1. Cirrosis<br />Concepto:<br />Consisten en la fibrosis extensa acompañada de la formación de nódulos de regeneración.<br />Fisiopatología:<br />El fenómeno central que produce la fibrosis hepática es la activación de las células hepáticas estrelladas. Cuando son activadas por los hepatocitos y las células de Kupffer, las células estrelladas asumen el tipo de miofibroblasto, y bajo la influencia de citocinas producen colágeno de tipo I formador de fibrillas.<br />Clasificación (según su función de criterios etiológicos y morfológicos):<br />alcohólica<br />criptógena y poshepatítica<br />biliar<br />cardíaca<br />metabólica, hereditaria y producida por medicamentos<br />Cirrosis alcohólica (cirrosis de Laennec)<br />Concepto:<br />Es el consumo crónico y frecuentemente asociado a otras formas de lesión hepáticas inducida por éste (hígado graso alcohólico y la hepatitis alcohólica).<br />Se caracteriza por una cicatrización difusa y sutil, por la pérdida bastante homogénea de células hepáticas y por la aparición de nódulos de regeneración de pequeño tamaño, la cual puede evolucionar a una cirrosis macronodular con el paso del tiempo.<br />Anatomía patológica y patogenia:<br />Si se mantiene la ingestión de alcohol y la destrucción de hepatocitos, aparecen fibroblastos en el lugar de la lesión y depositan colágeno. La destrucción persistente de hepatocitos y la acumulación de colágeno determinan que el hígado se reduzca de tamaño, adquiera un aspecto nodular y se endurezca conforme se va desarrollando la quot;
etapa finalquot;
de la cirrosis. <br />Manifestaciones clínicas:<br />Signos y síntomas<br />Asintomática (10-40%)<br />Los síntomas aparecen después de 10 años de consumo excesivo de alcohol: <br />pérdida de peso<br />equimosis<br />astenia<br />ictericia progresiva<br />hemorragia por varices gastro-esofágicas<br />ascitis<br />encefalopatía<br />signo precoz de la enfermedad: palpación de un hígado duro y nodular; el tamaño del hígado puede ser normal o estar disminuido o aumentado.<br />Otros signos frecuentes: eritema palmar, angiomas en araña, aumento de tamaño de las glándulas parótidas y lagrimales, acropaquias, esplenomegalia, pérdida de masa muscular y ascitis con o sin edema periférico.<br />Otros datos de laboratorios: anemia por perdidas gastrointestinales agudas y crónicas, déficit nutricionales concomitantes (en especial de ácido fólico y vitamina B12), hiperesplenismo. AST (concentraciones séricas de aminotransferasa de aspartato) y ALT (aminotransferasa de alanina) se encuentran alto.<br />Diagnóstico<br />Se realiza mediante la historia del paciente tiene con el alcohol de forma constante, excesiva y durante tiempo prolongado. Además de signos físicos de hepatopatía crónica.<br />Pronóstico<br />La abstinencia de alcohol, junto con una atención médica precoz y adecuada, puede reducir la morbimortalidad a largo plazo y retrasar o impedir la aparición de ulteriores complicaciones. <br />Tratamiento<br />Primero ausencia total de consumo de alcohol. El tratamiento específico se orienta a determinadas complicaciones, como la hemorragia por varices y la ascitis. Aunque algunos estudios señalan que la administración de glucocorticoides en dosis moderadas durante cuatro semanas es útil en los pacientes con hepatitis alcohólica grave y encefalopatía.<br />Cirrosis poshepatítica y criptógena<br />Definición:<br />La cirrosis poshepatítica o posnecrótica es la vía final común de muchos tipos de lesión hepática crónica. Cirrosis macronodular o multilobulillar son términos sinónimos de cirrosis poshepatítica. La denominación cirrosis criptógena se ha utilizado con el mismo sentido que cirrosis poshepatítica, pero debe reservarse para los casos en que se desconoce la etiología de la cirrosis (~10% de todos los pacientes cirróticos).<br />Etiología:<br />Enfermedades infecciosas<br />Brucelosis <br />Capilariasis <br />Equinococosis <br />Esquistosomosis <br />Toxoplasmosis <br />Hepatitis víricas [hepatitis B, C, D; por citomegalovirus; virus de Epstein-Barr <br />Trastornos hereditarios y metabólicos<br />Deficiencia de antitripsina alfa1<br />Síndrome de Alagille <br />Atresia de vías biliares <br />Colestasis intrahepática familiar, tipos 1-3 <br />Síndrome de Fanconi <br />Galactosemia <br />Fármacos, drogas y toxinas<br />Alcohol <br />Amiodarona<br />Arsenicales<br />Anticonceptivos orales (Budd-Chiari)<br />Alcaloides de pirrolidizina y antineoplásicos (enfermedad venooclusiva)<br />Otras causas<br />Obstrucción de vías biliares (crónica)<br />Fibrosis quística <br />Enfermedad de injerto contra hospedador <br />Derivación yeyunoileal <br />Hepatopatía grasa no alcohólica <br />Cirrosis biliar primaria<br />Anatomía patológica:<br />El hígado posnecrótico típico es de pequeño tamaño y morfología distorsionada y está constituido por nódulos de células hepáticas separadas por anchas bandas de fibrosis densa. La cirrosis poshepatítica se caracteriza morfológicamente por:<br />extensa pérdida confluente de hepatocitos<br />colapso del estroma y fibrosis<br />nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración, de tamaño variable<br />Manifestaciones clínicas:<br />Generalmente, los síntomas clínicos dependen de la hipertensión portal y sus secuelas: ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, encefalopatía y hemorragia por varices esofágicas.<br />Diagnóstico y pronóstico:<br />Hay que sospechar cirrosis posnecrótica en pacientes con síntomas y signos de cirrosis o de hipertensión portal. La biopsia con aguja o quirúrgica confirma el diagnóstico.<br />Tratamiento:<br />El tratamiento suele limitarse al de las complicaciones de la hipertensión portal, como el control de la ascitis, la supresión de medicamentos o de aportes proteínicos excesivos que puedan desencadenar un coma hepático, y el tratamiento precoz de las infecciones.<br />Cirrosis biliar<br />La cirrosis biliar se debe a lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intrahepático o extrahepático. Se acompaña de trastorno de la excreción biliar, destrucción del parénquima hepático y fibrosis progresiva.<br />Clasificación:<br />Cirrosis biliar primaria: se caracteriza por inflamación crónica y obliteración fibrosa de los conductillos biliares intrahepáticos.<br />Cirrosis biliar secundaria: es consecuencia de la obstrucción prolongada de los conductos biliares extrahepáticos.<br />Cirrosis biliar primaria<br />Etiología y patogenia:<br />La causa de la cirrosis biliar primaria (PBC) es desconocida. Diversas observaciones sugieren que puede estar implicado un trastorno de la respuesta inmunitaria; como síndrome de Crest (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias), el síndrome seco (sequedad de ojos y boca); la tiroiditis autoinmunitaria; la diabetes mellitus de tipo 1, y el déficit de inmunoglobulina A.<br />Anatomía patológica:<br />Suele clasificarse en cuatro estadios, en función de los hallazgos morfológicos:<br />Estadio I: Se denomina colangitis destructiva no supurativa crónica, es un proceso inflamatorio y necrosante de los espacios portales.<br />Estadio II: El número de conductos biliares se reduce y proliferan conductillos biliares de menor calibre.<br />Estadio III: Disminución de los conductos interlobulillares, con pérdida de hepatocitos y expansión de la fibrosis periportal para formar una red cicatrizal de tejido conjuntivo.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Signos y síntomas<br />Muchos están asintomáticos y la enfermedad se detecta inicialmente por la presencia de concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina en un análisis realizado por otro motivo.<br />Síntomas iniciales: <br />prurito, que puede ser generalizado o limitarse a palmas y plantas. <br />astenia suele ser unsíntoma inicial destacado. <br />Al cabo de varios meses o años pueden aparecer ictericia y un oscurecimiento gradual de las zonas expuestas de la piel (melanosis).<br />Datos de laboratorios:<br />Es cada vez más frecuente diagnosticar la Cirrosis biliar primaria en una fase asintomática cuando, en un análisis de cribado, se detecta un incremento del doble o mayor en la concentración de fosfatasa alcalina sérica.<br /> La actividad de 5'-nucleotidasa y los valores de gammaglutamiltranspeptidasa en suero también están aumentados.<br />Diagnóstico<br />Hay que sospechar Cirrosis biliar primaria en mujeres de mediana edad con prurito inexplicable o con concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina en el suero, en las cuales pueden existir otros rasgos clínicos o de laboratorio indicativos de alteración prolongada de la excreción biliar.