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1. ANTIBIOTERAPIA:
PRINCIPALES GRUPOS
TERAPÉUTICOS,
ESPECTRO DE ACCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES MÁS
FRECUENTES EN
ATENCIÓN PRIMARIA Y
URGENCIAS
AUTORAS: LAURA GÓMEZ FERRERUELA
CATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ

2. CS SAN JOSE NORTE
FECHA: 10 de mayo de 2016
ÍNDICE
Introducción...............................................................................................................2
Betalactámicos...........................................................................................................2
Penicilinas.......................................................................................................2
Cefalosporinas................................................................................................3
Carbapenemes...............................................................................................4
Monobactamicos............................................................................................4
Aminoglucósidos........................................................................................................5
Espectro de actividad antimicrobiana...........................................................6
Indicaciones....................................................................................................6
Macrólidos.................................................................................................................7
Espectro de actividad antimicrobiana...........................................................7
Indicaciones....................................................................................................8
Glucopéptidos............................................................................................................9
Vancomicina...................................................................................................9
Teicoplanina...................................................................................................10
Quinolonas.................................................................................................................10
Sulfamidas..................................................................................................................11
Antibioterapia empírica en síndromes infecciosos...................................................12
Vía respiratoria superior................................................................................12
Infecciones pulmonares.................................................................................13
Infección del tracto urinario..........................................................................15
Infección intraabdominal...............................................................................16
Bibliografía.....................................................................................................19
2

3. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades infecciosas son una causa frecuente de consulta, tanto en Atención
Primaria como en el hospital, y responsables de una elevada morbimortalidad y
utilización de recursos socio-sanitarios, incluyendo un elevado consumo de
antibióticos, no siempre claramente justificados, y una elevada proporción de ingresos
hospitalarios.
Por tanto, es necesaria una correcta utilización de los antimicrobianos, con el fin de
evitar la aparición de resistencias, y para asegurar la buena evolución clínica del
paciente. En el presente documento, abordaremos en su primera parte los diferentes
grupos de antibióticos, su espectro de acción e indicaciones; mientras que en la
segunda parte describiremos el tratamiento de las patologías infecciosas más
frecuentes en atención primaria y en el servicio de urgencias.
BETALACTÁMICOS
Los antibióticos betalactámicos constituyen, por su número y relevancia clínica, el
grupo más importante de antibióticos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición
de la síntesis de la pared bacteriana.
Incluyen antibióticos con actividad frente a bacterias grampositivas, gramnegativas y
anaerobios. Se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemes y monobactámicos.
Penicilinas
Las penicilinas se pueden dividir en cinco subgrupos según su espectro de acción.
- Las penicilinas de primera generación tienen actividad preferentemente frente a
bacterias grampositivas no productoras de betalactamasas, bacterias anaerobias y
algunas cocos gramnegativos (principalmente meningococo).
Hay formas de penicilina por vía oral (penicilina V) pero su utilización es la práctica
diaria es escasa. La penicilina G benzatina intramuscular es el tratamiento de
elección de la sífilis y puede emplearse como tratamiento de la faringitis
estreptocócica y como profilaxis de la fiebre reumática.
- Las penicilinas semisintéticas resistentes a penicilinasas (cloxacilina, el único
comercializado en España) son el tratamiento de elección frente a Staphylococcus
aereus sensible a meticilinas y estafilococos coagulasas negativos.
- Las aminopenicilinas, además de tener el espectro de acción de las penicilinas de
primera generación, amplian el espectro frente a otros cocos gram negativos y
enterobacterias no productoras de betalactamasas. Éste grupo es el que tiene
mayor actividad frente a enterococos sensibles a penicilinas.
Son los más utilizados en la práctica diaria, incluyendo a la amoxicilina y la
ampicilina. Tanto la amoxicilina como la ampicilina se pueden emplear por vía oral
o intravenosa, y de manera aislada o en unión a inhibidores de betalactamasas:
amoxicilina con ácido clavulánico o ampicilina con sulbactam (esta última
combinación sólo está comercializada por vía intravenosa).
Se emplea el tratamiento combinado de amoxicilina con ácido clavulánico en
infecciones del tracto respiratorio superior y neumonía adquirida en la comunidad,
3

4. sin indicación de ingreso hospitalario, en la que se sospeche infección por agentes
causantes de neumonía típica (principalmente neumococo). También se utiliza en
infecciones leves de partes blandas e infecciones no complicadas de tracto
urinario.
- El cuarto y quinto grupo son las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas, que
amplían además el espectro a bacilos gramnegativos aerobios, de los cuales el más
importante es Pseudomonas aeruginosa. En España se encuentran comercializadas
la ticarcilina y la piperacilina. Éste último se encuentra asociado a un inhibidor de
beta-lactamasas: piperacilina-tazobactam, que presenta la ventaja sobre las
aminopenicilinas de tener actividad frente a pseudomonas, que produce en la
mayoría de las veces infecciones nosocomiales.
Algunas bacterias son productoras de una enzima, denominada betalactamasa, capaz
de romper el anillo betalactámico de las penicilinas y por tanto ser resistentes a su
acción. Actualmente existe la posibilidad de combinar una penicilina con un inhibidor
de betalactamasas, de modo que el antibiótico sea activo frente a la bacteria
productora de esta enzima. Las combinaciones más importantes desde el punto de
vista clínico de un betalactámico con un inhibidor de betalactamasas son: amoxicilina
con ácido clavulánico, ampicilina con sulbactam y piperacilina con tazobactam.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas presentan en general actividad tanto frente a bacterias
grampositivas como frente a bacterias gramnegativas, aunque con diferencias entre
ellas. Se pueden clasificar en cuatro generaciones, que se corresponden con su
momento cronológico de comercialización.
