2. Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC)
• Se origina fuera del contexto hospitalario.
• Se incluye a los que debuta durante los tres
primeros días de ingreso
• Se excluye a dados de alta los 14 días previos,
las neumonías de inmunodeprimidos, las TBC y
por ciertos hongos.
• Se diferencia de la neumonía nosocomial (NN)
por las implicaciones etiológicas y pronósticas
que existen entre ellas.
3. Neumonía asociada a entornos
sanitarios (NAES).
– Ingreso hospitalario durante más de 48 h en los últimos 90 días,
– Estancia o institucionalización en residencias u hospitales de cuidados
crónicos,
– Receptores de antibióticos de manera habitual y especialmente de
administración parenteral en el mes previo,
– Tratamiento quimioterápico activo,
– Pacientes en programas de diálisis, cura de heridas o atención sanitaria
especializada en el domicilio.
Su etiología y pronóstico se relaciona en mayor medida con la NN (y no
con NAC).
4. Neumonia Nosocomial
• Neumonía adquirida en el hospital
(NAH), Se desarrolla a partir de las 48 h
de ingreso,
• Neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM), aparece tras 48-72 de
la intubación orotraqueal.
5. Neumonía recurrente
• Aquella que aparece tras un periodo asintomático y después
de la resolución radiológica.
• Pacientes con patología de base (EPOC, bronquiectasias,
fibrosis quística, cardiopatías) o inmunodeficiencias (VIH,
inmunodeficiencia común variable…).
• Si aparece en el mismo lóbulo ► sospechar obstrucción
bronquial y descartar lesión endobronquial.
• Otras causas; patología inflamatoria no infecciosa; neumonía
organizada criptogenética, neumonías eosinófilas pulmonares
o neumonitis por hipersensibilidad, entre otras.
6. NAC
EPIDEMIOLOGÍA
•
Incidencia 3 y 8 casos por 1000 habitantes/año. (1.6-10 en España)
•
Entre 32% y 40% requieren ingreso hospitalario y entre 1,2 y 10%
ingreso en UCI.
•
Mortalidad global 10 -14%: Ambulatoria < 1%, hospitalizados 5,7-14%,
UCI 34-50%
•
La mortalidad a medio y largo plazo es alta:
– 8% a los 90 días.
– 21% al año.
– 36% a los 5 años.
La edad es un factor determinante de las tasas de mortalidad.
La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defunción.
8. ETIOLOGÍA
• Desconocido en el 37- 44% de casos .
En pacientes tratados ambulatoriamente;
–
–
–
–
–
–
Microorganismos atípicos (22%),
M.pneumoniae (16%),
Chlamydophila pneumoniae (12%),
virus (15%)
Legionella spp. (2%),
Haemophilus Influenzae (1%)
En los pacientes hospitalizados;
– S. pneumoniae es el patógeno predominante (25%).
– Microrganismos atípicos (18%).
En los pacientes que requieren tratamiento en UCI ;
– S. pneumoniae (17%) y
– Legionella (10%).
9. ETIOLOGÍA
MICROORGANISMO
COMUNIDAD %
HOSPITAL %
UCI%
Streptococcus pneumoniae
14
25
17
Mycoplasma pneumoniae
16
6
-
Virus
15
10
4
Chlamydophila pneumoniae
12
3
Legionella spp
2
3
10
Haemophilus influenzae
1
5
3
Bacilos gramnegativos
-
-
5
Staphylococcus aureus
-
-
5
44
37
41
No identificados
Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%
Virus: V. influenzae predispone a sobreinfección bacteriana por Neumococo, S. Aureus y H.
influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.
10. SEGÚN COMORBILIDAD
Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila. neumonías
por aspiración.
EPOC: Similar a la población general. ( S.pneumoniae, C.
pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa, Legionella spp,infecciones mixtas.
Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, P.aeruginosa,
infecciones mixtas.
Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.
Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.
Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram
negativos entéricos (BGNE), neumonías por aspiración.
12. DIAGNÓSTICO
• Clínica,
• Ex Laboratorio; Hemograma, Bioquimica completa
( función hepática y renal), y marcadores biológicos
de la respuesta inflamatoria: proteína C reactiva
(PCR) y procalcitonina (PCT), gasometría arterial (si
la satO2 < 92%),
• Estudios de imagenes.
• Estudios Bacteriologicos.
13. TÍPICA
ATÍPICA
Inicio brusco, <48h de evolución.
Fiebre elevada y escalofríos.
Disnea. Dolor torácico pleurítico.
Tos productiva, expectoración
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubárico a la auscultación
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.
Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofríos.
Importante afectación del estado
general: cefalea, artromialgias,
diarrea, alteración del nivel
conciencia.
Clínica pulmonar escasa: Tos
seca, no productiva.
La auscultación pulmonar puede
ser normal.
Analítica normal o leucocitosis
menor.
Patrón alveolar. Segmentaria o
lobar (condensación homogénea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma aéreo.
Patrón intersticial. Segmentaria.
Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,
14. Presentaciones larvadas
•
•
•
•
•
Cuadros confusionales,
Deterioro del estado general,
Descompensación de enfermedades de base,
Caídas frecuentes,
Incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia),
Mas frecuentes en ancianos y en aquellos casos
que cumplen criterios de NAES.
15. Pulsioximetría
• Fundamental en la evaluación inicial.
• Factores que se asocian con presentar
hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ):
– edad > 30 años,
– taquipnea (> 24 rpm),
– infiltrados en más de un lobulo pulmonar, alteración
del estado mental,
– EPOC,
– Insuficiencia cardiaca.
16. Técnicas Diagnósticas.
• Solo en un 50% de los casos se va a poder
llegar a un diagnóstico etiológico.
• Nunca la obtención de muestras microbiológicas
debe retrasar el inicio del tratamiento.
• Los datos de laboratorio nos ayudan a
completar la valoración de la gravedad inicial del
paciente
17. PCR
• Es más sensible que la fiebre o VSG en pacientes que no han
recibido antibióticos,
•
Es mas elevada en las neumonías neumocócicas, Legionella y
enterobacterias que las producidas por mycoplasma o virus.
• Los niveles seriados pueden predecir la respuesta al tratamiento.
• Los valores muy elevados pueden predecir sepsis.
• PCR capilar en Atención Primaria:
• Da resultados en 3-5 minutos.
• Ayuda en la decisión de remitir al al hospital si los valores están
elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.
18. Procalcitonina
• Se eleva rápidamente en las infecciones bacterianas
graves, permitiendo distinguirla de los procesos virales.
• Al igual que la PCR tiene valor evolutivo.
• >0,36: predice Hemocultivos + (bacterihemia), con una
sensibilidad del 85% y especificidad del 42%.
• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a
bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una
especificidad del 68%.
19. Rx de tórax
•
Necesaria ante la sospecha de neumonía, recomendable dos
proyecciones
•
Útil para el diagnóstico, localización, extensión y valorar
complicaciones.
•
Su sensibilidad no es absoluta (hasta más de 12 horas entre el inicio de
los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste
sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente.
•
Puede existir una condensación o infiltrado alveolar único o múltiple,
con distribución anatómica (segmentario o lobar) o sin ella (a veces
parcheado, típico de la bronconeumonía); o manifestarse como
infiltrados intersticiales.
•
Valora complicaciones (afectación multilobar y/o bilateral, cavitación y
derrame pleural, como factores de gravedad) y patología pulmonar
asociada.
20. Rx Torax
•
Es incapaz de diferenciar entre una neumonía y otros infiltrados de
carácter inflamatorio,
•
No existe ningún patrón radiológico que permita reconocer la etiología
de la neumonía, aunque puede orientar,
– Los infiltrados homogéneos son mas frecuentes en las NAC
bacterianas,
– La afección multilobar predomina en las NAC neumocócicas
bacteriémicas,
– Hay un mayor deterioro radiológico en la Legionella y su resolución es
mas tardía,
– En los casos por S. aureus es mas común la cavitación y el
neumotórax.