<br />Tratamiento<br />Aunque no existe ningún tratamiento específico para la Cirrosis biliar primaria se ha comprobado que el ursodiol mejora las características bioquímicas e histológicas y puede prolongar la supervivencia, en particular la supervivencia sin trasplante hepático. <br />Ursodiol: 13 a 15 mg/kg/ día<br />Cirrosis biliar secundaria<br />Etiología:<br />obstrucción parcial o completa del colédoco o de sus ramas<br />obstrucción son las estenosis posoperatorias o los cálculos biliares (más frecuente en adultos)<br />pancreatitis crónica<br />Anatomía patológica y patogenia<br />La obstrucción persistente de las vías biliares extrahepáticas origina: <br />estasis biliar y zonas focales de necrosis centrolobulillar seguidas de necrosis periportal<br />proliferación y dilatación de los conductos y conductillos biliares portales<br />colangitis estéril o infectada con acumulación de infiltrados de polimorfonucleares alrededor de los conductos biliares <br />dilatación progresiva de los espacios portales por edema y fibrosis<br />Manifestaciones clínicas<br />Los signos, síntomas y datos bioquímicos de la cirrosis biliar secundaria son similares a los de la cirrosis biliar primaria. Los rasgos más llamativos suelen ser la ictericia y el prurito. Además, son característicos la fiebre y el dolor en el hipocondrio derecho, como reflejo de brotes de colangitis o de cólico biliar.<br />Tratamiento<br />El aspecto más importante en la prevención y el tratamiento de la cirrosis biliar secundaria es la eliminación de la obstrucción del flujo biliar, ya sea por métodos endoscópicos o quirúrgicos. <br />Cirrosis cardíaca<br />Definición:<br />La lesión del hígado y la cirrosis cardíaca puede originarse por la insuficiencia cardíaca derecha congestiva de naturaleza prolongada y grave.<br />Los rasgos anatomopatológicos característicos de fibrosis y nódulos de regeneración permiten diferenciar la cirrosis cardíaca de la congestión pasiva y reversible del hígado debida a insuficiencia cardíaca aguda.<br />Etiología y anatomía patológica:<br />Insuficiencia cardíaca derecha <br />la transmisión retrógrada de la presión venosa elevada a través de la cava inferior y de las venas hepáticas<br />Las sinusoides hepáticas se dilatan e ingurgitan de sangre y el hígado se distiende a tensión. La congestión pasiva prolongada y la isquemia debida a la mala perfusión secundaria al decremento del gasto cardíaco producen necrosis de los hepatocitos centrolobulillares y fibrosis de estas zonas centrales.<br />Manifestaciones clínicas: <br />Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca a menudo enmascaran los de la hepatopatía. La hemorragia por varices esofágicas es rara, pero la encefalopatía crónica puede ser llamativa. La ascitis y el edema periférico, por lo general secundarios a la disfunción cardíaca subyacente, pueden verse agravados por la hepatopatía sobreañadida.<br />Datos de laboratorio:<br />La bilirrubina sérica suele estar ligeramente elevada tanto la fracción conjugada como la no conjugada.<br />Aumentos ligeros o moderados de la fosfatasa alcalina y del tiempo de protrombina.<br />Leve incremento de la AST.<br />Diagnóstico:<br />La presencia de un hígado duro y aumentado de tamaño, junto con signos de hepatopatía crónica en un paciente con valvulopatía, pericarditis constrictiva o cor pulmonale de larga evolución (>10 años), debe sugerir una cirrosis cardíaca.<br />La biopsia hepática puede confirmar el diagnóstico, pero generalmente está contraindicada debido a ascitis o a coagulopatía.<br />Tratamiento:<br />La prevención o el tratamiento de la cirrosis cardíaca dependen del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad cardiovascular subyacente. La mejoría de la función cardíaca suele ir seguida de mejoría de la función hepática y estabilización de la hepatopatía.<br />Cirrosis metabólicas, hereditarias, secundarias a medicamentos y otras<br />Etiología: <br />Hipertensión portal idiopática (fibrosis portal no cirrótica, síndrome de Banti); existen tres variantes:<br />Fleboesclerosis y fibrosis intrahepáticas<br />Esclerosis de las venas porta y esplénica<br />Trombosis de las venas porta y esplénica<br />Esquistosomosis (fibrosis en quot;
tallo de pipaquot;