- Las cefalosporinas de primera generación son las que presentan una mayor
actividad frente a estafilococos no productores de betalactamasas, incluido
Staphylococcus aureus. La cefazolina se utiliza en profilaxis preoperatoria de
diversas cirugías ya que presenta actividad frente a estafilococos de la piel.
- Las cefalosporinas de segunda generación amplian su espectro frente a bacterias
gramnegativas de la comunidad. De ellas la más empleada es la cefuroxima, que se
utiliza en infecciones no complicadas del tracto urinario.
- Las de tercera generación también presentan actividad frente a bacterias
gramnegativas de adquisición nosocomial y bacterias productoras de infección
respiratoria, como neumococo, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae y
Moraxella catarrhalis.
De entre ellas, la más utilizadas por vía oral son la cefixima y el cefditoren. La
cefixima se utiliza para tratamiento por vía oral de infecciones no complicadas del
tracto urinario.
Por vía intravenosa las más relevantes son ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima
(ésta última es la única con actividad frente a Pseudomonas).
La cefotaxima y la ceftriaxona presentan un espectro de acción superponible, con
buena actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas de adquisición
comunitaria. La ceftriaxona presenta un alto porcentaje de excreción por la vía
biliar, que puede ser útil para el tratamiento de infecciones en esta localización.
Estos dos antibióticos están indicados en diversas infecciones: meningitis aguda
bacteriana (con sospecha de infección por neumococo, meningococo o bacterias
4

5. gramnegativas). En poblaciones con alta incidencia de neumococo resistente a la
penicilina se recomienda añadir al tratamiento empírico inicial vancomicina, así
como ampicilina si se sospecha la posibilidad de que la etiología sea Listeria);
neumonía adquirida en la comunidad con clínica sugestiva de neumonía
neumocócica (es importante recordar de nuevo que los betalactámicos son
antibióticos sin actividad frente a Legionella pneumophila); pielonefritis y otras
infecciones del tracto urinario complicadas; infecciones abdominales o genitales
(en este caso se debe combinar el tratamiento con algún antibiótico con actividad
frente a bacterias anaerobias como metronidazol).
- En cuanto a las cefalosporinas de cuarta generación, el único comercializado de
este grupo es el cefepime, con buena actividad frente a gram positivas y gram
negativas incluida pseudomonas; pero su uso debe restringirse a situaciones en las
que pueda estar implicada esta bacteria (infecciones intrahospitalarias o
neutropenia febril)
Carbapenemes
Son el grupo de betalactámicos con un espectro de actividad más amplio, porque son
muy estables frente a betalactamasas.
Son tres los antibióticos incluidos en este grupo: imipenem, meropenem y ertapenem.
Estos antibióticos son activos frente a bacterias grampositivas (aunque no, en general,
frente a enterococos), gramnegativas y anaerobias.
Ertapenem presenta una diferencia importante frente a imipenem y meropenem, que
no tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Por su gran actividad en el
tratamiento empírico de infecciones graves, su uso se debe restringir a situaciones en
las que estén estrictamente indicados. Esta indicado en infecciones adquiridas en la
comunidad que precisan ingreso hospitalario, infecciones abdominales u urológicas, de
partes blandas o ginecológicas.
Imipenem y meropenem están indicados en el tratamiento empírico de infecciones en
las que Pseudomonas pueda estar implicada, como infecciones de adquisición
nosocomial, complicaciones de intervenciones quirúrgicas e infecciones del pie
diabético. También se utilizan para evitar complicaciones infecciosas en la pancreatitis
grave.
Monobactámicos
Se encuentra comercializado solamente un antibiótico: aztreonam. Presenta la
peculiaridad de ser activo exclusivamente frente a bacterias gramnegativas aerobias
(incluido Pseudomonas aeruginosa). Su principal ventaja es que se puede utilizar en
sujetos alérgicos a betalactámicos, por lo que su utilidad serían aquellas infecciones
graves por gram negativos en las que no se puede utilizar otros betalactámicos por
problemas de hipersensibilidad.
5

6. AMINOGLUCÓSIDOS
Los aminoglucósidos ejercen su acción al unirse al ribosoma bacteriano, interfiriendo
en la síntesis proteica. La absorción oral es escasa y se administran por vía intravenosa
o intramuscular. Los principales efectos secundarios de los aminoglucósidos son
nefrotoxicidad, ototoxicidad y con menos frecuencia el bloqueo neuromuscular.
Los aminoglucósidos no se absorben prácticamente en el tracto gastrointestinal por lo
que se administran por vía intramuscular o infusión intravenosa. Otras rutas de
administración son la vía tópica (gentamicina), inhalatoria (tobramicina), oftálmica
(gentamicina, tobramicina) e intratecal (gentamicina).
6

7. Espectro de actividad antimicrobiana
Son muy activos frente a la mayoría de los miembros de la familia Enterobacteriaceae,
como Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Shigella o Serratia.