21. Rx Torax
• Excelente para vigilar la evolución del proceso
infeccioso.
• La mejoría clínica precede a la curación radiológica
(se constatará no antes de 6 semanas del inicio de
antibioterapia), por lo que no es imprescindible su
realización previa al alta hospitalaria.
• El Rx a la 6ª semana de iniciarse el tratamiento
antibiótico es importante en pacientes con factores
de riesgo de carcinoma, persistencia de clínica o
cuando se sospechan otras enfermedades.
22. TAC Toracico.
• Mayor sensibilidad que la radiografía de tórax
(detecta 1/3 de infiltrados más que una
radiología).
• Permite mejor diferenciación entre proceso
infeccioso y no infeccioso.
• Su papel actual en el enfoque diagnóstico es
muy limitado.
• La TC no aporta información adicional, salvo
sospecha de complicaciones.
23. Estudios Microbiologicos.
•
Solo en un 20% son rentables.
•
No son necesarios en los pacientes ambulatorios (porque la atb
empírica es casi siempre efectiva).
•
En paciente que ingresa, previo al inicio del antibiótico; dos
hemocultivos seriados, son poco sensibles y su rentabilidad se
reduce a la mitad si se extraen una vez iniciada la toma de
antibióticos.
•
El neumococo es el germen aislado en más de la mitad de los
casos.
24. Ag urinarios de Streptococcus
pneumoniae y de Legionella.
•
Ag de Legionella serogrupo 1; sensib. 70-90% y Especif. cerca del
99%. Se excreta desde el primer día y continúa durante semanas.
•
Ag neumocócico sensibilidad y especificidad similares, (cautela en
pacientes con EPOC y neumonía o exacerbación previa por
posibilidad de falsos positivos en colonizados).
•
Resulta útil para dirigir el tratamiento antibiótico, considerando la
baja rentabilidad que en muchas ocasiones tienen los hemocultivos.
•
Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia
apropiada
•
Se recomienda en ; pacientes que ingresa, fracaso de antibioterapia
ambulatoria, presencia de derrame pleural, leucopenia, paciente
esplenectomizado (o asplenia funcional) y enolismo activo.
25. Gram y cultivo del esputo o
aspirado bronquial
• Su rentabilidad diagnóstica depende de;
– tiene que ser reciente (inferior a 30 minutos),
– recogido antes de iniciar tratamiento antibiótico y
– muestras de calidad (menos de 10 células epiteliales y
más de 25 leucocitos polimorfonucleares/campo).
• El punto de corte para distinguir infección de colonización es
de 106 UFC/ml.
• Si neumonía grave; Gram y cultivo previo a iniciar el
antibiótico, siempre que no se retrase el inicio del tratamiento.
• Si mínima sospecha de TBC hacer BAAR y Lowestein.
26. Serologia PCR
• Utilidad clínica limitada, tienen valor
epidemiológico,
• Son sensibles y específicos, pero tardíos,
siendo poco útiles para el diagnóstico precoz.
• Los estudios serológicos no están
recomendados de rutina, salvo en
situaciones excepcionales; Mycoplasma,
Clamydia, Coxiella burnetii, Legionella,
Francisella.
27. Técnicas invasivas
• Realizar si;
– Si no hay mejoría a las 72 horas de tratamiento
empírico aparentemente correcto,
– Pacientes con neumonía grave,
– Inmunodeprimidos para intentar realizar un
diagnóstico etiológico precoz.
