilidad
de uso, ya sea en el hospital ajuste o en otro lugar. Es más útil para detectar pacientes de
alto riesgo.
0 a 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%),
Tto ambulatorio
2: Riesgo intermedio (mortalidad
9,2%) ingreso hospitalario
3 a 5: Alto riesgo (mortalidad 22%)
UCI.

22. Índice de PSI
PSI es más compleja de aplicar, fue
diseñado para detectar de forma
rápida pacientes de bajo riesgo de
mortalidad.
Se adjudican puntos por la
presencia de 20 variables.
Con esta base se asigna a los
pacientes en 1 de 5 clases de
riesgo de mortalidad.

23. Tratamiento ambulatorio
Paciente previamente saludable sin factores de riesgo para
resistencia a infección por S. pneumoniae :
● Amoxicilina 1 g tres veces al día o
● Doxiciclina 100 mg dos veces al día o
● Un Macrólido (Azitromicina 500 mg el primer día y luego 250
mg diarios o Claritromicina 500 mg 2 veces al día o
Claritromicina de liberación prolongada 1,000 mg diarios) solo
en áreas con resistencia neumocócica a los macrólidos <25%.

24. Tratamiento ambulatorio
Paciente con comorbilidades; uso de antimicrobianos 3 meses anteriores
(tener en cuenta que se debe usar una clase diferente de antibiótico), u
otro riesgo para resistencia a infección por S. pneumoniae :
● Fluoroquinolona inhalatoria (moxifloxacina 400 mg diarios, gemifloxacina 320
mg diarios, levofloxacina 750 mg diarios) como monoterapia o
● B-lactámico + macrólido: Amoxicilina/clavulanato (500 mg/125 mg tid) o
amoxicilina/clavulonato (2g/125 mg bid) es lo principal. Otros pueden ser
ceftriaxone, cefpodoxima (200 mg bid) y cefuroxima (500 mg bid) + Macrólido
Azitromicina (500 mg el primer día y luego 250 mg diarios), Claritromicina
(500 mg bid o liberación prolongada 1g una vez al día]). Doxiciclina 100 mg
puede reemplazar al macrólido.

25. Tratamiento
ambulatorio

26. Tratamiento intrahospitalario
● Fluoroquinolona inhalatoria
● B-lactámico + macrólido: Los B-lactámicos preferidos son Cefotaxima,
Ceftriaxona y Ampicilina; ertapenem para algunos pacientes; con
doxiciclina como alternativa del macrólido. En pacientes alérgicos a
penicilina se debe usar una fluoroquinolona inhalatoria.
Las crecientes tasas de resistencia han sugerido que la terapia empírica con un
macrólido solo se puede usar solo para el tratamiento de pacientes hospitalizados
cuidadosamente seleccionados con enfermedad no grave y sin factores de riesgo
de infección con patógenos resistentes a los medicamentos. Sin embargo, tal
monoterapia no se puede recomendar de manera rutinaria.

27. Tratamiento UCI
 B-lactámico (cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) +
azitromicina
 Fluoroquinolona (para pacientes alérgicos a la penicilina, se
recomienda una fluoroquinolona respiratoria y Aztreonam)
Para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(MRSA) adquirida en la comunidad, agregue Vancomicina o Linezolid.

28. Tratamiento UCI
Para la infección por Pseudomonas, use un antineumocócico:
 B-lactámico antipseudomonal (piperacilina-tazobactam,
cefepima, imipenem o meropenem) + ciprofloxacina o
levofloxacina (dosis de 750 mg)
 el B-lactámico anterior + un aminoglucósido y azitromicina
 el B-lactámico anterior + un aminoglucósido y una
fluoroquinolona antineumocócica (para alérgicos a la penicilina,
sustituir Aztreonam por el b-lactámico anterior).