También muestran gran actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, siendo la
tobramicina la mas activa, y frente a otros bacilos no fermentadores de importancia
clínica como Acinetobacter. Los aminoglucósidos como la estreptomicina son activos
frente a Brucella spp. y Mycobacterium tuberculosis, mientras que la amikacina es mas
activa frente a otras micobacterias atipicas. Los aminoglucósidos no presentan
actividad frente a bacterias anaerobias. En lo referente a bacterias grampositivas, los
aminoglucósidos presentan actividad frente a Staphylococcus, Streptococcus,
Enterococcus y Listeria monocytogenes; no son activos frente a Streptococcus
pneumoniae
Indicaciones empíricas
Los aminoglucósidos se han empleado generalmente asociados a otros agentes
antimicrobianos, en el tratamiento empírico de infecciones graves donde pueden estar
implicados bacilos gramnegativos aerobios como infecciones del tracto urinario,
neumonía asociada al respirador o shock séptico. En estas indicaciones empíricas una
vez que la bacteria ha sido identificada el aminoglucósido es sustituido por un
antibiótico menos toxico hasta completar el curso del tratamiento.
Endocarditis infecciosa
Los aminoglucósidos se usan en combinación con betalactámicos o glucopeptidos en el
tratamiento de las endocarditis infecciosas producidas por estreptococo, estafilococo o
enterococo. La asociación de antibióticos en la EI busca un efecto sinérgico con la
finalidad de obtener una mayor eficacia o un acortamiento en la duración del
tratamiento.
Neutropenia febril
Los pacientes con fiebre y neutropenia de alto riesgo pueden tratarse con un
antibiótico de amplio espectro, como una cefalosporina con actividad
antipseudomonas (cefepime) o carbapenem en monoterapia o asociado a un
aminoglucósido (amikacina, gentamicina o tobramicina). La ventaja teórica de la
asociación seria buscar un efecto sinérgico en sepsis por bacilos gramnegativos o evitar
la aparición de bacterias resistentes durante el tratamiento.
Síndrome de sepsis y shock séptico
En el tratamiento empírico de pacientes con sepsis o shock séptico la monoterapia con
un antibiótico betalactámico de amplio espectro (carbapenem o cefalosporina de
tercera y cuarta generación) es tan eficaz como el tratamiento combinado con un
aminoglucósido. No obstante, se ha comprobado que un tratamiento inadecuado
inicial en pacientes con shock séptico se asocia con mayor mortalidad, por lo que se
sigue prefiriendo el tratamiento combinado.
Infecciones respiratorias
Dentro de las infecciones respiratorias existen tres entidades donde los
aminoglucósidos son utilizados: fibrosis quística, bronquiectasias y en neumonía
nosocomial. Los pacientes con fibrosis quística sufren infecciones respiratorias
frecuentes por Pseudomonas aeruginosa. Tobramicina asociada a un betalactámico
con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa durante 10-14 días es el régimen
7

8. terapéutico clásico durante las exacerbaciones. La tobramicina administrada en forma
de aerosol inhalado es eficaz en el tratamiento crónico de estos pacientes,
permitiendo la administración de manera ambulatoria.
En la neumonía nosocomial están implicados bacilos gramnegativos a menudo
resistentes a múltiples fármacos. El tratamiento empírico debe dar cobertura a
miembros de la familia Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcenses y S. aureus. En los casos de neumonía
nosocomial grave que presenten factores de riesgo de infección por Pseudomonas
aeruginosa (tratamiento con corticoides, estancia prolongada en Unidad de Cuidados
Intensivos y bronquiectasias) o en la neumonía asociada a ventilador se recomienda
tratamiento combinado de una quinolona o un aminoglucósido mas uno de los
siguientes antibióticos: cefalosporina con actividad antipseudomonas como
ceftazidima o cefepime, imipenem, aztreonam asociado o no a vancomicina según el
riesgo de infección por S. aureus meticilin resistente.
Infecciones del tracto urinario
En las pielonefritis agudas (PNA) existen diversas alternativas para inicio de
tratamiento antibiótico empírico. En las PNA que no requieren ingreso hospitalario el
tratamiento antibiótico empírico se suele iniciar con una cefalosporina de amplio
espectro, un aminoglucósido o una quinolona y tras observar la mejoría clínica se
continua el tratamiento por vía oral con una cefalosporina o quinolona. En las PNA que
requieren ingreso hospitalario se recomienda el inicio de tratamiento con una
quinolona, un aminoglucósido con o sin ampicilina o una cefalosporina de amplio
espectro con o sin un aminoglucósido por vía parenteral.
MACRÓLIDOS
Los macrólidos actúan inhibiendo la síntesis de la proteína dependiente de ARN en la
bacteria. Se clasifican según su anillo:
Todos presentan una biodisponibilidad oral moderada, amplia distribución tisular y
eliminación a través del metabolismo hepático. Al metabolizarse por el sistema del
citocromo P-450 presentan interacciones con múltiples fármacos.
Espectro de actividad antimicrobiana
El espectro antibacteriano de los macrólidos más frecuentemente utilizados
(eritromicina, claritromicina y azitromicina) es variado. Los macrólidos son activos
frente a:
a) microorganismos grampositivos tanto cocos (excepto estafilococos
meticilinresistentes y Enterococcus spp.) como bacilos (Clostridium perfringens,
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9. Propionibacterium acnes, Corynebacterium diptheriae, Bacillus anthracis, Listeria,
Rhodococcus equi, Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus);
b) algunos gramnegativos (Moraxella spp., Bordetella pertussis, Campylobacter jejuni,
Neisseria spp., Haemophillus ducreyi, Gardnerella vaginalis);
c) bacterias de crecimiento intracelular (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp.,
Legionella spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetti) y
d) algunos protozoos son moderadamente sensibles (Toxoplasma gondii,
Cryptosporidium spp., y Plasmodium spp.).
