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1. Cirrosis hepática
La cirrosis es una enfermedadcrónica difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la presencia de fibrosis y por la
formación de nódulos de regeneración, que conducen a una alteración de la arquitectura vascular, así como de la
funcionalidad hepática. Representa el estadio final de numerosas enfermedades que afectan al hígado.
Con independenciade la etiologíadel dañohepático,losmecanismoscelularesque conducenala cirrosis son comunes.
La célulaestrelladaoperisinusoidalhasidoimplicadaenelinicioymantenimientode loscambiosfibróticosqueconducen
finalmente a la cirrosis.
Comoconsecuenciade esoscambioshistológicosque sufreel hígado,aparecendossíntomas(insuficienciahepatocelular
e hipertensión portal) o manifestaciones clínicas de la cirrosis.
Epidemiología
En losvaronesla prevalenciaesdosvecesmayorque enlasmujeres.
En el mundo occidental, es cierto que la causa más común de cirrosis es el alcoholismo, seguido de las hepatitis virales.
No obstante, conviene recalcar que aproximadamente sólo un 12% de los pacientes alcohólicos evolucionan hasta
desarrollar cirrosis.
Es una enfermedad que cursa de forma subclínica durante un largo período, y es diagnosticada frecuente de forma
accidental.
*Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-
profesional-3-articulo-cirrosis-hepatica-actualizacion-
X0213932412502272
Etiología
Son numerososlosagentescapacesde darlugara unalesióndel
hígado que finalmente desemboqueenunacirrosis.
Comunes:
 Consumoexcesivode alcohol ylahepatitisC.
 Obesidad
 Hígado graso no alcohólico.El aumentode grasaenel
hígado puede acabarprovocandolesionesycirrosisenel
hígado.Es unaenfermedadhepáticacadavezmás
comúny se asociaa obesidad,diabetesyal consumode
ciertosfármacos.
Otros factores:
 Enfermedadesque dañanodestruyenlasvíasbiliares,
como lacirrosisbiliarprimariaola colangitisesclerosante
primaria:el reflujode labilisal hígadopuede destruir
tejidoycausar cirrosis.
 Enfermedadeshereditariascomolafibrosisquísticaola
galactosemiainterfierenenlaproducción,procesadoy
almacenamientode enzimas,proteínas,metalesyotras
substancias.

2.  Otras causas de cirrosistambiénpuedenserlasreaccionesa
medicamentos,exposición prolongadaacompuestostóxicos,infecciones
parasitariase insuficienciacardíacareiteradaconcongestióndel hígado.
*Fuente:SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease 11ed
Fisiopatologia:
Patogénesis
La cirrosisse desarrollasegúnel siguiente mecanismopatogénico:con
independenciadel agente etiológico,se produce unainflamaciónde laíntima
endotelial,seguidade estasisenlasvenascentralesyenlossinusoides;si estos
cambiosse extiendenalasvénulasportales,se generauncuadrode isquemia
acinar.Estas alteracionesconducenalaapoptosis,ala atrofiae hiperplasianodular
regenerativay,porúltimo,auna
fibrosis.
HISTORIA NATURAL
La cirrosisse ha clasificado
tradicionalmente en
compensadaodescompensada. El desarrollode complicacionesde hemorragiaporvárices,ascitis,encefalopatía,
ictericiaoCHC caracteriza a la cirrosisdescompensada.Enlacirrosiscompensada,estascomplicacionesestánausentes.
La fase inicial se llamacirrosiscompensada.El hígadotiene grancantidadde cicatrices,perotodavíapuede realizar
muchasfuncionesimportantesyel paciente puedenotenersíntomasaunque suhígadoeste dañado,porende la
enfermedadpuede permanecerocultadurante años.Laenfermedadse detectade maneraincidental mediante
exámenesde laboratorio,imágenesoexámenesfísicos,al detectarunahepatomegaliade borde duroycortante.Uno
de loshallazgoscomuneseslaelevaciónde leveamoderadade lasaminotransferasas(ALT/AST) ode lagamma-
glutamiltranspeptidasa(GammaGTP) conposible agrandamientode hígadoy/odel bazoen laexploraciónfísicapor
imagen.
Eventosclave enel cursoclínico de la cirrosishepáticacompensada:
 En el momentodel diagnósticode lacirrosishepática,aproximadamente la mitadde lospacientesse
encuentranenunafase compensada.
 La formaciónde septosfibrososypequeñosnódulosse asociasignificativamente conunaumentode lapresión
portal.El acúmulode fibrosisesunprocesolentoyasintomáticorelacionadoconla actividadinflamatoriade la
enfermedadde base.
La progresiónde lafibrosisyde lahipertensiónportal condicionanel desarrollode varicesesofágicasoepisodiosde
descompensación.Laprevalenciade varicesenestafase esdel 44%,mientrasque enla fase de cirrosisdescompensada
esdel 73%. A partir de un gradiente de presiónportal porencimade 10mmHg,se puedenpresentarvaricesyotras
complicacionesde lahipertensiónportal.
La mortalidadenestafase esbaja,estimándoseenun2-4% al año, siendomásimportante enel subgrupode pacientes
con varicesesofágicas.Enellosse incrementalamortalidadaexpensasde laasociadaa episodiosde sangradopor
varices,cuyamortalidadesde alrededordel 15%a las 6 semanas.
La fase avanzadase llamacirrosisdescompensada.Se caracterizaporuna fase clínicarápidamente progresiva.El hígado
estátan dañado que nopuede realizarfuncionesimportantesparamantenerel organismode lapersonaenbuenestado

3. y lospacientesgeneralmente presentanunaampliagamade signosde alarmay síntomasque surgenpor lacombinación
de disfunciónhepáticae hipertensiónportal.
