NEUMONIA.ppt

NEUMONIAS
CLAUDIA QUEZADA OSORIA
MÉDICO INFECTÓLOGO

NEUMONIA
ADQUIRIDA EN
LA COMUNIDAD

DEFINICIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la
inflamación aguda del parénquima pulmonar producida por
microorganismos y manifestada por signos de infección
sistémica y cambios radiológicos en pacientes que no han
sido hospitalizados durante las últimas 3 semanas.

EPIDEMIOLOGIA
No existen datos suficientes para definir el perfil microbiológico de los cuadros de NAC
en nuestro medio.
Sin embargo, el neumococo probablemente sea el germen más frecuente. En el Perú se
estima que la resistencia del neumococo a la penicilina podría encontrarse alrededor de
22.%.
No existe evidencia científica suficiente para determinar la magnitud de la resistencia
elevada a la Penicilina (definida como CIM >4) en el Perú.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Todo paciente con sospecha de NAC será evaluado de acuerdo la presencia de los
siguientes criterios:
Criterios
diagnósticos
Criterios de
hospitalización
Criterios de
UCI

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Enfermedad de inicio reciente (menos de 2 semanas) con presencia de:
1) Síntomas respiratorios (tos o dolor torácico o disnea) más
2) Síntomas sistémicos (fiebre o taquicardia o taquípnea), más
3) Hallazgos focales al examen físico de tórax
4) Cambios radiográficos recientes

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 Confusión
 Taquipnea (Frecuencia respiratoria mayor a 30/min)
 Hipotensión (Presión Arterial <90/60 mm Hg)
 Edad mayor de 65 años
 Comorbilidad significativa (neoplasia, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutrición severa,
postración crónica o dependencia física, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática
descompensada)
 Intolerancia a la vía oral
 Condiciones sociales desfavorables para la adherencia a la terapia oral (abondono social,
alcoholismo, retardo mental, demencia)
 Urea elevada (>40 mg/dl)
 Saturación de hemoglobina

CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Serán hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) todos los pacientes que
cumplan con alguno de los criterios mayores de NAC Severa:
• Necesidad de ventilación mecánica
• Shock séptico*
• Insuficiencia renal aguda**
*Definido como hipotensión sostenida en un paciente con NAC luego de la
resucitación con fluidos endovenosos.
** Definida como creatinina >1.4 en hombres y 1.2 en mujeres sin antecedentes
de enfermedad renal.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Adicionalmente, los pacientes que tengan al menos 3 de los siguientes criterios menores
también deberán ser hospitalizados en UCI:
• Frecuencia Respiratoria >30/minuto
• PafiO2 <250
• Confusión
• Presión arterial <90/60
• Compromiso radiológico multilobar

MÉTODOS AYUDA DIAGNÓSTICA
 Radiografía de Tórax , oximetría de pulso y urea sérica.
 Hemograma y hemocultivo y se realizarán las pruebas bioquímicas básicas (glucosa,
electrolitos, creatinina, transaminasas, análisis de gases arteriales) de acuerdo al
caso.
 Estudios adicionales como serología para gérmenes atípicos (IgM: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophilla o Chlamydia psittachii.
Estas muestras idealmente deberán ser pareadas mínimo 2 semanas entre muestra),
antígenos urinarios (Legionella pneumophila) y exámenes de esputo se realizarán de
acuerdo al criterio del médico tratante.

TRATAMIENTO AMBULATORIO
El antibiótico de elección es la Amoxicilina (1 gramo vía oral cada 8 horas) para cubrir la
posibilidad de neumococo resistente a la penicilina con MIC menores a 4. La duración
de la antibioticoterapia será de 7 a 10 días.
Como alternativa, en pacientes alérgicos a la penicilina, puede utilizarse un macrólido.
Asimismo, en aquellos en los que el médico tratante sospeche neumonía por un gérmen
“atípico“ se puede considerar el uso de macrólidos o doxiciclina.
En pacientes con alteraciones estructurales pulmonares, tabaquismo o patología
pulmonar pre-existente que no requieran hospitalización, la terapia antibiótica empírica
debe tener un espectro más amplio y se recomienda el uso de un nuevo macrólido o la
combinación de Amoxicilina/ Clavulanato.

PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
NEUMONÍA NO SEVERA
Los pacientes hospitalizados pueden tratarse por vía oral si su tolerancia es adecuada,
no presentan vómitos y se encuentran hemodinámicamente estables. La terapia de
elección será la misma que para pacientes ambulatorios.
En caso de intolerancia oral, vómitos o inestabilidad hemodinámica, la terapia parenteral
recomendada será: ampicilina, bencilpenicilina o como alternativa cefazolina ev.
En caso de requerir cobertura contra gérmenes “atípicos” e imposibilidad de terapia
enteral, se puede considerar la administración de Ciprofloxacina endovenosa.
En caso de alergia a la penicilina y cefalosporinas y requerir terapia ev, se pueden
utilizar quinolonas ev con acción antineumocócica (moxifloxacina, levofloxacina). El uso
de clindamicina o combinaciones de betalactámicos con inhibidores de betalactamasa
debe ser considerado en pacientes con sospecha de neumonía aspirativa.

PACIENTES CON NEUMONÍA
SEVERA
Los pacientes con neumonía severa deben ser tratados inmediatamente con antibióticos
parenterales. La terapia de elección incluirá el uso de cefalosporinas de 2ª o 3ª
generación (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un macrólido
(claritromicina, eritromicina o azitromicina) o doxiciclina si tiene tracto digestivo
funcionante.
En pacientes con intolerancia a betalactámicos o macrólidos, se puede administrar
monoterapia con quinolonas con acción antineumocócica como Moxifloxacina o
Levofloxacina.

