Diagnóstico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, según guías actuales. PD: La información y el conocimiento son universales. Compártalos...

1. Neumonía Adquirida en
la Comunidad
JORGE ESPINOZA ROJAS
BECADO MEDICINA INTERNA 2015
UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

2. Definición
 Infección respiratoria aguda que compromete el
parénquima pulmonar ocasionada por
microorganismos adquiridos fuera del ambiente
hospitalario, correspondiendo a un proceso
incubado en el medio ambiente comunitario (CONSESUR II
2010).

3. Epidemiología
 NAC ocasiona importante morbilidad y mortalidad en la población adulta, determinando un
elevado índice de hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios, especialmente en el adulto
mayor con enfermedades preexistentes.
 Cuarta causa de muerte a nivel mundial (Después de ECV, Cardiopatía coronaria y EPOC).
 Tercera causa de muerte en Chile (después de enf cardiovasculares y tumores).
 Primera causa de muerte por enfermedad infecciosa en Chile.
 Primera causa específica de muerte en mayores de 80 años.
 Mortalidad global: 5% a 10%

4. Factores
de Riesgo

5. Patogenia
Mecanismos de defensa que mantienen tracto respiratorio inferior libre de patógenos:
 Inespecíficos:
 Clearence mucociliar.
 Reflejos (tos y estornudos).
 Células Fagocíticas.
 Específicos:
 Inmunidad humoral.
 Inmunidad celular.
Cuando los mecanismos de defensa se alteran y se
reduce su eficiencia, se favorecen las condiciones
para la llegada y proliferación de gérmenes.

6. Patogenia
Vías de acceso:
 Vía Aérea:
 La más frecuente.
 Inhalación del aire inspirado contaminado.
 Aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen gérmenes patógenos (alcohólicos, drogadictos, post operados,
trastornos deglución).
 Vía Hematógena:
 Menos frecuentes
 Llegada de agentes patógenos de un foco séptico distante
 Provoca neumonías multifocales.
 Por Contiguidad:
 A través de heridas penetrantes toráxicas.
 Post operatorio de una cirugía abdominal complicada con un abceso subfrénico
 Por reactivación local de un germen que permanecía en estado de latencia ( TBC, P.jiroveci) en inmunodeprimido.

7. Etiología
 La mayoría etiología desconocida.
 1) Streptococcus Pneumoniae: 2/3 de los casos aprox.
 2) Haemophylus Influenzae.
 3) Virus respiratorios (influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio,
adenovirus, rinovirus, metapneumovirus).
 4) Bacterias atípicas (Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae)
 5) Moraxela Catarrhalis.
 6) Legionella sp.
 7) En población de riesgo: Staphylococcus Aureus, Gram negativos.

10. Etiología por condición clínica
especial
 Neumonia Aspirativa:
 M. catarrhalis y Eikenella corrodens.
 Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de Peptostreptococcus, Streptococcus
del grupo viridans y microaerófilos.
 Fibrosis quística y Bronquiectasia:
 Pseudomonas aeruginosa.
 Alcohólicos y pacientes Institucionalizados:
 Bacterias aeróbicas gramnegativas.
 Embarazadas , DM2, Pacientes > 70 años con antecedentes recientes de influenza, individuos que
padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables:
 S. aureus

11. Diagnóstico
 El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico
sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando
se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
 El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza
el agente etiológico de la infección pulmonar.
 La radiografía de tórax permite:
 Confirmar el diagnóstico clínico.
 Establecer su localización, extensión y gravedad.
 Diferenciar la neumonía de otras patologías.
 Detectar posibles complicaciones.
 ´Seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

12. Diagnóstico - Clínico
 Síntomas:
 Tos seca o productiva.
 Disnea.
 Sensación febril.
 Dolor torácico.
 Dolor en hemiabdomen superior.
 Signos:
 Fiebre.
 Taquicardia.
 Taquipnea.
 Cianosis.
 Síndrome de condensación:
 Mp disminuido en zona afectada.
 Crepitaciones.
 Matidez.
 Vibraciones vocales aumentadas.
 Broncofonia.
 Respiración soplante.

13. Diagnóstico - Radiológico
 Rx Tórax PA – Lateral:
 Campos pulmonares:
 Verificar simetría.
 Infiltrados patológicos intersticiales.
 Imágenes Radio-opacas localizadas (imágenes de condensación).
 Imágenes de Broncograma aéreo.
 Imágenes Radio-opacas homogéneas y velamientos (atelectasias).
 Signos de neumotórax.
 Disposición de Tráquea y Carina.
 Silueta cardiaca.
 Recesos costofrénicos laterales y posterior (observar ocupación).

14. Diagnóstico - Laboratorio
 Indicaciones de estudio de laboratorio:
 Comorbilidades:
 Enfermedades neoplásicas.
 Diabetes Mellitus.
 Enfermedad cerebrovascular.
 Enfermedad Renal.
 Enfermedad Hepática.
 Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
 Características Clínicas:
 Alteración estado mental.
 FC > 125 lpm.
 Frecuencia. respiratoria ≥ 30 respiraciones/min.
 Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.
 Temperatura < 35 ºC o ≥ 40 ºC
Es decir: estudio de laboratorio de
rutina solo a pacientes de Alto Riesgo y
que requieran Hospitalización.

15. Diagnóstico - Laboratorio
 Hemograma completo.
 Función renal .
 Perfil hepático.
 Electrolitos séricos.
 Glicemia.
 pH y gases arteriales.
 VIH en pacientes jóvenes.
 Estudio microbiológico en pacientes Hospitalizados.