La mayoría de los bacilos gramnegativos son resistentes, entre otros motivos por la
impermeabilidad de la pared bacteriana a la difusión del macrólido.
La claritromicina es el macrólido más activo frente a Mycobacterium avium-complex,
M. chelonae, M. kansasii, M. leprae y Helycobacter pylori. Frente a la mayoría de los
cocos grampositivos es algo más activa que la eritromicina.
La roxitromicina tiene una actividad similar o algo inferior a la de la eritromicina; es tan
activa o más que la espiramicina frente a Toxoplasma.
La azitromicina es algo menos activa que la eritromicina frente a gérmenes
grampositivos, pero es varias veces más activa frente a bacterias gramnegativas,
incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Neisseria spp., Moraxella spp., H.
influenzae, Brucella spp., Pasteurella spp., Eikenella y algunas enterobacterias (E. coli,
Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella spp.). La azitromicina es bactericida frente a
Legionella spp. La eficacia de la azitromicina es superior a la del resto de los macrólidos
en las infecciones por bacterias de crecimiento intracelular.
Indicaciones
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones
respiratorias, del área otorrinolaringológica, de la piel y de las partes blandas con
gravedad leve o moderada, adquiridas en la comunidad, infecciones en las que el
neumococo, S. pyogenes o S. aureus son las bacterias causales más probables o
demostradas. En muchos de estos casos constituyen el tratamiento de elección y en
otros son alternativas a la penicilina en pacientes alérgicos a betalactámicos.
Desde el punto de vista clínico, los macrólidos son fármacos de primera elección en:
1. Neumonías adquiridas en la comunidad sin etiología demostrada: Se puede utilizar
un macrólido en monoterapia o bien en asociación con un beta-lactámico.
2. Neumonías cuya etiología demostrada es Legionella pneumophila, Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los macrólidos son el tratamiento de elección
de la neumonía por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia spp. La azitromicina se
incluye entre los antibióticos de elección en el tratamiento de la neumonía por
Legionella spp.
3. Bronquitis por Bordetella pertussis.
4. Faringitis por Corynebacterium diphteriae.
5. Conjuntivitis por Chlamydia trachomatis.
6. Gastroenteritis por Campylobacter jejuni: azitromicina es el macrólido de elección
en el tratamiento de enteritis por Campylobacter spp. y de la infección por
Ureaplasma urealyticum.
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10. 7. Úlcera gástrica y duodenal por Helicobacter pylori: claritromicina a dosis de 500
mg/12 horas, asociada a amoxicilina o metronidazol y con un inhibidor de la bomba de
protones, administrados durante una semana.
8. Enfermedad por arañazo de gato.
GLUCOPÉPTIDOS
Los glucopéptidos son antibióticos bactericidas de espectro estrecho activos sólo
frente a gérmenes grampositivos que actúan inhibiendo la síntesis de la pared
bacteriana. Se utilizan por vía parenteral (intravenosa la vancomicina, e intramuscular
e intravenosa la teicoplanina)
Vancomicina
Vancomicina es el antibiótico de elección para el tratamiento de infecciones graves
causadas por SAMR (S. aeureus meticilina resistente) y por estafilococos coagulasa (–)
así como por SAMS (S. aereus meticilina sensible) en alérgicos a penicilina.
También es el tratamiento más habitual para las infecciones por estafilococo coagulasa
(–) asociadas a catéteres o dispositivos implantados.
En la endocarditis por S. epidermidis meticilin- resistente que asienta sobre una válvula
protésica, al tratamiento con vancomicina durante cuatro semanas se añade de
entrada rifampicina y un aminoglucósido durante las dos primeras. Esta pauta también
resulta útil en infecciones asociadas a catéteres o a material protésico que no puede
ser retirado causadas con frecuencia por estafilococos coagulasa (–).
Vancomicina penetra en el líquido cefalorraquídeo y se consiguen concentraciones
adecuadas para tratar meningitis e infecciones del shunt causadas por estafilococos
coagulasa (–) aunque a veces se precisa la retirada del cuerpo extraño y suplementos
del antibiótico por vía intratecal.
En la endocarditis por E. fecalis en pacientes alérgicos a penicilina, vancomicina es el
tratamiento de elección, asociado a un aminoglucósido por su falta de actividad
bactericida ante estos gérmenes.
En el caso de alergia o intolerancia a penicilina se puede utilizar vancomicina en
infecciones por Streptococcus viridans o Streptococcus bovis incluida la endocarditis.
Otras infecciones graves por organismos resistentes que pueden responder a
vancomicina son la endocarditis por Corynebacterium en pacientes con válvulas
protésicas y la meningitis por F. meningosepticum.
La colitis pseudomembranosa por C. difícile responde siempre a vancomicina oral en
dosis que oscilan entre 150 y 500 mg cada 6 h pero ha sido sustituida en esta
indicación por metronidazol por su menor coste. Se recomienda reservar vancomicina
para resistencias a metronidazol y utilizarla de entrada sólo en pacientes muy
afectados.
Por último, no se recomienda utilizar vancomicina como tratamiento empírico de la
neutropenia febril a no ser que exista una alta probabilidad de infección por
estafilococos.
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11. Teicoplanina
Teicoplanina supone una alternativa a vancomicina con la ventaja de una menor
frecuencia de administración, menos toxicidad renal y ótica y la posibilidad de utilizar
la vía intramuscular. También puede ser útil en pacientes alérgicos o que hayan
experimentado algún efecto secundario con vancomicina. Puede ser utilizada en
infecciones graves por gérmenes grampositivos incluyendo endocarditis causada por
SAMR, neumonía, sepsis, infecciones en tejidos blandos y osteomielitis.