EVOLUCION INADECUADA
Se considerará el cambio de cobertura antibiótica en los pacientes con los siguientes
criterios de deterioro clínico durante la hospitalización:
 Persistencia de fiebre al quinto día de tratamiento antibiótico, luego de descartar
otras causas.
 Persistencia de hipoxemia al quinto día de tratamiento antibiótico, luego de descartar
otras causas.
 Desarrollo de novo de cualquier criterio de severidad (Confusión mental, urea
elevada, taquípnea, hipotensión).
 Extensión del compromiso radiológico

CRITERIOS DE ALTA
El paciente puede continuar su tratamiento por vía ambulatoria si se satisfacen los
 Tolerancia oral adecuada
 Defervescencia de fiebre por al menos 48 horas
 Frecuencia cardiaca y respiratoria dentro de límites normales.
 Saturación de Oxigeno superior a 90%
 Soporte social /familiar apropiado
 Estado de conciencia basal

PREVENCIÓN
La vacunación contra Influenza se recomienda en pacientes con cardiopatía crónica,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), insuficiencia renal crónica, cirrosis
hepática, diabetes mellitus, mayores de 60 años, trabajadores de la salud, PVVS y otros
pacientes inmunocomprometidos.
La vacunación antineumocócica se recomienda en pacientes asplénicos, pacientes con
enfermedad renal crónica incluyendo síndrome nefrótico, EPOC, cardiopatía crónica,
diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática crónica y personas viviendo con
VIH/SIDA .

NEUMONIA
ADQUIRIDA EN EL
HOSPITAL (NAH)

DEFINICIÓN
La neumonía nosocomial se desarrolla en pacientes ingresados en el hospital
durante> 48 horas y, por lo general, el período de incubación es de al menos 2 días.
Entre las neumonías nosocomiales,
 La neumonía asociada al ventilador (NAV) se desarrolla en pacientes que han sido
ventilados mecánicamente durante al menos 48 h. Pacientes con neumonía
nosocomial grave que requieran ventilación mecánica durante su tratamiento
después del inicio de la infección no cumple con la definición de VAP.
 La traqueobronquitis asociada al ventilador (TAV) se caracteriza por signos de
infección sin nuevos infiltrados radiográficos, en un paciente que ha sido ventilado
durante al menos 48 h.

EPIDEMIOLOGIA
HAP es la segunda infección nosocomial más común y la principal causa de muerte
por causas nosocomiales.
Su incidencia varía de 5 a más de 20 casos por 1000 admisiones, con las tasas más
altas en pacientes inmunodeprimidos, quirúrgicos y ancianos.

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo para desarrollar NAH son:
 Hospitalización por ⩾2 días dentro de los 90 días anteriores
 Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidados prolongados
 Terapia de infusión en el hogar
 Diálisis crónica
 Cuidado de heridas en el hogar
 Contacto con sujetos colonizados por patógenos MDR.

FACTORES DE RIESGO PARA
INFECCION MDR
En un interesante estudio de TROUILLET et al., los factores de riesgo específicos se
asociaron fuertemente con la infección por Patógenos MDR:
 Duración de la ventilación mecánica ⩾7 días (OR 6,0)
 Uso previo de antibióticos (OR 13,5)
 Uso previo de fármacos de amplio espectro (OR 4.1).

DIAGNOSTICO
Tomar cultivos: aspirado bronquial (>105UFC/ml)
Idealmente: lavado broncoalveolar (>104UFC/ml) o cepillado broncoalveolar
(>103UFC/ml)

TRATAMIENTO
Para el paciente de alto riesgo, que está gravemente enfermo o en shock séptico, la terapia empírica
inicial debe ser con un régimen de doble pseudomonas más cobertura de MRSA, este último si la UCI
tiene> 25% de S. aureus respiratorio aislados como MRSA.
El régimen de doble pseudomonas también debe elegirse para proporcionar cobertura para
Acinetobacter spp. y Enterobacteriaceae productoras de BLEE, si estos patógenos son prevalentes en
la UCI donde se está tratando al paciente.
El régimen gramnegativo debe incluir un antipseudomónico β-lactámico más un segundo fármaco,
como un aminoglucósido* o una quinolona antipseudomona. Los β-lactámicos antipseudomonas
incluyen imipenem, meropenem, cefepime,piperacilina / tazobactam, ceftazidima y aztreonam. Si se
agrega un aminoglucósido, debe elegirse entre gentamicina, tobramicina y amikacina, pero en muchas
UCI, la amikacina es el agente más activo en este contexto.
*En pacientes con sospecha de NAV, se debería evitar los aminoglucósidos si se dispone de
agentes alternativos con actividad Gram negativa adecuada.
Para los organismos productores de BLEE, unLa cefalosporina de tercera generación no es confiable y
la terapia preferida es con un carbapenem, pero puede habertener algún papel para la cefepima y la
piperacilina / tazobactam dependiendo de las susceptibilidades locales.

Pacientes con algún factor de riesgo para SAMR:
Uso de antibióticos intravenosos dentro de los 90 días previos
Tratados en unidades y servicios donde > 20% de los aislamientos sean de SAMR
• Se encuentre en alto riesgo de mortalidad

RESPUESTAAL TRATAMIENTO
Realizar una evaluación clínica de rutina (medición de la temperatura y la secreción
traqueobronquial: volumen y purulencia de las secreciones traqueobronquiales,
evaluación para radiografía de tórax evaluar resolución, recuento de glóbulos blancos,
PaO2 / FIO2, y cálculo de una o más puntuaciones como CPIS, ODIN (Sistema de
disfunción e infección de órganos), SOFA, SAPS II y APACHE II.
No se recomienda realizar determinaciones de biomarcadores de forma rutinaria
además de las pruebas clínicas de cabecera. Evaluación en pacientes que reciben
tratamiento con antibióticos para VAP o HAP para predecir resultados adversos y
respuesta clínica a las 72-96 h. Las determinaciones de biomarcadores pueden incluir
proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT).

