www.mancia.org

1. Servicio de Infectología y Microbiología Clínica Dra. María T. Verón Dra. Sandra Valle Marcela Blanchery Gustavo Laurino Dr. Miguel Dictar [email_address]

2. I ndividuo con fallas en los mecanismos de defensas naturales y/o específicos de manera tal que se incrementan los riesgos de adquirir infecciones PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

6. Son las infecciones producidas por germenes no patógenos (por ejemplo: Aspergillus fumigatus ó Pneumocystis carinii ) o por patógenos pero de un tipo y severidad mayor a las encontradas en pacientes con la inmunidad normal (por ejemplo: herpes-zoster diseminado en un paciente con linfoma, candidiasis hepatoesplenica en un paciente con leucemia, etc.) INFECCIONES OPORTUNISTAS

7. EQUILIBRIO ENDOGENOS EXOGENOS MICROORGANISMOS MECANISMOS DEFENSA PIEL Y MUCOSAS HUMORAL CELULAR TUMORES QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA CIRUGIAS

12. > riesgo de infecciones con compromiso de vida a corto plazo (24 horas) PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL EMERGENCIA INFECTOLOGICA DIAGNOSTICO RAPIDO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INMEDIATO DISEMINACION RAPIDA INFECCIONES Barrera CM superada Dosis máximas Bactericida Amplio Espectro

13. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL MANIFESTACIONES CLINICAS foco perianal (antec. hemorroides o fisuras) foco abdominal diarrea sec mucositis > 1000 ml/24 horas Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar semiológicamente Interrogatorio: rapido y minucioso Enfermedad Base y su tratamiento Duracion y profundidad neutropenia Hospitalización previa Colonización Multiresistentes Cateter Venoso Central Tratamiento AM previo Examen Físico: sitios afectados con > frecuencia Encías y piezas dentarias Mucositis oral y faringe esófago inferior pulmones periné lesiones de piel sitios de punción de médula ósea fondo de ojo piel pericateter vascular tejido periungueal

14. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS HEMOCULTIVOS VENA PERIFERICA (2M DE VENAS DIFERENTES) RETROCULTIVOS CATETER (1M POR CADA RAMA) UROCULTIVO (BACTERIURIA ASINTOMATICA CON SEDIMENTO NORMAL) CULTIVOS DE GERMENES COMUNES Y HONGOS (ASPIRACION O BIOPSIA DE LESIONES DE PIEL) AVISAR AL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA “PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL” COPROCULTIVO (DIARREA NO ASOCIADA A MUCOSITIS) CULTIVOS DE VIGILANCIA (DETECCION MULTIRRESISTENTES Y HONGOS EN NEUTROPENIA DE LARGA DURACION) Fauces Narinas Coprocultivo ESTUDIOS IMAGENES RADIOGRAFIA TORAX Y SENOS PARANASALES (RUTINA A TODOS LOS PACIENTES) TOMOGRAFIAS (> SENSIBILIDAD DETECCION FOCOS SIN MANIFESTACION RADIOLOGICA) Respuesta Inflamatoria Disminuída: los focos infecciosos son dificiles de detectar por radiología simple “ Empeoramiento Paradojico”: cuando se recuperan de la neutropenia se observan infiltrados radiologicos

15. LH con 0 PMN

18. PREVENCION INFECCIONES PACIENTE NEUTROPENICO PROFILAXIS ANTIBACTERIANA Deben realizarse de acuerdo con la frecuencia de los aislamientos y severidad de las infecciones de cada centro asistencial, teniendo siempre en cuenta las resistencias microbianas que pueden seleccionarse con el régimen profiláctico que se implemente ¨ NO COPIAR ESQUEMAS DE PROFILAXIS¨

21. Los Pacientes Neutropenicos no son todos iguales , por lo tanto los tratamientos empíricos iniciales tampoco lo son.

22. “ NO HAY UN ESQUEMA EMPIRICO INICIAL IDEAL” existe el mejor para cada tipo de paciente adecuado a los aislamientos, porcentajes de resistencia y posibilidades económicas de cada centro asistencial

23. PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Tratamiento Empirico Inicial MONOTERAPIA : un ATB amplio espectro de ultima generacion (ej: caftacidima ó imipenem ó meropenem) TERAPIA COMBINADA : dos ATB efecto sinergístico y amplio espectro (ej: 2 beta lactamicos ó un beta lactamico+1 aminoglucosido) VANCOMICINA + TERAPIA COMBINADA ó MONOTERAPIA : depende de la frecuencia de colonización con cocos grampositivos resistentes a beta-lactámicos (ej: S.viridans R penicilina, Staphylococcus aureus Meticilino-resistente, mucositis oro-faucial severa, infecciones relacionadas a catéteres y/o sepsis) TRATAMIENTO VIA ORAL : reservado para pacientes neutropenicos de bajo riesgo

28. PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA 72 horas EVALUACIÓN CLÍNICA AFEBRIL ▼ IGUAL TEI PMN > 500 mm 3 x 48 hs ó 5-7 días afebril FEBRIL CULTIVOS IMÁGENES AMPLIAR COBERTURA ATB AGREGADO ó ROTACIÓN CULTIVOS VIGILANCIA

30. EVALUACIÓN CLÍNICA continúa TEI FEBRIL > 1 semana ▼ ANTIMICÓTICOS ESTABLE HD INESTABLE HD ampliar cobertura ATB CULTIVOS IMÁGENES PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA Persistencia Febril 4-7 días