28. Técnicas invasivas
Toracocentesis; si derrame pleural significativo asociado
(más de 1 cm en la radiografía en decúbito lateral ). La
presencia de empiema inadvertido es factor asociado
a fallo terapéutico (primeras 48-72 horas del ingreso
hospitalario),
PAAF; alta especificidad, con baja sensibilidad. indicada
en neumonía abcesificada o en aquella que no
responde al tratamiento.
Aspirado traqueal; (en pacientes intubados) punto de
corte de 105 UFC/ml ( sensibilidad alta, especificidad
algo menor que las técnicas endoscópicas.
29. Tecnicas invasivas
Técnicas broncoscópicas ( NAC con mala evolución clínica).
Cepillado bronquial mayor especificidad (en torno al 85%), El punto de
corte de 103 UFC/ml permite diferenciar colonización de infección. La
rentabilidad varia por antibioterapia previa,
Lavado broncoalveolar presenta una mayor sensibilidad. El punto de
corte para diferenciar colonización de infección es de 104 UFC/ml.
En la NAC de evolución tórpida y, sobre todo, en la neumonía en
inmunodeprimidos, es la técnica de elección.
En neumonías graves que no responden al tratamiento antibiótico empírico
se recomienda el uso de una de estas técnicas antes de realizar un
cambio terapéutico para no enmascarar la presencia de patógenos
inusuales o resistentes.
30. Recomendaciones de técnicas microbiológicas a
efectuar en el paciente con NAC
(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)
•
NAC tratada ambulatoriamente, que no ingresa:
– Ninguna técnica diagnóstica salvo radiografía de tórax, a menos que
haya sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia
epidemiológica.
•
NAC que ingresa en el hospital:
– Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y
anaerobios.
– Detección de Antígenos de S. pneumoniae y de Legionella en orina.
– Esputo o secreciones respiratorias, de buena calidad: Gram y cultivo.
– Aspirado nasofaríngeo si se sospecha virus gripal y está indicado el
tratamiento.
– Si derrame pleural: estudio del líquido pleural (Gram, cultivo para
aerobios y anaerobios; valorar la detección del antígeno y/o técnicas de
biología molecular).
– Si sospecha clínica de Tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para
micobacterias en esputo.
31. Recomendaciones de técnicas
microbiológicas a efectuar en el paciente con
NAC
(Normativa SEPAR 2010: Arch Bronconeumol. 2010; 46: 543-58)
•
NAC que ingresa en UCI:
– Dos hemocultivos (aerobios y anaerobios) antes de iniciar el antibiótico.
– Ag. urinarios de S. pneumoniae y Legionella.
– Gram y cultivo de esputo, Cultivo en medio para Legionella.
– Si derrame pleural, Gram, cultivo (aerobios y anaerobios) del líquido
pleural.
– Si sospecha de Tuberculosis, tinción de Ziehl y Lowestien en esputo.
– Valorar broncoscopia con cepillado bronquial y/o lavado, o aspirado
traqueal en recién intubados (Gram y cultivo, Ziehl y Lowestien,
cultivo para hongos, tinción de Giemsa e inmunofluorescencia para
Legionella). Como alternativa PAAF transtorácica .
•
NAC que no responde al tratamiento o sospecha clínica y
epidemiológica de patógenos infrecuentes:
– Nueva evaluación microbiológica completa con técnicas no invasivas.
– Valorar la realización de técnicas invasivas. utilizar tinciones
específicas para hongos, micobacterias y parásitos y técnicas para
virus y serologías de microorganismos atípicos.
32. PRONÓSTICO Y
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
►¿DONDE DEBE SER TRATADA?◄
•
Individualización ante cada paciente;
1. Evaluar condiciones que dificulten la atención domiciliaria,
(insuficiencia respiratoria, problemas sociales o psiquiátricos, abuso
de drogas o alcohol, descompensación grave de comorbilidad o la
incapacidad para el tratamiento oral, atención adecuada, necesidad
de oxigenoterapia), y racionalizar los recursos disponibles.
2. Aplicación de escalas pronosticas aportan mejores resultados en
su aplicación en Urgencias son la PSI (Pneumonia Severity Index)
o Escala de Fine y el CURB-65.