DURACIÓN DEL TRATAMENTO
¿se puede acortar la duración de la terapia antimicrobiana a 7 a 10 días para ciertas
poblaciones, en comparación con 14 días, sin aumentar las tasas de recaídas o cura
clínica decreciente?
Se recomienda usar un ciclo de terapia con antibióticos de 7 a 8 días en pacientes con
NAV sin inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, cavitación o
neumonía necrosante y con buena respuesta clínica a la terapia.
Es posible que se necesiten ciclos más prolongados de antibióticos en pacientes con
terapia empírica inicial inapropiada, y debe individualizarse a la respuesta clínica del
paciente, específicamente con hallazgos bacteriológicos (como patógenos PDR, MRSA
o bacteriemia) y la medición seriada de biomarcadores.

CUÁNDO UTILIZAR
PROCALCITONINA
Pacientes en los que puede no ser posible una corta duración del tratamiento y en los
que la duración de la terapia debe ser individualizada:
 Terapia antibiótica inicialmente inapropiada
 Pacientes gravemente inmunodeprimidos (como neutropenia o trasplante de células
madre)
 Patógenos altamente resistentes a los antibióticos: Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp. Resistente a carbapenémicos, Enterobacteriaceae resistentes a
carbapenémicos
 Terapia con antibióticos de segunda línea (por ejemplo, colistina, tigeciclina)

INFLUENZA
La influenza A (H1N1) es causada por el nuevo virus de influenza A que pertenece a la
familia Orthomixoviridae.
Afecta principalmente a los cerdos y los subtipos más frecuentes son (H1N1) y H3N2,
aunque estos virus por lo general son específicos de los cerdos; en ocasiones pueden
mutar y transmitir la infección a humanos.
Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 38.5C, cefalea intensa, tos, dolor muscular y
articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor faríngeo,
náusea, vómitos y diarrea. Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, por
estornudos o tosiduras y puede ser confundida con el cuadro de catarro común o
influenza estacional, el cual es causado por virus de otras familias.

¿Qué pacientes deben hacerse la
prueba de influenza?
Pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes del departamento de emergencias)
Durante la actividad de la influenza (definida como la circulación de los virus A y B de la influenza
estacional entre las personas de la comunidad local) :
◦ Pacientes de alto riesgo, incluidas personas inmunodeprimidas que presentan una enfermedad similar a la
influenza, neumonía o enfermedad respiratoria inespecífica (p. Ej., Tos sin fiebre) si el resultado de la prueba
influirá en el manejo clínico .
◦ Pacientes que presenten síntomas respiratorios de inicio agudo con o sin fiebre, y exacerbación de afecciones
médicas crónicas (p. Ej., Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca) o
complicaciones conocidas de la influenza (p. Ej. , neumonía) si el resultado de la prueba influirá en el manejo
clínico .
◦ Pacientes que no tienen un alto riesgo de complicaciones de la influenza que presentan una enfermedad similar a
la influenza, neumonía o una enfermedad respiratoria inespecífica (p. Ej., Tos sin fiebre) y que es probable que
sean dados de alta si los resultados pueden influir en el tratamiento antiviral. decisiones o reducir el uso de
antibióticos innecesarios, pruebas de diagnóstico adicionales y tiempo en el departamento de emergencias, o si
los resultados pueden influir en el tratamiento antiviral o las decisiones de quimioprofilaxis para contactos
domésticos de alto riesgo .
Durante una actividad de influenza baja sin ningún vínculo con un brote de influenza:
◦ Pacientes con inicio agudo de síntomas respiratorios con o sin fiebre, especialmente para pacientes
inmunodeprimidos y de alto riesgo .

Pacientes hospitalizados
Durante la actividad de la influenza:
◦ Pacientes que requieran hospitalización con enfermedad respiratoria aguda, incluida la neumonía, con o sin fiebre.
◦ Pacientes con empeoramiento agudo de enfermedad cardiopulmonar crónica (p. Ej., EPOC, asma, enfermedad de
las arterias coronarias o insuficiencia cardíaca), ya que la influenza puede asociarse con la exacerbación de
afecciones subyacentes.
◦ Pacientes inmunodeprimidos o con alto riesgo de complicaciones y que presenten síntomas respiratorios de inicio
agudo con o sin fiebre, ya que las manifestaciones de influenza en estos pacientes son frecuentemente menos
características que en individuos inmunocompetentes.
◦ Pacientes que, mientras están hospitalizados, desarrollan síntomas respiratorios de inicio agudo, con o sin fiebre, o
dificultad respiratoria, sin un diagnóstico alternativo claro.
Durante períodos de baja actividad de la influenza:
◦ Pacientes que requieran hospitalización con enfermedad respiratoria aguda, con o sin fiebre, que tengan un vínculo
epidemiológico con una persona diagnosticada con influenza, un brote de influenza o un brote de enfermedad
respiratoria febril aguda de causa incierta, o que Viajó recientemente desde un área con actividad de influenza
conocida.
◦ Pacientes con enfermedad aguda del tracto respiratorio febril, especialmente niños y adultos inmunodeprimidos o
con alto riesgo de complicaciones, o si los resultados pueden influir en el tratamiento antiviral o las decisiones de
quimioprofilaxis para contactos domésticos de alto riesgo.