29. Algoritmo
de
Neumonía
adquirida en
la
comunidad

30. Neumonía
● Adquirida en la comunidad
● Asociada a los cuidados de la salud
 Intrahospitalaria
 Asociada al ventilador

31. Neumonía intrahospitalaria (IH)
Desequilibrio entre los mecanismos de defensa
del huésped y la capacidad de las bacterias de
colonizar e invadir el parénquima pulmonar.
Producidas por la aspiración de
microorganismos de la orofaringe, que en
pacientes hospitalizados suelen ser
fundamentalmente bacilos gram negativos a
partir del 5º día del ingreso
 Enfermedades concomitantes
 Estado inmunitario débil
 Estado nutricional
 Enfermedad severa y compromiso
hemodinámica
 Aspiración de secreciones oro faríngea
 Tratamiento con corticoides u
inmunosupresores.
Se define como la neumonía que se produce 48 horas o más después de la
admisión, que no estaba incubando en el momento.
PATOGENIA FACTORES DE RIESGO

32. Diagnóstico
● No hay un gold standard para el
diagnóstico.
● Cambios en los signos vitales
(temperatura, frecuencia
respiratoria, etc)
● Cambios en la oxigenación
(cociente PaO2/FiO2)
● Crepitantes
● Aspecto y cantidad de las
secreciones respiratorias
● Radiografía de Tórax alterado

33. Tratamiento
empírico
Todos los
regímenes deben
incluir cobertura de:
● S. Aureus
● P. aeruginosa
● Bacilos Gram –

34. Radiografía IH
Neumonía adquirida en el hospital en
una unidad de cuidados intensivos del
paciente.
La radiografía de tórax supino AP portátil
muestra consolidación pulmonar bilateral.
Los cepillos bronquiales protegidos
revelaron cocos Gram +, bacilos gram +
y bacilos gram - en el frotis.
Cultivos crecieron Staphylococcus aureus
y organismos Pseudomonas y Serratia.

35. Neumonía
● Adquirida en la comunidad
● Asociada a los cuidados de la salud
 Intrahospitalaria
 Asociada al ventilador

36. Neumonía asociado al ventilador
Neumonía presentada en pacientes con
establecimiento de medidas de soporte
ventilatorio por medio de intubación
orotraqueal o traqueostomía en las primeras
48 hrs previas al establecimiento de la
infección.
● Presentación temprana: Primeras 96 h (4
días) de admisión a UCIA
● Presentación Tardía: Posterior a las 96 h
(4dias) de admisión a UCIA

37. Diagnóstico
Signos clínicos:
 Secreción traqueobronquial
purulenta
 Fiebre
 Signos clínicos de hipoxemia
 Aumento de la necesidad de
soporte ventilatorio o
necesidad de oxigeno inspirado

38. CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)
Ayuda en el diagnóstico clínico de la
neumonía asociada al ventilador
(VAP) al predecir qué pacientes se
beneficiarán al obtener cultivos
pulmonares. Los puntajes >6 se
correlacionan bien con los resultados
de las técnicas de diagnóstico
broncoscópico para VAP, y los
puntajes de 6 o < sugieren una baja
probabilidad de neumonía.

39. Tratamiento
empírico

40. Tratamiento
La duración del tratamiento varía en relación a los gérmenes,
siendo suficiente 7 días, excepto:
● Gérmenes MDR, BLEE
● S. Aureus
● Paciente inmunocomprometidos
● Tratamiento inicial es incorrecto
● No mejoría clínica

41. Tratamiento
Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro
desde tener sospecha de VAP, preferiblemente
después de la obtención de secreciones para
cultivos.

42. Algoritmo para
Neumonía IH y asociada
a Ventilación

43. Bibliografía
● Kalil, Andre C et al. “Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-
associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases
Society of America and the American Thoracic Society.” Clinical infectious diseases : an
official publication of the Infectious Diseases Society of America vol. 63,5 (2016): e61-
e111. doi:10.1093/cid/ciw353
● “Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official
Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases
Society of America” American Journal of Respiratory and critical care medicine: an
official publication Vol. 200, No. 7 | Oct 01, 2019.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST#citart1
● CDC: Centers for disease control and prevention. “Pneumonia” 2018
https://www.cdc.gov/pneumonia/index.html