Se han propuestocuatroestadiosclínicosde cirrosis: losestadios1y 2 representancirrosiscompensada,ylosestadios3
y 4 representan cirrosisdescompensada. CLASIFICACIÓN DEBAVENO
 La cirrosisen estadio1se caracterizapor la ausenciatantode ascitiscomo de várices;
 la cirrosisen estadio2 se caracteriza por lapresenciade váricessinsangradoy ausenciade ascitis;
 la cirrosis enetapa3 se caracteriza porascitiscon o sinváricesesofágicas;
 y la cirrosisen estadio4 se caracterizapor hemorragiavaricosacon o sinascitis.Enel futuro,la estadificación
de la cirrosispuede considerarnosoloparámetrosclínicose histológicos,sinotambiénhemodinámicosydatos
biológicos.
La mayoría de las muertesenpacientesconcirrosisocurrencomoresultadode unadescompensaciónhepáticaque
conduce a insuficienciaorgánicahepáticayextrahepática;sinembargo,enlasetapascompensadas,lacausamás
comúnde muerte eslaenfermedadcardiovascular,seguidaporaccidente cerebrovascular,malignidadyenfermedad
renal.Complicacionesde lahipertensiónportal,el CHC (carcinomahepatocelular(HCCoCHC)) y la sepsis sonlascausas
habitualesde mortalidadenpacientesconcirrosisdescompensada.Lainfecciónahorase reconoce comounaetapa
distintaenlahistorianatural de la cirrosisyasociadocon una supervivenciadeficiente inclusodespuésde laeliminación
de la infección.Unavía alternativaala insuficienciamultiorgánicaylamuerte,ACLF (Acute-on-chronicliverfailure/
Insuficienciahepáticaagudasobre crónica),hasidoreconocidoenpacientesconcirrosis.
*Fuente:SleisengerandFordtran’sGastrointestinalandLiverDisease 11ed
CLASIFICACIÓN:segúnla Asociación Catalana de pacienteshepáticos(ASSCAT),la cirrosis se clasifica enfunciónde la
morfologíao de la etiología.
 Morfológicamente,lacirrosises(1) micronodular<3mm, (2) macronodular>3mm o (3) mixta.Esta clasificación
no estan útil desde el puntode vistaclínicocomola clasificaciónetiológica.
La clasificaciónetiológicase basaenla causa de la cirrosis,aunque enalgunospacientesse asociamásde una, se
clasificade lasiguiente manera:
 Viral:hepatitisB,C,D y E.
 Agentestóxicos:alcohol,drogasyfármacoshepatotóxicos.
 Autoinmune:hepatitisautoinmune.
 Colestásica:colangitisbiliarprimaria,colangitisesclerosanteprimaria.
 Vascular:síndrome de Budd-Chiari,síndrome de obstrucciónsinusoidal,cirrosiscardíaca.
 Metabólica:hemocromatosis,NASH,enfermedadde Wilson,deficienciade alfa-1antitripsina,cirrosis
criptogénica.
Sintomatología
No esraro que,a veces,lacirrosiscurse de formaasintomática,encuyocaso el diagnósticotienelugarde modo
totalmente casual,yaseaenun chequeomédicooporhallazgoshematológicosalosque se unenpruebasde imagen.
De hecho,eshabitual que lacirrosiscurse con unperíodoasintomáticouoligosintomático,cuyaduraciónesvariabley
suele conocerse comofase compensadade laenfermedad,siendotípicalaapariciónde dispepsia,asteniaohiperpirexia.
En estafase puede existirhipertensiónportal yvaricesesofágicas

4. Al examenfísico
 Hepatomegalia;de borde duro,contarte onodular.
 En cirrosisde origenalcohólico,se puede observarhipertrofiade laparótidaycontractura palmar de
depuytren.
 En cirrosisavanzadaes frecuente:signosde encefalopatía,ascitis,ictericia,edemade MI,ginecomastia,etc.
 La cirrosispuede cursarconmanifestacionespulmonares,incluyendohipertensiónpulmonarprimaria,
hidrotórax hepáticoysíndrome hepatopulmonar.
Signossugestivosde hepatopatíacrónica:
 Ginecomastia.
 Eritemapalmar.
 Arañasvasculares.
 Hipotrofiatesticular.
 Hipertrofiade laglándulaparótida
La hipertensiónportal esel fenómenoresponsable de lamayoría de las complicacionesque marcan la transiciónentre
cirrosis compensaday descompensada:
Hipertesiónportal y vasodilataciónesplácnica
La hipertensiónportal se define comounincrementodel gradientede presiónportal (ladiferenciaentre lapresiónportal
y la presión en la vena cava inferior o en la vena suprahepática). Los valores normales son de 1 a 5 mmHg. El método 3
utilizado para medir el gradiente de presión portal consiste en la determinación del gradiente de presión en la vena
hepática (GPVH) definido como la diferencia entre la presión venosa hepática de enclavamiento (u ocluida) y la presión
libre.Existe hipertensiónportal cuandoel GPVHestáelevado. Si laelevaciónesinferiora10 mmHg, consideramosquela
hipertensiónportalessubclínica,mientrasquevaloresdelGPVHmayoresoigualesa10mmHgdefinenloquese denomina
como “hipertensión portal clínicamente significativa” pues a partir de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensión portal como várices esofágicas y hemorragia variceal.
El factor inicial que conduce a la aparición de hipertensión portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular
hepática.Tradicionalmente se pensabaque esteaumentode laresistenciavascularse debíaexclusivamenteaun FACTOR
MECÁNICO, ligado a la distorsión de la arquitectura vascular originada por la fibrosis, los nódulos de regeneración y
fenómenosde microtrombosisuoclusiónvascular.Sinembargo,hoysabemosque aeste componente,relativamentefijo
del incrementode la resistencia vascular,se suma otro COMPONENTE DINÁMICO,dependiente de la contracción activa
de lascélulasestrelladasperisinusoidales,que se activanenlacirrosishepáticaydesarrollancapacidadescontráctilesque
les permiten funcionar como pericitos sinusoidales.También se incluyen a los miofibroblastos-periportales y las células
del músculo liso de las vénulas portales.