se realizan pruebas a los pacientes para
detectar la influenza?
Muestras de las vías respiratorias superiores de los pacientes ambulatorios para las pruebas de influenza tan pronto
como sea posible después del inicio de la enfermedad, preferiblemente dentro de los 4 días posteriores al inicio de los
síntomas (A-II) .
◦ Las muestras nasofaríngeas deben recolectarse sobre otras muestras del tracto respiratorio superior para aumentar la detección de
los virus de la influenza .
◦ Si no se dispone de muestras nasofaríngeas, las muestras de frotis nasales y faríngeos deben recolectarse y combinarse para las
pruebas de influenza en muestras individuales de cualquiera de los sitios (particularmente sobre frotis de garganta) para aumentar la
detección de los virus de la influenza
Recolectar muestras nasofaríngeas (óptimamente, como para pacientes ambulatorios), nasales de cornete medio o
nasales-faríngeas combinadas de pacientes hospitalizados sin enfermedad grave del tracto respiratorio inferior para
pruebas de influenza lo antes posible
Recolectar muestras de líquido de lavado endotraqueal o de lavado broncoalveolar de pacientes hospitalizados con
insuficiencia respiratoria que reciben ventilación mecánica, incluidos los pacientes con resultados negativos en las
pruebas de influenza en muestras del tracto respiratorio superior, para la prueba de influenza lo antes posible
Recolectar ni analizar de manera rutinaria muestras para detectar influenza de sitios no respiratorios como sangre,
plasma, suero, líquido cefalorraquídeo, orina y heces
Recolectar muestras de suero, incluidos sueros únicos o pareados, para el diagnóstico serológico de la infección por el
virus de la influenza estacional con fines de manejo clínico

¿Qué prueba (s) se deben usar para
diagnosticar la influenza?
Ensayos moleculares rápidos (es decir, pruebas de amplificación de ácido nucleico) en lugar de las pruebas de
diagnóstico rápido de influenza (RIDT) en pacientes ambulatorios para mejorar la detección de la infección por el
virus de la influenza
Ensayos de RT-PCR multiplex dirigidos a un panel de patógenos respiratorios, incluidos los virus de la influenza, en
pacientes inmunodeprimidos hospitalizados
No usar ensayos de inmunofluorescencia para la detección de antígenos del virus de la influenza en pacientes
hospitalizados, excepto cuando no se dispone de ensayos moleculares más sensibles (A-II) , y se deben realizar
pruebas de seguimiento con RT-PCR u otros ensayos moleculares para confirmar la prueba de
inmunofluorescencia negativa. Resultados
No usar cultivos virales para el diagnóstico inicial o primario de influenza porque los resultados no estarán
disponibles de manera oportuna para informar el manejo clínico, pero se puede considerar el cultivo viral para
confirmar resultados negativos de pruebas de RIDT y ensayos de inmunofluorescencia. como durante un brote
institucional, y para proporcionar aislamientos para una caracterización adicional
No usar pruebas serológicas para el diagnóstico de influenza porque los resultados de una sola muestra de suero
no se pueden interpretar de manera confiable y se necesita la recolección de sueros emparejados (agudo /
convaleciente) con 2-3 semanas de diferencia para las pruebas serológicas

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Enviar a la unidad médica (Hospital general regional o Unidad Médica de Alta Especialidad) a los casos
confirmados o sospechosos de infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1) que presenten
alguno de los siguientes datos de alarma: Fiebre > 39o C Dificultad para respirar Taquipnea
Rechazo a la vía oral Diarrea o Vómito persistentes Convulsiones Trastornos del estado de
conciencia Deterioro agudo de la función cardiaca Agravamiento de una enfermedad crónica 2.
Los pacientes con sintomatología de enfermedad respiratoria aguda NO compatible con infección por
virus de influenza, deben recibir atención en Unidad de Medicina Familiar (UMF) y continuar
tratamiento médico sintomático ambulatorio. 3. En los casos probables o sospechosos de infección
por el nuevo virus de influenza A (H1N1) SIN enfermedad grave, se debe valorar su atención
ambulatoria. 4. En los casos probables o sospechosos de infección por el nuevo virus de influenza A
(H1N1) CON enfermedad grave, se debe enviar en forma inmediata al Hospital General Regional o
Unidad Médica de Alta Especialidad para hospitalización y valorar ingreso a Terapia Intensiva en
donde se realizará: toma y estudio de muestra respiratoria (ver algoritmo 2), inicio de tratamiento
antiviral (ver algoritmo 3), en su caso tratamiento antimicrobiano (ver algoritmo 3). El seguimiento y
control de contactos familiares se realizará a través de su Unidad de Medicina Familiar (o en las
unidades médicas asignadas para dichos fines por su institución)

¿Qué pacientes con influenza presunta o
confirmada deben ser tratados con antivirales?
Comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible para adultos y niños con influenza documentada o sospechada,
independientemente del historial de vacunación contra la influenza, que cumplan con los siguientes criterios:
◦ Personas de cualquier edad que estén hospitalizadas por influenza, independientemente de la duración de la enfermedad
antes de la hospitalización
◦ Pacientes ambulatorios de cualquier edad con enfermedad grave o progresiva, independientemente de la duración de la
enfermedad
◦ Pacientes ambulatorios con alto riesgo de complicaciones por la influenza, incluidos aquellos con afecciones médicas
crónicas y pacientes inmunodeprimidos
◦ Niños menores de 2 años y adultos ≥65 años
◦ Mujeres embarazadas y dentro de las 2 semanas posteriores al parto
Considerar el tratamiento antiviral para adultos y niños que no están en alto riesgo de complicaciones por
influenza, con influenza documentada o sospechada, independientemente del historial de vacunación contra la
influenza, que son:
◦ Pacientes ambulatorios con inicio de la enfermedad ≤ 2 días antes de la presentación
◦ Pacientes ambulatorios sintomáticos que son contactos domiciliarios de personas que tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones por la influenza, particularmente aquellos que están severamente inmunodeprimidos
◦ Proveedores de atención médica sintomáticos que atienden a pacientes que tienen un alto riesgo de desarrollar
complicaciones por la influenza, en particular aquellos que están gravemente inmunodeprimidos