QUINOLONAS
Las quinolonas constituyen en la actualidad una de las principales clases de agentes en
el armamentario antimicrobiano, ya que en la actualidad se utilizan para infecciones
complicadas de cualquier localización del organismo. Actúan inhibiendo la síntesis de
DNA bacteriano.
La mayoría de las quinolonas muestran una excelente biodisponibilidad por vía oral, lo
que las hace fármacos ideales para el tratamiento ambulatorio y para el tratamiento
secuencial intravenoso a vía oral en pacientes hospitalizados.
Se clasifican en función de su espectro de actividad
Indicaciones terapéuticas
En la actualidad las quinolonas son utilizadas en el tratamiento de un sinfín de
patologías. Por sus características farmacocinéticas/ farmacodinámicas y su amplio
espectro de actividad son utilizadas en infecciones urinarias, intestinales, óseas, piel y
tejidos blandos, respiratorias y un largo etcétera. En la siguiente tabla se pueden ver
las indicaciones más frecuentes y sus pros y contras.
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12. SULFAMIDAS
Son antimicrobianos de amplio espectro, inicialmente con actividad frente a una gran
variedad de microorganismos, por lo que se utilizaron profusamente. En la actualidad
no son demasiado utilizados por varias razones. Primero, porque han sido desplazadas
por otros antimicrobianos más eficaces; en segundo lugar, por la alta tasa de
resistencias y finalmente por la presencia de efectos adversos frecuentes y, en
ocasiones, graves.
Indicaciones terapéuticas
En la actualidad, el cotrimoxazol constituye el tratamiento de elección en la neumonía
por Pneumocystis jirovecii y en su profilaxis primaria y secundaria. También es el
tratamiento de elección en la profilaxis de la toxoplasmosis cerebral. En el resto de
infecciones, dada la alta tasa de resistencias, no está indicado su uso.
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13. EMPLEO DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN LOS SINDROMES
INFECCIOSOS MÁS FRECUENTES
Infección de vías respiratorias superiores
Las infecciones respiratorias, tanto de vías superiores como inferiores, son la causa
más frecuente de consulta no sólo en Atención Primaria sino también en el ámbito
hospitalario, con una mayor prevalencia en los meses de invierno.
Las infecciones de las vías respiratorias superiores son habituales entre la población
joven y sana, durante los meses de invierno-primavera, y responsables de un elevado
consumo de antibióticos, muchas veces prescritos de forma inadecuada, pues la causa
suele ser vírica, aunque bien es cierto que en ocasiones estos virus favorecen la
sobreinfección por bacterias, como por ejemplo sucede en la sinusitis aguda maxilar.
Suelen ser procesos banales y autolimitados en el tiempo, que se resuelven sin
antibióticos (dos terceras partes de los casos). Como excepción está la
faringoamigdalitis producida por Streptococcus pyogenes (10-30% de los episodios de
faringitis en pediatría y 5-10% entre los adultos), y la otitis media aguda (infrecuente
en los adultos) producida mayoritariamente por bacterias (S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae no capsulado, Moraxella catarrhalis, S. aureus) asociadas o no
a virus.
Faringoamigdalitis
En general, la clínica es inespecífica y por sí sola no permite diferenciar entre un
proceso vírico o uno bacteriano. En la faringoamigdalitis aguda, el tratamiento
antibiótico se recomienda si están presentes al menos dos de los siguientes datos
(criterios de Centor): fiebre, exudado amigdalar, linfadenitis cervical anterior y
ausencia de tos.
El tratamiento de elección sigue siendo la penicilina V y sus derivados (amoxicilina,
cefalosporinas orales) por vía oral durante 10 días, pues todavía no se han descrito
cepas de S. pyogenes resistentes a este antibiótico; si quedan dudas sobre el
cumplimiento oral es suficiente con una dosis intramuscular de penicilina G benzatina
(600.000-1.200.000 UI). Para alérgicos a los betalactámicos pueden emplearse
macrólidos y clindamicina.
Otitis media aguda
En la otitis media aguda (OMA) para hacer el diagnóstico suele bastar con la historia
clínica y los hallazgos exploratorios (enrojecimiento, opacidad o turbidez del tímpano,
que aparece abombado), y no se requieren pruebas complementarias, salvo que
existan complicaciones relacionadas con la extensión a estructuras próximas.
Puede administrarse amoxicilina en dosis elevadas o amoxicilina-ácido clavulánico
durante 7-10 días. Si no tolera la vía oral, o hay una falta de respuesta inicial, puede
prescribirse ceftriaxona (50 mg/kg/día), durante 3 días, por vía parenteral. Las
cefalospororinas de segunda y tercera generación orales, las fluorquinolonas
(levofloxacino, moxifloxacino) y la telitromicina, aunque muy eficaces frente a estos
13

14. patógenos, deberían ser alternativas y usarse sólo si no hay respuesta al tratamiento
empírico inicial.