La activación de estos elementos contráctilesse ve favorecida por un estado de disfunción endotelial en los sinusoides,
que da lugar a una insuficiente producciónde factoresvasodilatadoresendógenos,comoel óxidonítrico(ON),juntocon
el aumento de factores vasoconstrictores, como el tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina angiotensina.
El conocimientode estos mecanismosresulta de gran importancia, dado que el componente dinámico de la resistencia
vascular intrahepática es reversible y, por tanto, una diana terapéutica. De hecho, la mayoría de los tratamientos
existentesparala hipertensiónportal se centranenla correcciónde lasalteracioneshemodinámicasmediante fármacos
vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el componente mecánico podría
modificarse favorablemente mediante tratamientos que mejoren la enfermedad hepática subyacente (abstención de
alcohol, tratamiento antiviral, fármacos antifibróticos, etcétera).
El aumento de la presión portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales portosistémicas,
cuya finalidad es derivar una proporción significativa del flujo esplácnico hasta la circulación general, sin pasar por el
hígado.Ellocomportamúltiplesconsecuenciasrelevantes,entrelasquedestacalaformaciónde varicesesofágicas,evento
clave en la historia natural de la cirrosis hepática.

5. Por otra parte el shuntportosistémicopermite que bacteriasoproductosbacterianosde procedenciaintestinal alcancen
la circulación general, lo que favorece la liberación de citocinas (mediadoras de la inflamación) que promueven tanto la
síntesisde óxidonítrico(ON),comode prostaciclina(PGI2) enlacirculaciónextrahepática,donde provocanunaINTENSA
VASODILATACIÓN yatenúanlarespuestaaestímulosvasoconstrictores.Finalmente,atravésdel shuntcirculanpéptidos
gastrointestinalesconpodervasoactivo(porejemplo,glucagón) que escapanal catabolismohepáticoejerciendoefectos
VASODILATADORESSISTÉMICOS. Éstosy otrosmecanismosvinculadosalaintervenciónde péptidosvasodilatadorescon
efectosparacrinos(VIP,calcitonina,sustanciaP) y/olaintervenciónde endocannabinoidesyde unreflejoneuralsensorial
que inhibe el tonovascular,se conjuganpara inducirunestadode vasodilataciónesplácnica.Este fenómenocontribuyea
explicar la disfunción circulatoria observada en la cirrosis hepática con hipertensión portal, con repercusiones sobre el
pulmón y la circulación renal.
La vasodilatación esplácnica es responsable de la circulación hiperdinámica, que se manifiesta por un descenso de la
presión arterial y de la resistencia vascular periférica, aumento del gasto cardiaco y elevación del aflujo de sangre al
territorioportal.ESTEHIPERAFLUJOcontribuye aelevarymantenerlahipertensiónportal enfasesavanzadasde lacirrosis.
El estrésde rozamiento(shearstress) provocadoporlacirculaciónhiperdinámica,atravésde lainducciónde eNOs(óxido
nítrico sintetasa endotelial), constituye otra fuente de produción de ON.
En años recientes se ha comprobado asimismo que en la cirrosis se activan fenómenos angiogénicos dependientesdel
factor de crecimientovascularderivadode endotelio(VEGF) yde plaquetas(PDGF),yque este fenómenocontribuyeen
gran medida a la progresión de la cirrosis y de la hipertensión portal, pues contribuyen a la activación de las células
estrelladas, a la fibrogénesis e inflamación hepáticas, y a la vasodilatación esplácnica y formación de colaterales
portosistémicas. De hecho, al antagonizar la vía de señalización de VEGF/PDGF se disminuye muy significativamente la
fibrosishepática,lavasodilataciónesplácnica,laformaciónde colateralesylapresiónportal,porloque se hanpropuesto
terapias antiangiogénicas para el tratamiento de la hipertensión portal y la cirrosis.
Causas de hipertensión portal
Diagnóstico: Para el diagnóstico de la HP el mejor método es la angiografía, aunque ésta sea más invasiva, define
característicasanatómicasde direcciónyflujo,tantodel SP,comode lascolaterales.Pormediode éstatambiénse puede
obtenerlapresiónde las venassuprahepáticaspermitiendoel cálculodel gradiente de presiónportal.Lapanangiografía
hepática consiste en una angiografía hepática, portografía indirecta y venografía de suprahepáticas.
La medición de la presión portal es el método más fidedigno para el diagnóstico de la HP, siendo la única referencia
estandarizada, se puede realizar a través de cateterismo percutáneo de la VP, tanto por punción transhepática portal o
transhepática por vía yugular.
Otro método diagnóstico pero no invasivo y aún en estudio,es la elastografía transitoria o de transición74 o Fibroscan,
que presentó buena correlación con la medición del gradiente de presión portal y se puede asociar a marcadores
serológicos.
La endoscopia digestiva alta es un estudio importante para la evaluación de los pacientes con HP,12 se evalúan tres
aspectos,lasváricesesofágicas,lasváricesgástricasygastropatíacongestivaohipertensiva,asícomola identificaciónya
veces tratamiento de la HDA.
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572016000200006
https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am112d.pdf
Complicaciones
las principales complicaciones de la cirrosis incluyen ascitis, síndrome hepatorrenal, varices esofágicas, e ncefalopatía
hepática, peritonitis bacteriana espontánea y carcinoma hepatocelular.

6. Ascitis
La ascitises un signoclínico que se define comola apariciónde líquidolibre enla cavidadperitoneal.Esla complicación
máscomúny tempranade lacirrosis.Su apariciónmarcael iniciode lafase descompensadaenlamayoríade lospacientes
cirróticos.
Desde la perspectiva fisiopatológica, existe una resistencia aumentada al flujo portal y una vasoconstricción sinusoidal
hepática, con vasodilatación esplácnica secundaria, debida a la producción de mediadores vasodilatadores, tanto en la
circulación sistémica, como en el territorio vascular esplácnico. Esa vasodilatación esplácnica incrementa la presióndel
capilar esplácnico y la formación de linfa, lo que justifica la ascitis.