31. Accion en Estructura Celular Fungica Sintesis pared celular : Equinocandinas / Pneumocandinas Funcion de Membrana : Polyenes / Anfotericina B Sintesis A. Nucleico : analogo de Pyrimidine 5-Fluocitosina Sintesis Ergosterol : Azoles

32. PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL CONDUCTA TERAPÉUTICA ANTIFUNGICOS ANFOTERICINA B desoxicolato formulaciones lipidicas (liposomal, coloidal, lipid complex) ECHINOCANDINAS Caspofungin Micafungin Anidulafungin AZOLES Voriconazole Ravuconazole Posaconazole

33. Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 MD: microbiologicamente documentada, BS: bacteriemia sin foco, FS: fungemia sin foco, FCH(+): foco clínico con bacteriemia, FCH(-): foco clínico sin bacteriemia, CD: clinicamente documentada, PI: probable infección 6(4.4) 6(1.5) 5(4.4) 1(0.7) 1(0.2) 19(1.6) > 1 episodio de B o F 62(41) 171(38) 21(16) 58(37) 177(48) 489(39) 29(19) 88(19) 30(23) 30(19) 58(16) 235(19) 152(12) 61(40) 27(18) 18(12) 16(10.5) 453(36) 194(43) 78(17) 54(12) 62(14) 130(10) 79(61) 34(26) 15(11.5) 30(23) 158(12.5) 70(44) 21(13) 14(9) 35(22) 365(29) 130(36) 36(10) 21(6) 73(20) 1258 534(42) 196(15.5) 122(10) 216(17) Episodios Infecciosos (%) MD BS o FS FCH(+) FCH(-) CD PI 4(3) 4(1) 10(8.9) 3(2.1) 16(4.6) 37(3.2) 31 20 20 7 24 102(9) Fallecidos (%) Infección 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 80(60) 155(39) 71(68) 74(54) 118(35) 498(44) 54(40) 242(61) 41(32) 64(46) 224(65) 625(56) Sexo F (%) M 21.7 (0-59) 42 (0-70) 44.9 (2-84) 52.7 (18-83) 50.1 (18-86) 42.2 (0-86) Edad promedio (rango) 134(12) 397(35) 112(10) 138(12) 342(30) 1123 N episodios N y F (%) TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL

34. (¶) Bacteroides sp 6, Clostridium sp 7, Peptostreptococcus sp 1 (§) Bacillus 6, Corynebacterium sp 2, L.monocytogenes 2, Campylobacter upsaliensis 1, Capnocytophaga gingivalis 1, Haemophylus sp 1, Micrococcus sp 1, BGN 1 (£) C.tropicalis 6, C.albicans 4 , C.parapsilosis 2, C.krusei 2, T.glabrata 1, Trichoderma sp 1 Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 21 10 52 21 17 7 5 2 17 6 112 46 Staphylococcus sp MR 3 4 2 3 4 16 Enterococcus sp 2 11 3 4 4 24 Streptococcus sp 26(53) 67(46) 22(33) 12(31.5) 25(40) 152(42) Cocos G(+) 49 146 66 38 62 361 Total Microorganismos 3(1.9) 13(2.8) 7(5.3) 3(1.8) 5(1.3) 31(10) Polimicrobianas (%) 45(30) 132(29) 49(38) 35(22) 57(16) 318(25) Bacteriemias y fungemias 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 152 453 130 158 365 1258 Episodios Infecciosos TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL 3(6) 9(6.1) 1(1.5) 2(5) - 15(4.1) Otros (§) - 7(4.7) 1(1.5) 1(2.6) 5(8) 14(3.8) Anaerobios (¶) 2(4) 7(4.7) 5(7.5) - 2(3.2) 16(4.4) Levaduras y Hongos (£)

35. Neutropenia y Fiebre Junio 1994 – Diciembre 2004 - 1 2 - 1 4 S.maltophilia - - 1 - - 1 B.cepacia - 1 - - - 1 Pseudomonas no aeruginosa 2 8 7 5 11 33 P.aeruginosa 2(4) 10(7) 10(15) 5(13) 12(19) 39(11) BGNNF - 1 1 2 Citrobacter sp 1 - - - - 1 Serratia sp - 2 1 - - 3 Proteus sp 1 5 3 1 3 13 Enterobacter sp 8 13 17 8 4 50 K.pneumoniae 6 25 6 9 10 56 E.coli 16(33) 46(31.5) 27(41) 18(47) 18(29) 125(35) Enterobacterias 49 146 66 38 62 361 Total Microorganismos 3(1.9) 13(2.8) 7(5.3) 3(1.8) 5(1.3) 31(10) Polimicrobianas 45(30) 132(29) 49(38) 35(22) 57(16) 318(25) Bacteriemias y fungemias 15.5 (3-41) 14.1 (0-90) 15.5 (1-57) 4.3 (1-24) 3.5 (1-24) 10.5 (0-90) Promedio días neutropenia (rango) 152 453 130 158 365 1258 Episodios Infecciosos TCPH Alo TCPH Auto OH L TS TOTAL

36. EL LAVADO DE MANOS CONTINUA SIENDO EL METODO MAS ECONOMICO Y EFICAZ DE PREVENCION DE INFECCIONES