TRATAMIENTO
Comenzar el tratamiento antiviral lo antes posible con un único inhibidor de la neuraminidasa
(NAI) (ya sea oseltamivir oral, zanamivir inhalado o peramivir intravenoso) y no utilizar una
combinación de NAI
Influenza sin complicaciones en pacientes ambulatorios por lo demás sanos durante 5 días con
oseltamivir oral o zanamivir inhalado, o una dosis única de peramivir intravenoso
Considerar una duración más prolongada del tratamiento antiviral para los pacientes con una
afección inmunodeprimida documentada o sospechada o los pacientes que requieran
hospitalización por una enfermedad grave del tracto respiratorio inferior (especialmente
neumonía o síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]), ya que la replicación viral de la
influenza a menudo se prolonga

Adultos
La dosificación del fármaco está estandarizada para el oseltamivir oral y el zanamivir inhalado. El
fosfato de oseltamivir se metaboliza al metabolito activo carboxilato de oseltamivir por las
esterasas hepáticas y se excreta por vía renal; El ajuste de la dosis de oseltamivir está indicado
para la función renal reducida. El zanamivir se administra como un polvo inhalado por vía oral,
concentrado en el tracto respiratorio con absorción sistémica limitada que se excreta inalterado
por los riñones. La duración de la terapia con oseltamivir y zanamivir para adultos ambulatorios
con influenza no complicada es de 5 días. En adultos ambulatorios con influenza no complicada,
el peramivir administrado como una sola dosis intravenosa es una alternativa, pero es más
costoso. En adultos hospitalizados, el oseltamivir es el fármaco antivírico preferido porque los
datos sobre el zanamivir inhalado en pacientes con influenza gravemente enfermos son muy
limitados.

a pacientes con influenza presunta o
confirmada?
No administrar terapia adyuvante con corticosteroides para el tratamiento de adultos o niños
con influenza estacional presunta o confirmada, neumonía asociada a influenza, insuficiencia
respiratoria o SDRA, a menos que esté clínicamente indicado por otras razones
No administrar inmunomodulación de forma rutinaria con preparaciones de inmunoglobulina
como la inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento de adultos o niños con influenza
estacional presunta o confirmada

COVID 19
DIAGNÓSTICO
CARMEN CLAUDIA QUEZADA OSORIA

¿Cómo identifico casos por
COVID-19?

¿Cómo realizo el diagnóstico
de Coronavirus?

NOMBRE DE
PRUEBA
TIPO DE
DETECCIÓN
MUESTRA EFECTIVIDAD RAPIDEZ DE
RESULTADO
TIPO
PCR-RT viral ARN viral Hisopado nasofaríngeo Alta ± 24 horas Cualitativo
Detección de
antígenos
Antígeno viral Hisopado nasofaríngeo Intermedia ± 30 minutos Cualitativo
Detección de
anticuerpos IgM/IgG
por
quimioluminiscencia
Anticuerpos Sérica Alta ± 4 horas Cuantitativo
Detección de
anticuerpos
IgM/IgGpor ELISA
Anticuerpos Sérica Intermedia ± 4 horas Cuantitativo
Detección de
anticuerpos IgM/IgG
por
inmunocromatografía
(prueba rápida)
Anticuerpos Sérica Baja ± 15 minutos Cualitativo

COVID 19
MANEJO
FARMACOLÓGIC
O
CARMEN CLAUDIA QUEZADA OSORIA

1. Predictores de severidad
2. Definir ETAPAS de la infección
3. Terapia farmacológica de ensayo
4. Guías internacionales
5. ¿Qué dice la evidencia?
6. Tratamiento de soporte
7. Resumiendo y clasificando
CONTENIDO

3. TERAPIA FARMACOLÓGICA DE ENSAYO

1. Entre los pacientes que han sido ingresados en el hospital con COVID-19, la directriz
IDSA recomienda hidroxicloroquina / cloroquina en el contexto de un ensayo clínico.
IDSA recomienda hidroxicloroquina / cloroquina más azitromicina solo en el contexto
de un ensayo clínico.
IDSA recomienda la combinación de lopinavir / ritonavir solo en el contexto de un
ensayo clínico.
4. Entre los pacientes que han ingresado en el hospital con neumonía COVID-19, la IDSA
sugiere no usar corticosteroides. (Recomendación condicional, muy baja certeza de la
evidencia)
5. Entre los pacientes que han sido ingresados en el hospital con SDRA debido a COVID-
19, la IDSA recomienda el uso de corticosteroides en el contexto de un ensayo clínico.
IDSA recomienda tocilizumab solo en el contexto de un ensayo clínico. (Brecha de
conocimiento)
IDSA recomienda plasma de convalecencia COVID-19 en el contexto de un ensayo
clínico.
Infectious Diseases Society of America
Guidelines COVID-19 Infection
Last updated April 11, 2020 at 10:58 AM EDT and posted online at ww.idsociety.org/COVID19guidelines.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SEGÚN LA EVIDENCIA
 Antivirales
 Medicamentos con posible efecto antiviral
 Terapia inmunomoduladora
 Anticoagulantes
 Transfusión de Plasma de convalecencia
 Otros medicamentos