Otra explicaciónparaeste fenómenoesque lacitada vasodilataciónesplácnicaoriginaunahipovolemiaarterial efectiva,
detectadaporlosbarorreceptorescarotídeosyde lamácularenal,incrementandoasílasecreciónde renina-angiotensina-
aldosterona,noradrenalinayvasopresina,loque conllevaretenciónde aguaysodio,expansióndelvolumenplasmáticoy
ascitis.
Clínicamente:
 Aumento del perímetro abdominal, especialmente cuando es superior a 5 litros.
 Disnea por elevación excesiva del diafragma, Derrame pleural
 Signo de la oleada positiva
 Signo de la matidez cambiante.
 Edema en los miembros inferiores.
Es frecuente queentrelospacientescirróticosconascitis,quesonhospitalizados,se reportaunaprevalenciadeperitonitis
bacteriana espontánea de entre 30 y 50% aumentando a 50 – 70% su mortalidad a 2 años.
Clasificación propuesta por el club internacional de ascitis:
1. Ascitis NO complicada
 Grado I: poca cantidad de líquido, sólo detectable por ultrasonido
 Grado ll: moderada cantidad de líquido, distensión simétrica del abdomen
 Grado lll: abundante cantidad de líquido, abdomen a tensión con restricción respiratoria
2. Ascitis refractaria
 Resistente adiuréticos:nopuede eliminarse,osurecurrenciano puede evitarse condosismáximade diuréticos
y restricción de la ingesta de sodio.
Intratable condiuréticos:nopuedeeliminarse,osurecurrencianopuede evitarse,debidoal desarrollode complicaciones
o efectos adversos inducidos por diuréticos, lo que impide el uso de dosis efectivas de estos fármacos
Diagnóstico
Se realiza mediante
 La función hepática,
 Ecografía (No está indicada en todos los ascíticos, pero debe realizarse en todo aquel paciente en quien existe
duda sobre lapresenciay/oausenciade ascitis,enlospacientesconabdomenatensióno cirróticosobesos cuya
exploración abdominal no permite determinar si hay o no esplenomegalia o masas).
 Paracentesis
Al líquidode la ascitis se le evalúa: recuentocelular,GASA,cultivo,tinciónde Gram ycitología.Paracentesisdx: sólo
drenar 20-100 cc. Se le realiza: Citoquímico, citomorfológico, cultivo y antibiograma, GASA, bloque celular,
triglicéridos, ADA, enzimas pancreáticas, marcadores tumorales.
GASA: Gradiente de albumina sérica – ascitis que se determina restando la albúmina ascítica de la albúmina sérica
 >1.1 hipertensión portal debida a cirrosis
 <1.1 síndrome nefrótico, TB, tumores

7. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): La PBE Infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de un foco
infeccioso intraabdominal. Los microorganismos más comunes son Escherichia coli y otras bacterias intestinales; sin
embargo,tambiénse encuentranbacterias grampositivascomo Streptococcusviridans,Staphylococcusaureus yespecies
del género Enterococcus.
Clínicamente tendrá: dolor abdominal difuso, irritación peritoneal, fiebre, escalofríos.
Tipos o variantes:
 Neutroascitis : cultivo negativo, pero hay un recuento celular >250células/ mm3
(PMN).
 Bacterioascitis: cultivo positivo, y recuento celular <250 células/mm3
 .
Tratamiento: Cefotaxime 2gr cada 8 o 12 horas por 10 días
Anotaciones dr Uslar:
- Tratamiento;1° linea(ceftriaxona1gc/12h o cefotaxima1gc/12h),
- 2° línea(quinolonas),
- 3°linea(carbapenems),
- 4°linea(metronidazol oterapia combinada)
Tratamiento de la ascitis: depende del tipo y grado de ascitis.
Ascitis no complicada y grado I.
 Restricción en la ingesta de sodio a < 2g/día y no es necesario restringir la ingesta de líquidos ni prescribir
diuréticos.
Ascitis grado II
 Restricción de sodio
 Uso de diuréticos:
- Espironolactona: 100mg- dosis máxima 400mg
- Furosemida: 40mg – dosis máxima 160mg
La respuesta al tratamiento se evalúa cada 3 a 5 días, clínicamente se debe esperar una pérdida ponderal de 0.5 kg/día
para los pacientes sin edema y 1 kg/día en aquellos con edemas.
El diuréticose suspende encasode fallarenal yalteracioneselectrolíticas. Sielpaciente solotieneascitisynotieneedema,
la monoterapiacon espironolactona,iniciandocon100 mg/día,en cambiosi el paciente tiene edemas,se recomiendala
terapia combinada de espironolactona/furosemida, a razón de 100/40 mg/día.
Anotaciones dr Uslar:
 En el px con ascitis evaluamosel progresoobjetivamente midiendo:lapérdidade peso, diuresisy disminución
del perímetroabdominal
Ascitis grado III
 continuar con el esquema de restricción de sodio dietético y diuréticos
 Paracentesis evacuadora de grandes volúmenes, considerándose seguro no utilizar albúmina o expansores de
plasma, si la extracción es de 5 litros (o menos) de líquido ascítico, para volúmenes mayores, se recomienda la
administraciónintravenosade 8g de albúminaporcadalitroremovido.Si nose repone conalbúmina,el paciente
entrará en shock circulatorio (hipovolémico).
Ascitis refractaria, si el paciente en1 semana de tratamientoa dosis máximas de diuréticos, no presenta una respuesta
favorable,opresentacomplicacionesserias inducidasporestosmedicamentos,tienenunmuymal pronóstico,porloque

8. deben ser referidos a un centro de trasplantes, mientras tanto deberán ser manejados con paracentesis repetidas de
gran volumen con reposición de albúmina o derivaciones intrahepáticas transyugulares.
Anotaciones dr Uslar:
 Ascitisquilosa: se da cuandohay compresióndel conducto torácico que drenala linfayel liquidoascíticoserá
lechoso, convalores mayoresde 200g/dl de triglicéridos.