Rinosinusitis bacteriana aguda
La existencia de secreción purulenta, el dolor facial unilateral y la visualización de pus
en la cavidad nasal poseen la misma fiabilidad diagnóstica que una radiografía simple
de senos, y con esto suele ser suficiente para hacer el diagnóstico. En dos tercios de las
personas los síntomas se resuelven sin tratamiento específico, por lo que parece
razonable esperar 7-10 días antes de aplicar un antibiótico. Si persiste la
sintomatología, o hay sospecha de complicaciones (1 por 10.000 casos de sinusitis), se
puede usar un esquema similar al de la OMA, dando prioridad a la administración de
amoxicilina en dosis altas (adulto: 3 g/día) con o sin ácido clavulánico o las
fluorquinolonas, si se aplica por vía oral, o a las cefalosporinas de tercera generación
(cefotaxima, ceftriaxona), si existe la suficiente gravedad como para administrar el
antibiótico por vía parenteral.
Infecciones pulmonares
Neumonía adquirida en la comunidad
Representa la primera causa de muerte por una infección y la sexta, en general, en el
mundo occidental (6,6% de todos los fallecimientos). Representa entre el 1 y 6% de las
consultas hechas al médico de familia, y alrededor del 8% de todos los ingresos
hospitalarios. Su mortalidad es variable, pues va desde menos del 1% para los
pacientes tratados en su domicilio, en su mayoría jóvenes, hasta el 30-50% si precisan
ingresar en una UCI.
La etiología de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) del adulto depende de
múltiples factores (edad y gravedad del paciente, área geográfica, comorbilidad,
situación de epidemia, métodos diagnósticos) pero S. pneumoniae sigue siendo el
principal microorganismo identificado. La NAC por aspiración, prevalente entre
ancianos o personas con disminución del nivel de conciencia, representa el 5% de las
neumonías y en ella predominan los anaerobios (cavidad orofaríngea). En los últimos
años se ha señalado la existencia e un porcentaje variable (10-30%) de NAC de
etiología mixta, en la que coexiste S. pneumoniae y otro microorganismo, con
frecuencia un germen atípico (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella spp., virus respiratorios)
Los pacientes con NAC suelen consultar por tos, expectoración, dolor torácico y fiebre
elevada. Dada la poca especificidad de los datos clínicos y los hallazgos radiológicos,
junto con las limitaciones microbiológicas en Urgencias, el tratamiento antibiótico
inicial siempre será empírico, deberá aplicarse dentro de las primeras 4 horas del
diagnóstico, y ser activo contra los patógenos más comunes (S. pneumoniae), teniendo
en cuenta los patrones locales de sensibilidad antimicrobiana.
En la actualidad está aceptada, y validada, la escala pronóstico publicada por Fine que
predice de manera bastante fiable la mortalidad relacionada con la NAC en los 30
primeros días, sin embargo, contiene 20 apartados y podría ser poco operativa para
hacerlo con regularidad en un SUH. El sistema británico de puntuación CURB
14

15. (confusión, urea > 7 mmol/l, frecuencia respiratoria > 30/minutos, y presión arterial
sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 65 mmHg), y su variante CURB-65 (edad ≥ 65 años),
es más sencillo, y también sirve para decidir si el tratamiento se hace en el domicilio
(puntuación=0-1), en el hospital (puntuación igual a 2) o en una UCI (superior a 3).
El tratamiento antibiótico de la NAC en el adulto pasa por administrar un
betalactámico (amoxicilina-ácido clavulánico, cefalosporinas) asociado a un macrólido
(azitromicina, claritromicina), o una fluorquinolona (levofloxacino, moxifloxacino) en
monoterapia, preferiblemente por vía oral. En ocasiones, sobre todo cuando se
produce el ingreso hospitalario, o durante la observación en el SUH, es conveniente
iniciar por vía intravenosa y luego hacer terapia secuencial (oral) hasta completar 7-10
días.
Como excepciones a estas directrices tendríamos:
a) ingreso en UCI: betalactámico más fluorquinolona, o un macrólido (alternativa)
b) NAC por aspiración: amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina o ertapenem
c) infección pulmonar por P. aeruginosa: betalactámico antipseudomónico o un
carbapenem asociado a levofloxacino (o aminoglucósido).
Agudización de la EPOC
Aunque las causas de la exacerbación aguda de la EPOC son múltiples, en el 75-80% de
las ocasiones se debe a una infección: bacterias (40-50%), virus (30-40%) y gérmenes
atípicos (5-10%). Un paciente con EPOC suele tener 1-3 exacerbaciones/año, y
alrededor del 10% de las EAEPOC ingresarán en el hospital, siendo esto causa de una
elevada mortalidad.
Desde el punto de vista clínico se caracteriza por la aparición de disnea junto con un
aumento en la expectoración, y en su purulencia (criterios de Anthonisen), y esto suele
bastar para iniciar el tratamiento antibiótico empírico, aunque para decidir el ingreso
hospitalario sea necesario extraer una analítica general, una gasometría arterial y
hacer una radiografía de tórax; en el servicio de urgencias difícilmente podrá hacerse
una espirometría, necesaria para valorar la gravedad de la EPOC.
En cuanto a la etiología, las bacterias responsables de la EAEPOC son H. influenzae, S.
pneumoniae, M. catarrhalis y C. pneumoniae; P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos pueden aislarse en el 15% de pacientes con EPOC grave (volumen
espiratorio máximo por segundo [FEV1] inferior al 40%). En general, la investigación
microbiológica debe reservarse para los pacientes ingresados con riesgo de
microorganismos poco habituales (P. aeruginosa) o resistentes a los antimicrobianos
(antibióticos en los 3 últimos meses, hospitalización previa, uso continuado de
corticoides, 4 agudizaciones o más al año, FEV1 inferior al 40%), falta de respuesta a las
72 horas o ingreso en UCI.