Las NAES se asocia a peor pronóstico, por lo que con mayor
frecuencia los pacientes precisan ingreso hospitalario.
33. ESCALAS PRONÓSTICAS
• Estratifican el riesgo de muerte.
• Se usan para decidir el lugar más apropiado donde
tratar las neumonías: ambulatoriamente, ingreso en
planta ó en UCI
.
– Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).
– Escala CURB-65.
– Escala CRB-65. (uso ambulatorio, sin la determinación de urea,
en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más
puntos.
– Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía grave,
de ingreso en UCI).
– Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).
34. Escala de Fine o PSI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Características del paciente
Factores demográficos
Edad: Hombres
Mujeres
Asilo o residencia
Comorbilidades
Enfermedad neoplásica
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Hallazgos del examen físico
Estado mental alterado
Frecuencia respiratoria mayor o igual a 30 rpm
Presión arterial sistólica <90 mmHg
Temperatura <35ºC o mayor o igual a 40ºC
Frecuencia cardiaca mayor o igual a 125 lpm
Hallazgos del laboratorio
pH arterial <7,35
BUN (nitrógeno ureico en sangre) mayor o igual a 30 mg/dl
Na < 130 mmol/l
Glucosa mayor o igual a 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
PaO2 (presión arterial de O2) <60 mmHg
Derrame pleural
Puntuación
Número de años
Número de años menos 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
35. Escala FINE
Clase de riesgo Fine
Puntuación
Clase I
Si <50 años y sin neoplasia
ni insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular,
enfermedad hepática o renal
Clase II
<70
Clase III
71- 90
Clase IV
91-130
Clase V
>130
•
•
•
•
Muerte en 30 días (%)
0,1
0,6
0,9-2,8
8,2-9,3
27,0-29,2
Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo
las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria,
la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y
las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.
Esta escala estima como una limitación importante la edad, establece el riesgo de forma
muy precisa en personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad en
mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no
tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.
37. La escala CURB-65.
Mas simple y más útil para identificar a los pacientes
de riesgo más elevado. (sin la determinación de urea
(CRB-65) en la que se aconseja ingreso a los
pacientes con 1 o más puntos.
38. Criterios de ingreso en UCI según ATS/IDSA (American Thoracic Society-
Infectious Diseases Society of America)
•
Criterios menores (a)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frecuencia respiratoria > 30/rpmb
Índice PaO2/FiO2 < o = 250 (b)
Infiltrados multilobares
Confusión/desorientación
Uremia (valor BUN > o = 20 mg/dl)
Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 células/mm3) (c)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100.000 células/mm3)
Hipotermia (temperatura central < 36 ºC)
Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos
Criterios mayores
•
•
Necesidad de ventilación mecánica
Shock con necesidad de vasopresores
a: Otros criterios a considerar; hipoglucemia en pacientes no diabéticos, síndrome de abstinencia
alcohólico agudo, hiponatremia, acidosis metabólica no explicable o una elevación del lactato,
cirrosis y asplenia.
b: La necesidad de ventilación no invasiva puede sustituir a la frecuencia respiratoria > o = 30 rpm
o el índice PaO2/FiO2< 250.
c: Como resultado únicamente de la infección.
►Dos criterios menores o uno mayor es subsidiario de
traslado a UCI.◄
41. TRATAMIENTO NAC
La ABT se inicia de forma empírica valorando;
1. gravedad del cuadro, ( PSI / CURB65)
2. microorganismos más probablemente implicados y
3. patrón de resistencias de estos en la comunidad.