ENCEFALOPATÍA
El shuntportosistémicoyla insuficienciahepáticaexplican,engranmedida,laapariciónde este síndrome caracterizado
por una disfunción reversible de la función cerebral, responsable de un conjunto de síntomas y signos
neuropsiquiátricos. Los factores que contribuyen al desarrollo de este síndrome no han sido totalmente aclarados,
existiendo diversas hipótesis no excluyentes entre sí.
El hígado es capaz de aclarar la mayoría de toxinas que son conducidas desde el intestino a través de la vena porta,
evitando con ello su incorporación a la circulación sistémica. En fases avanzadas de la enfermedad, el shunt
portosistémicoy el deteriorode la funciónhepática permitenlaincorporaciónde elevadasconcentracionesde toxinas,
principalmente AMONIO, de procedencia intestinal a la circulación general. Como consecuencia se puede PRODUCIR
edemacerebral y encefalopatía.A este fenómenotambiéncontribuye la emaciaciónmuscularcaracterísticadel enfermo
con cirrosis avanzada debido a que el músculo también interviene en la conversión del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a posibles daños e interfiere con su normal funcionamiento,
contribuyendo al desarrollo de encefalopatía. En estas condicionesatraviesa la barrera hemato-encefálica y es capaz de
alterarla fisiologíaastro-glial provocandoedemaastrocitario,relacionadoconlaconversiónenglutaminayliberaciónde
glutamato (neuro-transmisor excitatorio) y la generación secundaria de radicales libres, que incrementan el daño.
Cuando un paciente cirrótico con hipertensión portal desarrolla un cuadro de encefalopatía, con frecuencia logra
identificarse unfactorprecipitante.Éste puedeprovocarencefalopatía,bienpor deteriorarlafunciónhepatocelular,bien
por incrementar la carga proteíca en la luz intestinal o por inducir cambios en el tono gabaérgico inhibidor de la
transmisión cerebral. Por ejemplo, una hipopotasemia puede explicar la aparición de una encefalopatía hepática en un
paciente que ha presentadovómitos,diarreasoun tratamientocon diuréticos.Se aduce que,enestascircunstancias,se
produce unasalidadel potasiointracelularparareplecionarlosdepósitosextracelulares.Paragarantizarunacarganeutral
en el interior celular, el K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal consiguiente genera una síntesis
compensadora de amonio por parte del riñón. La alcalosis metabólica, que a menudo acompaña a los estados de
hipopotasemia, determina, además, que el ion amonio (NH4) –que no atraviesa la barrera hematoencefálica–, sea
convertido en amoníaco (NH3), que sí puede penetrar en el cerebro.
Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad de que el clínico sea capaz de identificar qué factor ha podido
desencadenar un estado de encefalopatía, dado que su rápida corrección es esencial para resolver este cuadro.
Factores precipitantes de encefalopatía hepática
1. Drogas: Benzodiacepinas, narcóticos, alcohol.
2. Incremento en la producción de amonio: Ingesta excesiva de proteínas, estreñimiento, hemorragia
gastrointestinal, infección, trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia), alcalosis metabólica.
3. Deshidratación: Vómitos, diarrea, hemorragia, diuréticos, paracentesis de gran volumen.
4. Shunt portosistémico: TIPS (DPPI), Derivación porto-cava (quirúrgica), espontáneo.
5. Oclusión vascular (isquemia): Trombosis de vena porta, trombosis de arteria hepática.
6. Hepatocarcinoma
Clínica:
 Asterixis:relajacionesrepetidasde losmúsculosocupadosenmovimiento.Aleteode lasmanosotembloresque
suceden cuando el cerebro se afecta por toxinas (como el amonio) que no han sido eliminadas por el hígado
enfermo.
 Flapping:movimientoaleteantesque aparecenenlasmuñecasylosdedos

9. Grados de encefalopatía
Grado I Cambios de personalidad, apraxia, dificultad para escribir
Grado II Confusion mental, asterixis, fetor hepático
Grado III Coma ligero, estupor, asterixis, fetor hepático, rigidez, hiperreflexia
Grado IV Coma profundo, tono muscular disminuido, Hiperreflexia
Criterios de West Haven: evalúan la severidad y clasifica en 5 grados la EH.
Clasificación consenso ecuatoriano
Tratamiento de la encefalopatía hepática
 Garantizar vía área
 Monitorizar los niveles de conciencia 2-4 veces por día
 Identificar factores precipitantes
 Lactulosa: 20gr VO 2-3veces al día
o Disminuye bacteriascólonicas ydisminuyeel amonio,tieneefectolaxanteademás(porquelaEHproduce
estreñimiento y la lactulosa ayuda a contrarrestarla).
o Dosisde 10cc c/8h o 30cc al día (engrado I), 60cc al dia(grado II)
 Lactulosa via rectal (si el px tiene hemorragia),se colocanen un enema300c de lactulosaen700cc de solución,
1 bolsa c/12h es dosis respuesta o 30cc cada hora via rectal
 Lactitol: 10 gr cada 6 horas.
 Otros: metronidazol, vancomicina, flumazenil (2mg IV), rifampicina, Rifaximina.
o Rifaximina: antibiótico no absorbible y de efecto a nivel gastrointestinal similiar a la lactulosa, es solo
administrado via oral 400mg c/ 8hrs.
o Otras opcionespor via endovenosa:metronidazol, vancomicina, neomicina,flumazenil
o Flumazenil:esantagonista de las benzodiacepinas, esel antídotoque se usacomo medidaheroicapara
tratar las benzodiacepinas endógenas. ½ ampolla cada 12 hrs.

10. Tto: lactulosa + atb. (el mtz es solo para px hospitalizados, no de mantenimiento).
HEMORRAGIA POR VARICES ESOFÁGICAS
El incremento de la presión portal y los fenómenos de angiogénesis asociados promueven la apertura de colaterales y
la consiguiente formaciónde varicesesofagogástricas,que desvíanunaparte del flujosanguíneohacialavenacava.Con
el tiempo, elaumentode lapresiónportal produceuna dilataciónprogresivade lavariceyunadelgazamientode supared.