El tratamiento con antibióticos, cuando el paciente reúne al menos 2 criterios de
Anthonisen, ha demostrado ser eficaz en estos pacientes; debe tenerse en cuenta el
patrón local de resistencia de las bacterias implicadas. En el caso de que la EAEPOC
esté ocasionada por una NAC, se optará por los mismos antibioticos comentados en el
apartado anterior.
En cuanto a la EAEPOC que no necesita ingreso, se escogerá entre un antibiótico
betalactámico, un cetólido o un macrólido; se recomiendan pautas cortas por vía oral,
preferiblemente en dosis única diaria. En general, la duración es de 7-10 días, excepto
15

16. para telitromicina (5 días) y azitromicina (3 días). Si la pauta de inicio es por vía
parenteral (fluorquinolonas, betalactámicos), se pasará a la vía oral con la mayor
rapidez posible.
Infección del tracto urinario
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una causa frecuente de consulta. Suele
tratarse de un proceso banal (cistitis aguda no complicada), pero las formas
complicadas pueden generar una elevada morbilidad e incluso una mortalidad nada
despreciable, si se acompaña de sepsis o de shock séptico.
La incidencia depende, fundamentalmente, de la edad y el sexo. Es más frecuente en
las mujeres, desde la infancia hasta el período adulto: el 10-25% tendrán una ITU a lo
largo de toda su vida y, entre el 25-50% de las que han tenido una cistitis no
complicada tendrán una recurrencia (en el 60% de los casos, por el mismo
microorganismo). En los varones es corriente durante los 3 primeros meses de la vida
(1-2%), asociado con malformaciones congénitas, y a partir de los 60-65 años,
favorecido por la patología prostática y la instrumentación de la vía urinaria. En cuanto
a la prostatitis, hasta el 25% de los varones tendrán un episodio a lo largo de su vida.
Es importante recordar que muchas cistitis agudas son, en realidad, episodios de
pielonefritis subclínica o prostatitis bacteriana crónica, y que un número elevado de
prostatitis aguda bacteriana son secundarios a la colocación de una sonda vesical o
una resección transuretral.
La etiología de la ITU varía según la edad, el sexo, la actividad sexual (uso de
espermicidas y diafragmas), la presencia de factores que dificultan el flujo urinario
(malformaciones, tumores, litiasis, hipertrofia prostática, vejiga neurógena, embarazo,
prolapso uterino), la comorbilidad (diabetes), los catéteres urinarios, la exposición a
antibióticos, o la hospitalización previa. Los microorganismos alcanzan el tracto
urinario por vía ascendente; en raras ocasiones (pielonefritis) la infección es
secundaria a una bacteriemia.
En la mayoría de los episodios, la ITU es monomicrobiana y destaca E. coli (más del
80%), seguida de otras enterobacterias (Proteus spp., Klebsiella spp.) y, en menor
proporción, cocos grampositivos (Enterococcus spp., estreptococo del grupo B);
Staphylococcus saprophyticus ha sido recuperado en el 15% de las cistitis agudas de
mujeres jóvenes sexualmente activas. En las ITU complicadas, incluidas las de
adquisición hospitalaria, deben considerarse enterobacterias multirresistentes
(Enterobacter spp., Serratia spp., P. aeruginosa) y levaduras.
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17. En la prostatitis aguda del varón joven debe pensarse en los agentes responsables de
enfermedades de transmisión sexual.
Las manifestaciones clínicas son bastante características y, por sí solas, permiten
establecer la sospecha diagnóstica.
En cuanto al tratamiento, todas las ITU sintomáticas deben tratarse en un principio de
forma empírica sobre la base de criterios clínicos y según el perfil de resistencia
antimicrobiana, para cada área geográfica, de los microorganismos más frecuentes (E.
coli). La bacteriuria asintomática no debe recibir antibióticos, salvo que esté presente
en una embarazada (riesgo elevado de desarrollar una pielonefritis aguda, un parto
prematuro o recién nacido con bajo peso).
En la actualidad, los fármacos más activos contra E. coli son amoxicilina-ácido
clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, nitrofurantoina,
fosfomicina y aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, amikacina). La duración del
tratamiento se establece en 3-5 días para la cistitis no complicada, salvo que
empleemos nitrofurantoina, en cuyo caso debe completarse una semana.
En los varones con cistitis aislada (probabilidad de prostatitis crónica) se recomienda
una fluorquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino) o cotrimoxazol, por su
buena difusión al tejido prostático, hasta completar 7-14 días.
En la pielonefritis aguda no complicada (sin criterios de sepsis o shock séptico) las
primeras dosis (24 horas) de antibiótico se administrarán por vía parenteral en el
servicio de urgencias, para después remitir al paciente a su domicilio con un fármaco,
preferiblemente por vía oral (cefalosporina, fluorquinolona), durante 7-10 días; si el
ingreso hospitalario es necesario, y con independencia de la posible participación de
microorganismos multirresistentes, el tratamiento antimicrobiano se iniciará por vía
intravenosa, para pasar a la vía oral o intramuscular una vez mejore la situación clínica
(en general, 72 horas). Un planteamiento similar se hará con la prostatitis bacteriana
aguda, con la salvedad de que el antibiótico se prolongará al menos durante 4 semanas
más (vía oral). En la prostatitis bacteriana crónica es preferible un antibiótico por vía
oral (cotrimoxazol, fluorquinolona, doxiciclina), durante un tiempo mínimo de 3 meses.