Ha de iniciarse de forma precoz (antes de 4 horas
después del diagnóstico), el inicio precoz
reduce la mortalidad, morbilidad y estancia
hospitalaria
42. TRATAMIENTO EMPÍRICO
GRUPO FINE
Lugar y duración tto
I y II
Domicilio
5-7 d
III
Sala observación
7-10 días
IV y V
Hospitalización
7-10 días
Ingreso en UCI
10-14 días
Ag LG +
10-14 días
43. TRATAMIENTO
• El 35%-50% de las cepas de S.pneumoniae
presentan sensibilidad disminuida a la
penicilina, aunque las resistencias de alto grado
han disminuido.
• La resistencia a macrólidos se sitúa en torno al
25-40%,
• Las resistencias frente a fluorquinolonas son
aún muy poco frecuentes.
44. Elección del ATB
•
No se aconseja la monoterapia con macrólidos (alta tasa de
resistencia del neumococo en nuestro país).
•
El tratamiento empírico, sólo es útil en pacientes con NAC de
presentación no grave y sin comorbilidad.
•
El tratamiento de pacientes de forma ambulatoria se recomienda
reservar las fluorquinolonas para aquellos con enfermedades
asociadas o con antibioterapia reciente.
•
En el resto de pacientes siempre debe cubrirse la posibilidad de un
germen típico con un betalactámico o una quinolona de tercera o
cuarta generación,
•
Si sospecha germen “atípico”, utilizar una quinolona de tercera o
cuarta generación en monoterapia, o añadir un macrólido al
betalactámico.
46. Duración del tratamiento
•
NAC y otras infecciones bacterianas deben ser tratadas durante 7-10 días
en las que no requieren ingreso y de 10-14 días en las que si lo precisan.
•
Sospecha de neumonía por Mycoplama, Chlamydia o Legionella; 14 días,
( si se utiliza Azitromicina, de 3 a 6 días, dada la larga vida media de esta).
•
El tratamiento con Telitromicina también se reduce a 5 días.
•
En el caso de cavitación pulmonar por anaerobios puede llegar a las 4
semanas o más
•
Via IV; 2-4 días hasta conseguir la estabilización clínica, el cambio a V.O
con cobertura similar es eficaz y seguro.
•
En pacientes ingresados con NAC no grave es eficaz el antibiótico V.O
desde el inicio.
•
El alta hospitalaria se puede valorar tras 24 h de estabilidad clínica.
47. Estabilización clínica
1. ausencia de fiebre (<37,8ºC),
2. mejoría o resolución de los síntomas
3. estabilidad hemodinámica,
4. capacidad para ingesta oral, y
5. ausencia de confusión mental o de
comorbilidades inestables, metástasis sépticas
u otras infecciones activas.
48. Curso clínico
Según la respuesta (clínica, gasométrica, y analítica);
1. Respuesta clínica temprana,
2. Retraso de la respuesta clínica, valorado en el tercer día
tras la instauración del tratamiento y
3. Deterioro clínico.
Los pacientes en la segunda y tercera categoría deben ser
reevaluados.
El tratamiento antibiótico no debe cambiarse en las
primeras 48-72 horas, a no ser que exista un
empeoramiento clínico marcado o se hayan obtenido
datos microbiológicos de la sensibilidad a antibióticos.
49. Paso a tratamiento oral y alta
hospitalaria
Pasar de terapia IV a VO si presentan;
1. Mejoría de la tos y de la disnea,
2. Desaparición de la fiebre en dos
determinaciones separadas 8 horas,
3. Descenso de los leucocitos y
4. Tolerancia oral.
En ausencia de enfermedad coexistente descompensada,
puede ser dado de alta al iniciar el tratamiento por vía
oral.
No es necesario repetir la radiografía de tórax antes del
alta (realizar la radiografía de tórax 4-6 semanas tras el
alta).
50. Otras medidas
• Reposo,
• Beber abundante agua,
• Antitérmicos y analgésicos
• Oxigenoterapia para conseguir una PaO2 >60
mmHg o una saturación arterial de O2 >90%.
• En neumonía grave en que se plantee la
ventilación mecánica se recomienda una prueba
terapéutica inicial con ventilación mecánica no
51. TRATAMIENTO AMBULATORIO
(PSI ó Fine I-II / CURB65 0-1) vía oral 5-7 días.
Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h
ó Amoxicilina-clavulánico (Augmentine 875/125mg/8h ó
Augmentine Plus 2/12 h ) ó
Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7días) asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 días)
ó Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 días)
Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h ó
Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7días).
54. Sospecha de infección por P.
aeruginosa
•
Sospecha;
–
–
–
–
Antibioterapia de amplio espectro + de 7 días en el último mes,
Presencia de enfermedad estructural pulmonar grave (bronquiectasias, fibrosis
quística),
Malnutrición,
Enfermedades o tratamientos asociados a disfunción de los neutrófilos
(corticoides a dosis >10-20mg de prednisona o equivalente…).
Piperacilina-Tazobactam 4000/500 mg/6-8h iv o carbapenem ( Imipenem 1000
mg/8h o Meropenem 1 gr/8h iv) o Cefepime 2 gr/8-12h iv,
asociado a;
– fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg/8h iv o Levofloxacino 500 mg/12h
iv)
– o bien como alternativa a quinolona un aminoglucósido (Amikacina
15mg/kg/24h iv, Esta asociación no cubre microorganismos atípicos
incluido Legionella, o Tobramicina 6 mg/kg/24h iv).
•
Duración del tratamiento 14 días.
55. Sospecha de infección por
anaerobios
Sospecha de aspiración, necrosis o cavitación en
radiografía de tórax.
•
Amoxicilina-ácido clavulánico 2000/200mg/8h iv, 14 días
•
o Moxifloxacino 400 mg/24 h.
•
o Clindamicina 600 mg/8h IV asociada a cefalosporina de
3ª generación (Ceftriaxona 2 gr/24h, o Cefotaxima 2
gr/6-8h IV)
•
o Ertapenem 1g/24h iv, otros carbapenems y Piperacilina–
Tazobactam también suponen alternativas válidas.
56. Neumonía necrotizante y
absceso pulmonar
•
Necrosis tisular y formación de múltiples cavidades pequeñas (mas de
1 cm de diámetro se denomina absceso pulmonar). La distribución de
las lesiones en las zonas más declives y la aparición de un nivel
hidroaéreo en su interior suele ser la norma
•
Generalmente por anaerobios orofaríngeos tras aspiración de
secreciones.
•
Curso insidioso, progresivo e indolente, de semanas o meses de
evolución, con una importante afectación del estado general, fiebre,
sudoración, con la combinación de síntomas pulmonares
(expectoración purulenta, es típico el esputo fétido), y síndrome
constitucional con pérdida de peso.
•
El Ex Fis. Suele ser inespecífic, orienta una boca séptica con piorrea o
caries dentales, aliento fétido o la desaparición del reflejo nauseoso.
•
Descartar carcinoma, TBC ( si existe una duda razonable hacer
aislamiento del paciente) Nocardia, endocarditis derecha por S. aureus
y micobacterias u hongos.
57. Neumonía necrotizante y
absceso pulmonar
• Puede ser preciso PAAF transtorácica, o fibrobroncoscopia.
• En pacientes ADVP es frecuente la aparición de abscesos
múltiples ( por endocarditis derecha).
• Siempre ingreso hospitalario y tratamiento con antibióticos de
amplio espectro a altas dosis que cubran gérmenes
anaerobios durante tiempo muy prolongado (hasta la
desaparición de la cavidad),
• En los primeros 15 días tratar cocos positivos y bacilos Gram
negativos aerobios, es frecuente la flora polimicrobiana:
Amoxicilina-Clavulánico, Carbepenems, PiperacilinaTazobactam, o Clindamicina asociada a otro antibiótico, como
una quinolona.
58. NAC – TRATAMIENTO
SOSPECHA ANAEROBIOS / Bacilos Gran Neg Entericos
BGNE ( Aspiración) : vía intravenosa 14 días
Amoxicilina-clavulánico 2g/200mg/8h iv.