Cuando la presión hidrostática intravaricosa supera el límite elástico de su pared, se genera una tensión excesiva que
produce su rotura. El diagnóstico de la presencia de varices se realiza mediante endoscopia, tto: betabloqueantes
(prevención), ligadura con bandas, escleroterapia, inyección de pegamentos.
SINDROME HEPATORENAL
El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación muy grave que ocurre en los pacientes con cirrosis y enfermedad
hepática,agudao crónica,con hipertensiónportal, enausenciade evidenciaanatómicay de laboratorio de otras causas
conocidas de falla renal.
Se caracteriza poruna intensavasoconstricciónque llevaauna disminuciónde laperfusiónrenal yde latasa de filtración
glomerular. Los estudios histológicos son normales o con mínimas anormalidades que no explican el deterioro renal,
debido a esto, es considerada un tipo de insuficiencia renal “funcional” y, por tanto, reversible, ya que no hay ninguna
alteración estructural del riñón.
Clínica:aumentoprogresivode la azoemia(causa máscomún de azoemiaenpacientes
cirróticos), hiponatremia, oliguria progresiva e hipotensión.
Se conocen clínicamente 2 tipos de SHR:
o SHR tipo 1: caracterizadoporser unafallarenal rápidamente progresiva,definida
por el doblaje de la creatinina sérica inicial a un valor superior a 2,5 mg/dL en
menos de 2 semanas. Genera disfunción circulatoria profunda, lleva a
hiponatremia dilucional, y tiene una mortalidad elevada si el paciente no recibe
tratamiento. Puede aparecer espontáneamente, pero lo más común es que sea
precipitado por un evento, generalmente un proceso infecciosocomo tipo PBE,
seguido por sangrado gastrointestinal, sepsis, hepatitis alcohólica severa, o
hepatitis aguda sobreimpuesta a una cirrosis.
o SHR tipo 2: caracterizado por ser lentamente progresivo e incrementar la
creatinina entre 1,5-2,5 mg/dL. La reducción de la función renal ocurre durante
semanaso meses,y frecuentemente estáasociadocon ascitis refractaria. Tiene unasupervivenciade 6a 12 meses,
mejorque aquella de pacientes con SHR tipo 1, pero peor que la de pacientes cirróticos no azoémicos con ascitis.
Diagnóstico.
Comodesafortunadamente nohay pruebade laboratorio específicapara hacer un diagnósticoconclusivodel SHR, éste
se basa en datos clínico-analíticosyenla exclusiónde otras causas de injuriarenal que puedanocurrir en pacientescon
cirrosis; por lo tanto, el SHR es un diagnóstico de exclusión
Hasta el 2015, el diagnósticodelSHRse establecíacuandounpaciente cumplíalosseiscriteriosque habíansidorevisados
en2007 por el ClubInternacional de laAscitis(ICA).Así,de loscriteriosmencionadospara el diagnóstico del SHR (2007)
se reemplazóel valor fijode creatinina sérica >1,5 mg/dL (criterio 2) por tener un diagnósticode IRA estadios 2 ó 3, de
acuerdo a los criterios establecidos por el ICA.

11. Tratamiento.
A pesar de los avances en el conocimiento del SHR, el abanicode posibilidadesterapéuticas sigue siendo muy limitado;
porel momento,estasse basanenrecomendacionesgenerales,tratamientos farmacológicos,derivaciónportosistémica
intrahepática transyugular (TIPS), trasplante hepático y seguir las indicaciones propuestaspor el ICA para los diferentes
estadios.
Tratamiento farmacológico.
El tratamientocon vasoconstrictores+ albúminaesel tratamiento de elecciónpara el SHR tipo 1. El objetivoesproducir
una vasoconstricción en el lecho vascular esplénico, así como reducir la hipovolemia efectiva. Hasta la fecha se han
utilizado 3 agentes vasoconstrictores para ello:
a. Análogos de la somatostatina: octreótido.
b. Análogosde la vasopresina:terlipresina(de elección),ornipresina(hasidoabandonadaporsusefectosisquémicos:
arritmias cardiacas, isquemia miocárdica, necrosis cutánea).
Terlipresina. Dosisinicial de 1 mg/4-6 horas.Si lacreatininaséricanodisminuye >25% de su valorluegode 2 días de
tratamiento,duplicarladosiscada48 horas hasta un máximode 12 mg/día.Detenersuuso si la Crs no disminuyeal
menos 50%, luego de 7 días de usar el fármaco a dosis máxima, o si no se produce el descenso después de los 3
primeros días. En los pacientes con respuesta inmediata,continuarse hasta la reversión del SHR o hasta un efecto
máximo de 14 días.
c. Agonistas alfa adrenérgicos: norepinefrina, midrodine. La noradrenalina ha demostrado ser tan efectiva como la
terlipresina. Norepinefrina: dosis de 0,5-3 mg/hr en infusión continua intravenosa. Midrodine: dosis de 2,5-7,5 mg
cada 8 horas, con máximo 12,5mg, conjuntamente con Octreótido: 100mg cada 8 horas vía subcutánea.
Expansorde volumen: Albúmina:1 gr/kgde pesocorporal como dosisinicial,hastaunmáximode 100 gr y continuarcon
20 – 40 gr/día.
El tratamiento sugerido contra el SHR tipo 2 es similar, sin embargo, recurre comúnmente después del cese del
tratamiento vasoconstrictor.
TIPS.
Este esun procedimientoque consiste en crearunacomunicaciónentre lascirculacionesportal ysistémicamedianteuna
prótesisautoexpandible entreunavenasuprahepáticayunaramaportal.Conestose consigue disminuirlapresiónportal
y los eventosque inducenlaascitis.Está avalado,así como la paracentesisevacuante,paralospacientescon SHR tipo 2
que desarrollanascitisrefractariaal tratamientocondiuréticos.El problemade hacerloesque puede causarfallacardíaca
y encefalopatía hepática, por lo que su uso no está libre de complicaciones. No debería ser usado en pacientes con
bilirrubina >5 mg/dl, infección bacteriana, presencia de encefalopatía hepática o historia de encefalopatía recurrente,
disfunción cardiaca o pulmonar severa, o un score Child-Pugh >11.