ANTIVIRALES
Fármaco Estudios Conclusiones Autorizaciones
Lopinavir/rit
onavir
• Cao, Wang, Wen, et Al, N.
Engl. J. Med. 2020;
382(19):1787-1799
• Institut national
d’excellence en santé et
en services sociaux -
INESSS, Canada
• Cao y cols
• Klappenbach y col
No se observó
ningún beneficio
con el tratamiento
con lopinavir-
ritonavir más allá
de la atención
estándar.
Agencia Española de Medicamentos y
productos Sanitarios, en su
actualización del 28/05/2020, informa
que no existe por el momento
evidencia procedente de ensayos
clínicos controlados, por lo que
recomienda priorizar el uso en
pacientes que estaban en tratamiento
previamente por las enfermedades
incluidas en su indicación, pacientes
incluidos en ensayos clínicos
Remdesivir • Wang y col
• Instituto de Efectividad
Clinica y Sanitaria-IECS,
Argentina
• ES-27 del NICE (The
National Institute for Health
and Care Excellence)
• El reporte breve del IETSI
• Informe del Departamento
de Gestión e Incorporación
de Tecnologías en Salud
(Perú)
• DGITS129 (Brasil)
• SOLIDARITY
No estaría
asociado a una
disminución de la
mortalidad a 28
días, o del tiempo
de mejoría clínica o
días de asistencia
ventilatoria
mecánica invasiva
ni del nivel de
carga viral
• Food and Drug Administration (FDA,
EEUU) emitió el 04/05/2020 la
Autorización de Uso Urgente
• Comisión Europea de la European
Medicines Agency (EMA) otorgó una
autorización de comercialización en
adultos y adolescentes a partir de
12 años con neumonía que
requieren oxígeno suplementario.

POSIBLE EFECTO ANTIVIRAL
Fármaco Estudios Conclusiones Autorizaciones
Ivermectina • Caly y Col
• Informe del
Departamento de Gestión
e Incorporación de
Tecnologías en Salud
(Perú)
• Podder y Col
• Cepelowicz-Rajter y col
sin revisión por pares y
con ciertos
cuestionamientos
metodológicos
• Chaccour y Col
Evidencia in vitro
de efecto
antiviral.
No evidencia
suficiente contra
su uso en casos
leves.
No beneficios en
casos moderados
y severos.
• Ninguna de las guías o protocolos
gubernamentales o de sociedades
científicas mencionan o recomiendan
el uso de ivermectina para COVID-19.
Se encuentran al menos 24 estudios
clínicos registrados que están
investigando su uso.
• Protocolo MINSA: opcional.
Hidroxicloro
quina
• Pre-print Soto-Becerra y
col, IETSI(Peru)
• Chen y cols
• Zhaowei y cols (62
pacientes): neumonía, tos
y fiebre
• Das y cols (12 ensayos)
• Mehra y cols (: 1.868
pacientes con CQ, 3.783
con CQ más un macrólido,
3.016)
No efectos
beneficiosos para
su uso en
pacientes
hospitalizados y
ambulatorios
• 17/06/20, la OMS156 anunció la
interrupción del grupo de tratamiento
con hidroxicloroquina del ensayo
Solidaridad
• American College of Physicians
(Colegio Americano de Medicina,
EEUU) no recomienda la utilización de
cloroquina o hidroxicloroquina, ya sea
sólo o en combinación con azitromicina
para la profilaxis o el tratamiento de la
enfermedad por COVID-19.

En el ensayo IVERCORCOVID19, en pacientes con un hisopo nasal COVID-19 positivo por
técnica RT-PCR en las últimas 48 h, ivermectina en una dosis escalonada según el peso
del paciente durante 2 días no tuvo ningún efecto significativo sobre la prevención de la
hospitalización de pacientes con COVID19. Además, no se observaron diferencias
significativas en el uso de soporte ventilatorio mecánico invasivo, requisito de diálisis,
hisopos nasales negativos a las 3 y12 días después de la inscripción en el estudio o en
caso de mortalidad por todas las causas. Los pacientes que recibieron ivermectina
requirieron tratamiento invasivo soporte ventilatorio mecánico antes. El uso de
ivermectina no se asoció con un aumento de los eventos adversos.

Aunque la muestra del estudio fue demasiado pequeña ( n = 72) para
sacar conclusiones sólidas, los resultados proporcionan evidencia del
beneficio potencial de la intervención temprana con el fármaco
ivermectina para el tratamiento de pacientes adultos diagnosticados
con COVID-19 leve. Primero, la intervención temprana promovió una
eliminación viral más rápida durante el inicio de la enfermedad, lo
que podría haber evitado una participación significativa del sistema
inmunológico y haber acelerado la recuperación.

Tocilizumab: Se plantea en pacientes graves y con elevación de IL-6 por encima
de los valores del laboratorio de referencia (en general >40 pg/mL) y/o dímero D
(>400 ng/mL o en progresivo aumento).
No hay recomendaciones sobre su uso en menores de 2 años, ni evidencia
publicada en pacientes pediátricos en el empleo en COVID-19
TERAPIA INMUNOMODULADORA

•. 21 de octubre de 2020; NEJMoa2028836. doi: 10.1056 / NEJMoa2028836.
No hay evidencia suficiente sobre la eficacia clínica
y la seguridad de tocilizumab en pacientes con
COVID-19. Su uso debe considerarse experimental,
requiriendo aprobación ética y supervisión de
ensayos clínicos.

Los corticosteroides deben evitarse en el tipo común de infección. Sin
embargo, puede considerarse en las siguientes situaciones:
1) Con imágenes de tórax que se deterioran rápidamente y la aparición de
ARDS;
2) Con síntomas tóxicos obvios, encefalitis o encefalopatía, síndrome
hemofagocítico, estado de hiperinflamación y otras complicaciones
graves y
3) Con shock séptico.
TERAPIA INMUNOMODULADORA

• Si no se dispone de dexametasona, glucocorticoides alternativos
Para estos medicamentos, las equivalencias de la dosis diaria total a
dexametasona 6 mg (oral o intravenosa) son:
• Prednisona 40 mg
• Metilprednisolona 32 mg
• Hidrocortisona 160 mg
de acción prolongada: dexametasona; vida media: 36 a 72 horas, administrar
una vez al día.
de acción intermedia: prednisona y metilprednisolona; vida media: 12 a 36
horas, administrar una vez al día o en dos tomas diarias.
de acción corta: hidrocortisona; vida media: 8 a 12 horas, administrar en dos a
cuatro
dosis divididas al día.
• Monitoreo, efectos adversos: hiperglucemia, infecciones secundarias, efectos
psiquiátricos, necrosis avascular.