16. Diagnóstico Microbiológico
 Permiten identificar el agente causal de la neumonía y su patrón de sensibilidad a los antibióticos.
 El tratamiento antimicrobiano dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de
acción de los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antibiótica.
 No es necesario realizar estudios microbiológicos extensos a todos los pacientes con neumonía
comunitaria.
 No se recomienda realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de
complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán favorablemente con el
tratamiento antimicrobiano empírico.
 El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitaria justifica la
realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción gram y cultivo de expectoración, hemocultivos,
cultivo de líquido pleural).
 Se recomienda obtener muestras de serológicas para la pesquisa de patógenos atípicos (M.
pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina para la detección de Streptococcus pneumoniae
y Legionella pneumophila en todos los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no
responden a agentes β-lactámicos.
 Solicitar Baciloscopías y cultivo de Koch a pacientes sintomáticos respiratorios y de riesgo.

17. Diagnóstico Microbiológico
Resumen recomendaciones:
 No se recomienda estudio microbiológico en pacientes ambulatorios.
 Hospitalizados en cama básica:
 Análisis de Expectoración (Tinción Gram y Cultivo).
 Hemocultivos I y II.
 Pacientes UCI:
 Muestras séricas para:
 Chlamydophila pneumoniae.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Antígeno urinario para:
 Legionella spp.
 S. pneumoniae.

18. Diagnósticos Diferenciales
 Infecciones del tracto respiratorio superior.
 Gripe o influenza.
 Bronquitis aguda.
 Asma o EPOC exacerbados.
 Tuberculosis.
 Cáncer pulmonar primario o metastásico.
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Tromboembolismo pulmonar

19. Manejo
EVALUACIÓN DE GRAVEDAD PERMITE.
- DETERMINAR SI ES DE MANEJO AMBULATORIO U HOSPITALIZADO.
- SI SE HOSPITALIZA: DÓNDE (SALA O UCI)
- ELEGIR TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA

20. Estratificación de Riesgo
 Existen distintos métodos (Tablas) para estimar el
riesgo.
 Ambulatorio u Hospitalización: PSI, CURB-65.
 Necesidad de UCI (NAC Grave): CURB-65, ATS
modificado, SMART-COP.
 En general, considerar hospitalización en
pacientes de riesgo:
 Edad: mayor de 65 años
 Enfermedades preexistentes.
 Estado mental alterado.
 Frecuencia cardiaca > 120 latidos/minuto.
 Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).
 Frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min.
 Neumonía multilobar o bilateral, presencia de
cavitación o derrame pleural.
 Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire
ambiente.
 Presencia de comorbilidad descompensada

21. PSI (Índice de Gravedad de Neumonía)
Fine y cols

22. CURB-65. Sociedad Británica del Tórax
NAC GRAVE

23. ATS Modificado
NAC GRAVE:
- 3 Criterios Menores.
- o 1 Criterio Mayor.

24. SMART-COP

25. SMART-COP
NAC GRAVE:
Puntaje > 3

26. Tratamiento
 Oxigenoterapia en caso de Hipoxemia.
 Asegurar hidratación.
 Uso de antipiréticos según necesidad.
 Tratamiento antibiótico empírico inicial.
 Tratamiento antibiótico dirigido si se dispone de germen aislado.

27. Tratamiento Antibiótico Empírico
 Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo
ambulatorio.
 Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, o Claritromicina 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía
oral durante 7-10 días.
 Alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.
 Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo
ambulatorio.
 Amoxicilina-Ácido Clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, Cefuroxima 500 mg
cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.

28.  Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada hospitalizados en
sala de cuidados generales.
 Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV por 10-14 días.
 Asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por microorganismos atípicos o
fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos.
 Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave
manejados en la UCI.
 Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas,
Levofloxacina 750-1.000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días.
 Se recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por P. aeruginosa,
Legionella spp y en el absceso pulmonar.
Tratamiento Antibiótico Empírico

29.  Alergia o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos y/o serología positiva para
Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella spp:
 Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO o Claritromicina 500 mg cada 12 h VO durante 10-14 días,
o Azitromicina 500 mg/día VO durante cinco días.
 Sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonización, daño pulmonar estructural,
fibrosis quística o bronquiectasias):
 Cefepime o Carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) + una
quinolona respiratoria.
 De confirmarse la infección por Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima o Carbapenémicos con
acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociado a Ciprofloxacino o
aminoglicósidos considerando la susceptibilidad in vitro de la cepa.
Tratamiento Antibiótico Empírico

30. Criterios de Alta Hospitalaria
 Sin requerimientos de oxígeno adicional.
 Sin fiebre.
 Estabilidad Hemodinámica.
 Buena tolerancia oral.
 Red de apoyo social segura.

31. Complicaciones
1) Pulmonares:
 Atelectasia: aparece en el período agudo. Hay recaída del dolor y polipnea.
 Resolución retardada: por incompleta expulsión de secreciones, persiste la
consolidación por semanas o puede terminar en fibrosis
 Absceso pulmonar: fiebre persistente, broncorrea, cavitación, nivel hidroaéreo
en la Rx.
2) Estructuras Adyacentes:
 Derrame Pleural – Empiema: síndrome de ocupación Pleural, con criterios de
Exudado (Light Modificado)

32. Complicaciones
3) Infecciones metastásicas:
 Artritis, endocarditis aguda, meningitis, ileo paralítico, ictericia
4) Efectos tóxicos-hipóxicos:
 IRA, IC, IAM, falla orgánica múltiple

33. Gracias