Trasplante hepático.
Es el tratamientode eleccióntantoenel SHRtipo1 comoel 2. Sinembargo,el principal problemadeltrasplantehepático
en el SHR es su improbable aplicabilidad y pobre supervivencia.

12. Recomendaciones finales
SHR tipo1: El uso de vasoconstrictores combinadosconalbúminase consideralaterapiade primeralínea,en caso de
ausenciade respuestasepuede intentarel usode TIPS.Lostratamientosdereemplazo,yaseahepáticoorenal,también
se pueden usar como terapia puente mientras sale el trasplante hepático.
En el SHR tipo 2 no existe soporte para el uso de vasoconstrictores. Los TIPS pueden ser usados para
mejorar la ascitis refractaria.
INFECCIONES
Las manifestaciones bacterianas son comunes en los pacientes con cirrosis hepática.
Las infecciones más frecuentes son
 La peritonitis bacteriana espontanea
 Infecciones del tracto urinario
 Neumonía
 Bacteriemia espontanea.
La secuenciade hechosfisiopatológicosque favorecenel desarrollode infeccionesenlospacientesconcirrosis comienza
en la luz intestinal,donde se ha comprobadouna elevadaincidenciade sobre crecimientobacteriano,un aumentode la
permeabilidadintestinalyalteracionesdel sistemainmune.Todoellofavorece lamigraciónde bacterias procedentesde
la luz intestinal hasta los ganglios linfáticos y, desde allí, hasta la circulación general.
Este hecho se conoce como translocación bacteriana y se considera el principal mecanismo en la patogénesis de la
infección en la cirrosis. La principal defensa frente a las infecciones hematógenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hígado y encargado de eliminar las bacterias y sus productos.
DIAGNÓSTICO DE CIRROSIS.
Para el diagnósticode la CH se tienenencuentalossignosysíntomas que la acompañan,loshallazgosal examenfísicoy
de laboratorio, así como los estudios imagenológicos. No obstante, el diagnóstico de certeza pasa por el examen
histológico del hígado previa biopsia.
 Desde el punto de imagenológico,lacirrosis se caracteriza por alteracionesmorfológicas,del contorno del hígado
(los márgenes de la glándula hepática deben ser lisos, pero en la cirrosis suelen tornarse nodulares) y alteraciones
parenquimatosas como la presenciade nódulosde regeneración rodeadosde bandasde fibrosis y grados variables
de inflamación, acompañados en algunos casos de esteatosis.
La ULTRASONOGRAFÍAABDOMINAL es una técnicaampliamente utilizadaenel estudiode laenfermedadhepática
dada su escasa invasividad, y constituye la prueba imagenológica de elección en el estudio de la CH. Tiene el
inconveniente de que existe una considerable variabilidad entre diferentes observadores.
Hallazgos ecográficos en la Cirrosis hepática.
Encondicionesnormales el hígadopresentaunpatrónecográfico homogéneo ensuestructura.Lasuperficiehepática
normalmente es lisayregular,y el borde inferioresagudo,sobre todoen el lóbulohepáticoizquierdo.Loscambios
histológicos que se producen en la cirrosis hepática se traducen en los siguientes signos ecográficos:
1) Superficie hepática nodular o irregular. Nódulos de regeneración o fibrosis, fácilmente visibles cuando hay
ascitis.
2) Ecoestructura hepática heterogénea, grosera, hiperecogénica.
3) Alteraciónde lamorfologíaborde hepáticoromo.La hepatomegaliaesunhallazgocarente de especificidadyla
atrofia está presente sólo en fases avanzadas.
Los signos de hipertensión portal hacen más consistente el diagnóstico de la enfermedad:
1) Dilatación del calibre de la vena porta >13mm y del eje esplenoportal.Lavenaportano cambiade tamañocon
los movimientos respiratorios (lo normal es que disminuya con la inspiración y aumente con la espiración).

13. 2) Presenciade esplenomegalia(diámetrocéfalocaudal >11 cm), ascitis y de circulación colateral portosistémica
(estructuras vascularesanormalmentedilatadas). Todassonmanifestaciones extrahepáticas.Desde el puntode
vista clínico, las colaterales venosas de mayor importancia son las várices esofágicas y paraesofágicas, por el
riesgo de hemorragia digestiva.
3) Disminución de la velocidad del flujo portal (alta eficacia en la predicción de CH).
4) Venas mesentéricas y esplénica pueden incrementar su calibre hasta 10 mm.
5) De mayor utilidad resulta la aumento en la medida del lóbulo caudado.
6) Otros signosevidenciablesque sustentanel diagnósticode CH son el engrosamientode la pared vesicular y la
estrechez de la vena cava inferior.
Otros estudios de imagen:
- RMN: Es mejor para el dx de esteatosis hepática.
- TAC con doble contraste: Es mejor para el dx de cáncer o tumores (hepatocarcinoma), ya que que realza las
lesiones.En caso de tumores realizar alfafetoproteína. Si existe lesión en TAC + alfafetoproteina elevada =
hepatocarcinoma.
- Elastografía: Para dx de fibrosis, sin embargo esta sustituido por otros scores.
- Endoscopia digestiva alta: Para visualizar várices.
 A pesarde suinvasividad,el estudiohistológicodel hígado(biopsiahepática) esconsideradoelPATRÓNDE ORO en
el diagnóstico de CH, aunque es bien conocida la existencia de falsos negativos del 24-50% y la discordancia entre
muestras de un mismo hígado.
Éste puede ser obtenido por medio de una biopsia hepática transcutánea dirigida por ultrasonidos (técnica más
habitual) oporotrosprocedimientos,incluyendolabiopsiahepáticaobtenidaporlaparoscopia oporvíatransyugular.