Se incluyó en el análisis un total de 1703 pacientes (mediana de edad, 60
años [rango intercuartílico, 52-68 años]; 488 [29%] mujeres).

En este metanálisis prospectivo de ensayos
clínicos de pacientes críticamente enfermos,
SDRA, shock séptico, encefalitis, síndrome
hemofagocítico y cuando exista un
broncoespasmo franco con sibilancias, la
administración de corticosteroides sistémicos, en
comparación con la atención habitual o placebo,
se asoció en estos pacientes con una menor
mortalidad por todas las causas a los 28 días.

Entre los pacientes con COVID-19 y SDRA moderado o grave, el uso de dexametasona
intravenosa más atención estándar en comparación con la atención estándar sola resultó en un
aumento estadísticamente significativo en el número de días sin ventilador (días con vida y sin
ventilación mecánica) durante 28 días.

Los datos clínicos mostraron que la administración de
metilprednisolona al comienzo de la fase pulmonar temprana
de la enfermedad mejoró notablemente la afectación pulmonar,
la saturación de oxígeno, la disnea, la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, la temperatura y los marcadores
inflamatorios. No se recopilaron datos sobre la carga
viral. Diseño simple ciego del estudio, falta de seguimiento
para identificar eventos adversos tardíos ( por
ejemplo, osteonecrosis de cadera o reactivación de
tuberculosis) y tamaño de muestra limitado. Es necesario
realizar más estudios.

• Cohorte que simula un ensayo clínico en 3.625 pacientes
hospitalizados.
• Los análisis de regresión logística ajustados demostraron una
disminución significativa de la mortalidad con el uso profiláctico de
apixaban (odds ratio [OR] 0,46, p = 0,001) y enoxaparina (OR =
0,49, p = 0,001).
TERAPIA CON ANTICOAGULANTES

• Estudio retrospectivo en 4.389
pacientes
• Se realizaron subanálisis sobre la
asociación de AC terapéutica versus
profiláctica iniciada ≤ 48 h desde el
ingreso.
• La enfermedad tromboembólica se
contextualizó mediante AC
premortem entre las autopsias
consecutivas.
• La CA se asoció con una menor
mortalidad e intubación entre los
pacientes hospitalizados con
COVID-19. En comparación con la
CA profiláctica, la CA terapéutica se
asoció con una menor mortalidad,
aunque no estadísticamente
significativa. Las autopsias
revelaron enfermedad
tromboembólica frecuente.

La tromboprofilaxis individualizada en lugar de protocolizada parecería prudente en el ínterin.
Además, se recomienda mantener un fuerte índice de sospecha de TEV y la posibilidad de
fracaso de la quimioprofilaxis.
Prevalencia agrupada de TEV
(%) en pacientes con COVID-
19 ingresados en UCI que
reciben anticoagulación

Desde mayo de 2020, el ensayo RECOVERY ha incluido una comparación aleatoria de
plasma convaleciente frente a la atención habitual sola.
El Comité de Monitoreo de Datos (DMC) independiente del ensayo RECOVERY celebró
una reunión de rutina el jueves 14 de enero para revisar los datos disponibles de seguridad
y eficacia.
El DMC revisó los datos de los pacientes asignados al azar al plasma de convalecencia
frente a la atención habitual. El análisis preliminar basado en 1873 muertes notificadas
entre 10.406 pacientes aleatorizados no muestra diferencias significativas en el criterio de
valoración principal de la mortalidad a 28 días (18% de plasma convaleciente frente al 18%
de atención habitual sola; cociente de riesgo 1,04 [intervalo de confianza del 95%: 0,95-
1,14] ; p = 0,34). El seguimiento de los pacientes está en curso y los resultados finales se
publicarán lo antes posible.
Transfusión de plasma de convalecencia

6 de enero de 2021
DOI: 10.1056 / NEJMoa2033700
Administración temprana de
plasma de convalecencia con
títulos altos contra SARS-CoV-2
a los adultos mayores enfermos
redujeron la progresión de
Covid-19.

Uso de vitaminas
• Metanálisis incluyó 8176 COVID-19 pacientes en 26 estudios.
• La deficiencia de vitamina D no se asoció con una mayor probabilidad de
infección por COVID-19 (OR = 1,35; IC 95% = 0,80-1,88), pero los casos
graves de COVID-19 presentan 64% (OR = 1,64; 95% CI = 1,30-2,09)
más deficiencia de vitamina D en comparación con los casos leves.
• Una insuficiencia de concentración de vitamina D aumentó la
hospitalización (OR = 1,81, IC del 95% = 1,41-2,21) y la mortalidad por
COVID-19 (OR = 1,82, IC del 95% = 1,06-2,58).

La mayoría de los artículos
revisados mostraron que el estado de
vitamina D en sangre puede determinar el
riesgo de infección por COVID-19, la
gravedad de COVID-19 y la mortalidad por
COVID-19. Por lo tanto, se recomienda que
el público mantenga niveles adecuados de
vitamina D a través de suplementos o
métodos naturales, por ejemplo, luz solar
en la piel, para poder hacer frente a la
pandemia.