Ertapenem 1g/24h iv.
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv.
Clindamicina 600mg/8h iv.
Moxifloxacino 400mg/24h iv.
NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES)
SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 días
Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h ó
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h ó Cefepima 2g/8-12h
asociado a
Ciprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino 500mg/12h ó Amikacina
15mg/Kg/24h
SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina ó Linezolid.
59. NAC de mala evolución
• Entre un 10 y un 25% retraso o ausencia de mejoría de
la sintomatología general y/o empeoramiento a pesar
del tratamiento antibiótico.
• Esperar 48-72 h tras el inicio del tratamiento, excepto
que acontezca un empeoramiento claro.
• Hacer una reevaluación completa, incluyendo una nueva
evaluación microbiológica con técnicas no invasivas o
invasivas mediante broncoscopia.
• El TAC suele ser útil para identificar derrame loculado,
cavitación u otras complicaciones o patologías
estructurales asociadas.
60. Causas de no respuesta al
tratamiento en la NAC
• Tratamiento inapropiado o ineficaz.
•
Alteración de los mecanismos de defensa.
• Presencia de complicaciones.
• Diagnostico incorrecto.
61. Tratamiento inapropiado o
ineficaz
•
Presencia de patógenos poco frecuentes; Mycobacterias, Legionella,
Mycoplama, Chlamydia o Coxiella burnetti, que no responden al
tratamiento betalactámico. Nocardia y hongos como Aspergillus o
Pneumocistis carinii.
•
Neumococo resistente a penicilina (30% en nuestro medio) es dosis
dependiente, y son sensibles a cefalosporinas de tercera generación
(Ceftriaxona, Cefotaxima )
•
A la espera de resultados; un betalactámico anti Pseudomonas
(Cefepime, Imipenem, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam)
asociando una fluorquinolona iv y tratamiento específico si se sospecha
S. Aureus meticilín resistente o Aspergillus.
•
Si no hay respuesta ver resultados microbiológicos, y si son negativos y
no hay mejoría, valorar uso de corticoides (posibilidad de neumonía
organizada criptogénica).
•
Otras causas; duración, posología o vía de administración del
tratamiento inadecuadas.
62. • Alteración de los mecanismos de defensa;
– Locales.
– Inmunodeficiencias sistémicas
• Presencia de complicaciones
– Enfermedad metastásica, Vg. bacterihemia por
neumococo (endocarditis, meningitis, artritis, empiema,
absceso) u obstrucción bronquial asociada.
– Infecciones nosocomiales (infección asociada a catéter,
neumonía nosocomial).
– Complicaciones no infecciosas (fiebre por fármacos, ICC,
TEP, SDRA.
– Desarrollo de resistencias o superinfección por gérmenes
resistentes.
64. NAC
DE MALA EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO:
•
Ampliar espectro
Betalactámico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)
+
Quinolona
•
Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonización S.Aureus
+
Vancomicina / Linezolid
•
EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistémica como factores
de riesgo de Aspergillus spp
+
Antifúngico
65. PREVENCION NAC
• Lucha contra el tabaquismo,(estrecha correlación entre
el hábito tabáquico y la NAC, aumentando tanto la
incidencia como la gravedad de la misma).
• La vacunación antineumococo (>65 años, y entre 2 y 65
años con una enfermedad crónica o inmunosuprimidos),
• La vacunación antigripal (>65 años, y entre 6 meses y
65 años con una enfermedad crónica o
inmunosuprimidos y personas con riesgo de transmisión
de la gripe a personas de alto riesgo).
• Medidas higiénicas (lavado frecuente de manos e
higiene respiratoria)
66.
67. vacuna antigripal
• Los beneficios en la prevención global de
la NAC resultan controvertidos.
• Algunos estudios sugieren que podría
reducir la mortalidad y mejorar el
pronóstico en pacientes con NAC.