En otras ocasiones la biopsia se obtiene en el curso de una laparotomía (incluyendo el momento del trasplante
hepático). La biopsia hepática posee una sensibilidad del 80-100% para el diagnóstico, en dependencia del
procedimiento utilizado y del tamaño y número de las muestras obtenidas.
 Laboratorios: Perfil hepático completo. Dependiendo de lo que se quiera evaluar:
Integridad de los hepatocitos:
 Aminotransferasas: Refleja daño necroinflamatorio. Los niveles de AST
(GOT) y ALT (GPT) están elevados o incluso pueden ser normales. La
relación TGO/TGP nos podrá orientar sobre la patología determinada.
 Bilirrubina total y fraccionada: la elevación es de mal pronóstico y
posible trasplante de hígado. En la cirrosis avanzada, puede haber
hiperbilirrubinemia a predominio de la bilirrubina indirecta, por defectos de conjugación. Igualmente, por
alteración del flujo biliar intrahepático en la cirrosis, puede ser a predominio de la bilirrubina directa.
 LDH: marcador de necrosis celular, presente en todas las células del cuerpo. Muy inespecífica.
Integridad del sistema canalicular biliar:
 Fosfatasa alcalina: puede estar normal o 2 veces por encima de lo normal. Un aumento significativo hace
sospechar de hepatocarcinoma o cirrosis de origen biliar o colestático.
 Gamma-Glutamil-Transpeptidasa(GGT):mássensible, cuandoestáelevadajuntoala FAL se asocia a colestasis.
Su mayor importancia está a nivel de los conductos biliares. Puede estar elevada en casos de cirrosis o litiasis
biliar.
Capacidad de síntesis:
 Proteínas totales y fraccionadas. Su disminución en sangre puede deberse a una insuficiencia hepática.
 Albúmina: desciende cuando la función hepática se va deteriorado progresivamente.
 INR/ Tiempo de protrombina: el hígado participaenla mayoría de las proteínasimplicadasenel mecanismode
coagulación, por la tanto esto refleja el estado del funcionamiento hepático.
Otros estudios con utilidad diagnóstica son:
AST/ALT ≤ 1: Hepatitis vírica.
AST/ALT > 2: Cirrosis (de cualquier
etiología).
AST/ALT > 3: Fallo hepático agudo.

14.  Na sérico: la hiponatremiaesfrecuente enpacientesconcirrosisyse asocia a un mal funcionamientorenal para
excretar el agua libre debido a aumentos de la ADH.
 K sérico: La elevaciónsuele ocurrirenenfermoscirróticostratadoscondiuréticosde accióndistal (espirolactona,
triamterene, amiloride). La hipopotasemia puede ser el resultado de pérdidas relacionadas con el uso de
diuréticos del asa, vómitos o diarrea. Puede ser un factor inductor de encefalopatía.
 Pruebas hematológicas para detectar: anemia (hemorragia, hiperesplenismo), Trombocitopenia
(Hiperesplenismo e Hipertension portal), Leucopenia y neutropenia (hiperesplenismo).
 Glicemia,ureay creatinina sérica,por la posibilidadde SHR.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con las siguientes entidadesclínicas: pericarditis, insuficiencia cardiaca, infiltración
neoplásica masiva del hígado y síndrome de Budd-Chiari.
PRONÓSTICO.
Escala de Child-Pugh.Es un sistemade estadificaciónusadopara evaluarel pronóstico de severidadde unahepatopatía
crónica, principalmente lacirrosis.Originalmente se usópara predecirla mortalidadasociadaa la cirugía, y se usaahora
también para determinar la necesidad de un trasplante de hígado.
Medición 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina (total) (mg/dl) <2 2-3 >3
Albúmina sérica (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
INR/
Tiempo de protrombina
<1.7 /
>50 %
1.71-2.20 /
30 – 50 %
> 2.20 /
<30 %
Encefalopatía hepática Ausente Grado I-II(o suprimidaconmedicinas) Grado III-IV (orefractaria)
Ascitis Ausente Suprimida con medicinas Refractaria
TRATAMIENTO.
No existen métodosespecíficosque puedan curar la cirrosis. Sin embargo, muchas de sus causas pueden tratarse. La
posibilidaddeefectuarunaterapiaespecíficasobre laetiologíade lacirrosiseslimitada,yaque esrelativamente frecuente
que la enfermedad se diagnostique cuando ya está avanzada.
 En el caso de la cirrosis alcohólica, esimportante la abstenciónde alcohol,aunque ellonosupone laremisiónde la
enfermedad; situación similar se presenta para las cirrosis de origen vírico.
 El efectode las terapiasespecíficas talescomolassangrías(hemocromatosis),losantivirales(hepatitisByCenetapas
tempranas previas al desarrollo de cirrosis), la D-penicilamina para quelar el cobre (enfermedad de Wilson), los
inmunosupresores (cirrosis de origen autoinmune) y el ácido ursodesoxicólico (cirrosisdebidas a una colestasis), es
limitado, pero podría modificar favorablemente el componente mecánico de la enfermedad.
 La mayoría de los tratamientosexistentesparalahipertensiónportal se centranenla correcciónde lasalteraciones
hemodinámicas mediante fármacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos).
 En cualquier caso, la terapia definitiva de la cirrosis es el trasplante de hígado. La supervivencia de los pacientes
trasplantados al cabo de 5 años se sitúa en el 80%. Sin embargo, el riesgo quirúrgico en el paciente cirrótico es
elevado. Es fundamental optimizar el tratamiento tanto para mejorar la calidad de vida como para prevenir
complicaciones y minimizar riesgos del trasplante.
Indicacionesde trasplante hepático: Hepatopatíascrónicascomola Cirrosisbiliarprimaria,Complicacionessistémicasde
hepatopatías como el Síndrome Hepatorrenal, Carcinoma hepatocelular, entre otras.