Infección intraabdominal
La infeccion intraabdominal es una de las causas mas frecuentes de abdomen agudo,
representando el 23% de las consultas por dolor abdominal. En general ocurre como
consecuencia de la contaminación bacteriana o química del peritoneo debida a
perforación del tubo digestivo o a la obstrucción e inflamación de una víscera hueca
(colecistitis, diverticulitis, apendicitis). El tratamiento consiste en cirugía precoz y
antibiótico con cobertura para enterobacterias y anaerobios, teniendo en cuenta el
lugar de adquisición, la gravedad del paciente, los factores de riesgo y la toma de
antibióticos los días previos.
Las infecciones abdominales están producidas por una flora mixta aerobia y anaerobia,
procedente del tracto gastrointestinal, con la excepción de la peritonitis primaria o
bacteriana espontánea (PBE), que suele ser monomicrobiana (E. coli, K. pneumoniae,
S. pneumoniae, otros estreptococos). Puede haber diferencias según la localización: en
la perforación gástrica, duodenal o del intestino delgado predominan estreptococos
del grupo viridans, procedentes de la cavidad orofaríngea, lactobacilos y Candida spp.,
y en las perforaciones del intestino distal y colon destacan los anaerobios (Bacteroides
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18. del grupo fragilis), las enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) y
Enterococcus spp. En las infecciones biliares suelen aislarse enterobacterias; más raro
es el enterococo y P. aeruginosa (sobre todo después de instrumentación de la vía
biliar).
Las infecciones intraabdominales pueden ser simples, si están circunscritas y no
traspasan la serosa o fascia del tejido donde se originan (formas flemonosas y
gangrenosas, sin perforación) y pueden ser complicadas, si se presentan en forma de
absceso o peritonitis. Se denomina peritonitis primaria a aquella infección difusa
primordial de la cavidad peritoneal que no evoluciona ni tiene su origen desde otras
infecciones intraabdominales, mientras que la peritonitis secundaria tiene su origen en
la perforación macroscópica o la permeación microscópica de una víscera abdominal
infectada o necrosada. La peritonitis terciaria hace referencia a la persistencia y
sobreinfección de una peritonitis secundaria por fracaso del tratamiento
antimicrobiano previo.
Al iniciar la antibioterapia empírica, tenemos que tener en cuenta 4 grupos de
pacientes con gravedad y/o dificultad de tratamiento creciente:
1.- La infección comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente, que
no ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h antes del inicio de
la peritonitis, ni tiene factores de riesgo, puede tratarse con la asociación de
amoxicilina con ácido clavulánico, con una cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona) asociada a metronidazol o con ertapenem en monoterapia.
2.- La infección comunitaria leve o moderada en el paciente inmunocompetente, que
no ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h antes del inicio de
la peritonitis, pero que tiene factores de riesgo que pueden agravar el pronóstico
(edad <65 años, comorbilidad, desnutrición o infección de más de 24 horas de
evolución), puede tratarse empíricamente con ertapenem en monoterapia, con la
asociación de piperacilina y tazobactam o con cefepima asociada a metronidazol.
3.- La infección comunitaria grave, nosocomial, en el paciente inmunodeprimido o que
ha recibido antibióticos de amplio espectro durante más de 72 h antes del inicio de la
peritonitis, debe tratarse con pautas de antibioticoterapia que incluyan en su espectro
a P. aeruginosa y E. faecalis. Puede emplearse cualquiera de los siguientes:
piperacilina-tazobactam, la asociación de cefepima, metronidazol y ampicilina o
monoterapia con un carbapenem (imipenem o meropenem).
4.- Los pacientes con peritonitis terciaria pueden recibir cualquiera de las pautas
mencionadas en el apartado anterior, asociada a un antibiótico activo frente a cocos
grampositivos resistentes a betalactámicos, como un glucopéptido (vancomicina o
teicoplanina) o linezolid, solos o junto con un antifúngico activo frente a las especies
de Candida más frecuentes. Si la situación clínica del paciente es estable el antifúngico
de elección es fluconazol. En pacientes con criterios de sepsis grave o shock séptico
debe considerarse la indicación de caspofungina.
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20. BIBLIOGRAFÍA
Serrano-Heranz, R. (2006). Empleo de antibióticos empíricos en los síndromes
infecciosos en Urgencias. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado, 9(69), 4450-4458.
Pedroche, C. D., San Juan, R., & Medrano, F. L. (2006). Antibióticos betalactámicos
I. Medicine, 9(51), 3344-3350.
Pedroche, C. D., San Juan, R., & Medrano, F. L. (2006). Antibióticos betalactámicos
II. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(52), 3404-
3411.
Castañón, J. S., & Montero, F. S. (2006). Antibióticos macrólidos. Medicine: Programa
de Formación Médica Continuada Acreditado, 9(55), 3591-3596.
Gimeno, A. E., Fenollera, P. S., & Cánovas, J. V. (2006). Antibióticos
aminoglucósidos. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado, 9(53), 3475-3484.
Fernández, A. C., de la Prieta López, R., García, G. B., Alonso, J. A., & Errasti, C. A.
(2002). Antibióticos glucopéptidos. Medicine-Programa de Formación Médica
Continuada Acreditado, 8(66), 3528-3533.
Ruiz, J. P., Monje, A. P., Pérez, M. M., & Quero, J. H. (2006). Quinolonas. Sulfamidas.
Trimetoprima. Cotrimoxazol. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado, 9(54), 3538-3543.
Pueyo, J. M., Gatell, J. M., & Sánchez, J. E. G. (2016). Guía de terapéutica
antimicrobiana 2016. Antares.
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