La CV intravenosa de dosis alta se ha utilizado con éxito en el tratamiento de 50
pacientes con COVID-19 de moderada a grave en China. Las dosis utilizadas
variaron entre 10 g y 20 g por día, administradas durante un período de 8 a 10
h. Es posible que se requiera un bolo de VC adicional entre pacientes en
condiciones críticas.
El índice de oxigenación fue mejorando en tiempo real y todos los pacientes
finalmente se curaron y fueron dados de alta.
CV en dosis altas se ha utilizado clínicamente durante varias décadas y un
documento reciente de un panel de expertos de los NIH establece claramente
que este régimen (1,5 g / kg de peso corporal) es seguro y no presenta efectos
adversos importantes

 Estatinas
 Acido acetilsalicílico
 Warfarina
 Azitromicina
 Zinc
 Otros inmunomoduladores: Casirivimab, bamlanivimab
(anticuerpos monoclonales), Anti-Interleukin-6
Monoclonal Antibody (Siltuximab), Bruton’s tyrosine
kinase (BTK) inhibitors: acalabrutinib, ibrutinib, and
zanubrutinib; and Janus kinase (JAK) Inhibitors:
ruxolitinib and tofacitinib, Interferon
Otros medicamentos
• No evidencia de uso
con beneficios
• Riesgo de efectos
adversos
• No evidencia de dosis
para uso en COVID-19

Manejo de la fiebre y dolor:
● El paracetamol se debe usar como la primera línea de manejo de este
síntoma, a dosis de 10 a 15 mg/kg/dosis cuatro a seis veces al día/ en adultos
500mg cada 6-8 horas.
Uso de antiinflamatorios:
Se ha sugerido que el uso de ibuprofeno puede aumentar los niveles de ECA2
expresados en células epiteliales del pulmón, intestino, riñón y vasos
sanguíneos, y a través de este mecanismo, el ibuprofeno puede favorecer la
unión del SARS-CoV-2 con sus células blanco.
Sin embargo, no hay evidencia suficiente para dejar de usar esta medicación en
el tratamiento de la fiebre o el dolor en este grupo de pacientes.

 Evitar nebulización
 Uso de mucolíticos y antitusígenos.
Manejo de secreciones respiratorias
y la tos:

Un aumento local de la angiotensina 2 después de la inactivación de la enzima
convertidora de angiotensina 2 por el SARS-CoV-2 puede inducir un
desequilibrio redox en las células del epitelio alveolar, provocando apoptosis,
aumento de la inflamación y, en consecuencia, alteración del intercambio de
gases. Presumimos que la administración de N-acetilcisteína (NAC) podría
restaurar esta homeostasis redox y suprimir la evolución desfavorable en
pacientes con Covid-19.
La administración de NAC en dosis altas no afectó la evolución del
COVID-19 grave.

• Tratamiento sintomático
• Vigilar signos de alarma
• Monitorización no invasiva de constantes incluyendo saturación de oxígeno
con pulsioximetría.
• Se realizarán los exámenes auxiliares que correspondan a la situación clínica
del paciente.
• Cuando sea necesario el uso de broncodilatadores, se recomienda el uso de
dispositivos con inhaladores de dosis medida y espaciador en lugar de
nebulizaciones, ya que esto minimiza la propagación de secreciones
respiratorias. En caso de emplear broncodilatadores nebulizados, si hubiera
disponibilidad se recomienda una habitación con presión negativa. De no
estar disponible este tipo de sala se le atenderá en una habitación o box de
uso individual con baño, con ventilación natural o climatización independiente.
La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.
Manejo de casos leves

MINSA, 1 nov 2020. Protocolo de manejo ambulatorio de pacientes con COVID19

Signos de alarma
•Sensación de falta de aire o dificultad para respirar
•Desorientación y/o confusión
•Fiebre (temperatura mayor de 38°C persistente
•Dolor en el pecho
•Cianosis
•Saturación de oxígeno <95%

Criterios de Ingreso a Hospitalización
Los criterios de ingreso a hospitalización son los siguientes:
MINSA, 12 oct 2020. Manejo de personas afectadas con COVID19 en hospitallización

Infección moderada/grave:

Además de las recomendaciones anteriores respecto a monitorización y
pruebas complementarias:
• Manejo conservador de fluidos, dado que el manejo agresivo puede
empeorar la oxigenación.
• Oxigenoterapia para mantener saturación de oxígeno 93-96% y en
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica entre 88 -92%.
• Evitar y/o limitar en la medida de lo posible los procedimientos
generadores de aerosoles.
Infección moderada/grave:

Criterios de Alta
Se recomienda que los pacientes con infección SARS CoV-2/ COVID 19
pueden ser dados de alta y continuar aislamiento en casa si cumplen los
● Ausencia de fiebre >72 horas sin antipiréticos
● Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia
● No requiere hospitalización por otras patologías
● Tolerancia a la vía oral
El Servicio Social evalúa las condiciones familiares para el alta y gestiona
en coordinación por Epidemiología el escenario y las recomendaciones para
el traslado del paciente a la comunidad y su hogar.

Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for
the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur
Respir J 2017; 50: 1700582 [https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017]. Disponible en:
file:///C:/Users/EsSalud/Downloads/271-mg2qtv-ers-international-guidelines-hap-vap-2017.pdf
Timothy M. Uyeki, Henry H. Bernstein, John S. Bradley, et al. Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment,
Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical
Infectious Diseases® 2019;68(6):e1–47 https://doi.org/10.1093/cid/ciy866
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA Y NEUMONÍA
ASOCIADA A VENTILADOR – IETSI ESSALUD
https://repositorio.essalud.gob.pe/jspui/bitstream/ESSALUD/76/2/Guia_NeumoniaIH_Version_
Extensa.pdf

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