con hipertensión portal presinusoidal)<br />Fibrosis hepática congénita (puede acompañarse de enfermedad poliquística del hígadoy los riñones)<br />Principales complicaciones de la cirrosis<br />Hipertensión portal<br />Hemorragia por varices<br />Gastropatía de la hipertensión portal (esplenomegalia, ascitis)<br />Definición y patogenia<br />La presión normal en la vena porta es baja (5 a 10 mmHg) porque la resistencia vascular en los sinusoides hepáticos es mínima. La hipertensión portal (>10 mmHg) suele deberse a aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal. Dado que el sistema venoso porta carece de válvulas, la resistencia ejercida en cualquier nivel de dicho sistema, entre las cavidades cardíacas derechas y los<br />vasos esplácnicos, induce la transmisión retrógrada de una presión elevada. La resistencia puede aumentar a tres niveles con respecto a los sinusoides hepáticos:<br />Presinusoidal<br />Sinusoidal<br />Postsinusoidal<br />Más de 60% de los pacientes con cirrosis tienen hipertensión portal clínicamente significativa.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Hemorragia por varices gastroesofágicas<br />Esplenomegalia con hiperesplenismo<br />Ascitis<br />Encefalopatía hepática aguda y crónica<br />Diagnostico:En los pacientes con enfermedad hepática conocida, la existencia de hipertensión portal suele manifestarse por esplenomegalia, ascitis, encefalopatía o varices esofágicas.<br />Tratamiento:<br />Aunque el tratamiento suele estar orientado a las complicaciones específicas de la hipertensión portal, a veces se intenta reducir la presión en el sistema venoso porta.<br />Hemorragia por varices<br />Patogenia:<br />Una hemorragia copiosa puede originarse en cualquier punto donde haya colaterales venosas portosistémicas, el asiento más común de esta complicación son las varices situadas en la unión gastroesofágica. Los factores que colaboran a la hemorragia por varices gastroesofágicas no se conocen por completo, pero incluyen el grado de hipertensión portal (>12 mmHg) y el tamaño de las varices.<br />Manifestaciones clínicas y diagnóstico<br />hematemesis indolora pero masiva, con o sin melena<br />signos acompañantes: taquicardia ortostática leve hasta choque profundo, dependiendo de la cantidad de sangre perdida y del grado de hipovolemia.<br />La endoscopia es el mejor modo de evaluar la hemorragia digestiva alta en pacientes con hipertensión portal conocida o presunta.<br />Tratamiento<br />Tratamiento de la hemorragia aguda:<br />La evaluación clínica rápida y la reposición activa de la pérdida sanguínea para mantener el volumen intravascular.<br />El tratamiento médico de la hemorragia aguda por varices se basa en el uso de vasoconstrictores (somatostatina/octreótido o vasopresina: 0.1 a 0.4 U/min), taponamiento con globo, y ligadura endoscópica con bandas (endoscopic variceal ligation, EVL) o bien esclerosis endoscópica de las varices (escleroterapia).<br />La intervención endoscópica habrá que utilizarla como tratamiento de primera línea para cohibir inmediatamente la hemorragia.<br />Encefalopatía hepática (portosistémica)<br />Definición: <br />Es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por alteraciones de la conciencia y de la conducta, cambios de la personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis o quot;
temblor aleteantequot;
y alteraciones electroencefalográficas características. La encefalopatía puede ser aguda y reversible o crónica y progresiva.<br />Patogenia:<br />No se conoce la causa específica de la encefalopatía hepática. Los factores más importantes en su patogenia, actuando solos o combinados, son la disfunción hepatocelular avanzada y el cortocircuito intrahepático o extrahepático de la sangre venosa portal, que accede a la circulación generalizada evitando su paso por el hígado. Como consecuencia de estos trastornos, una serie de productos tóxicos absorbidos en el intestino no son desintoxicados por el hígado y ocasionan alteraciones metabólicas en el sistema nervioso central (SNC). El amoníaco es el producto que más se ha visto implicado en la patogenia de la encefalopatía.<br />Factores desencadenantes más frecuentes de encefalopatía hepática:<br />Aumento del aporte de nitrógeno: Hemorragia gastrointestinal, Exceso de proteínas en la alimentación, Hiperazoemia, Estreñimiento.<br />Desequilibrio electrolítico y metabólico: Hipopotasiemia, Alcalosis, Hipoxia, Hiponatriemia, Hipovolemia.<br />Fármacos: Opiáceos, tranquilizantes, sedantes, Diuréticos.<br />Varios: Infección, Cirugía, Hepatopatía aguda sobreañadida, Enfermedad hepática progresiva, Derivaciones portosistémicas.<br />La encefalopatía hepática se manifiesta de manera muy variable y en ella puede presentarse cualquier alteración neurológica, incluidos déficit focales. <br />Hay que plantear el diagnóstico de encefalopatía hepática cuando estánpresentes cuatro factores principales:<br />enfermedad hepatocelular aguda o crónica<br />alteraciones de la atención y del estado mental que pueden evolucionar hacia trastornos de la memoria, confusión, estupor y finalmente coma<br />combinaciones variables de signos neurológicos, como asterixis, rigidez, hiperreflexia, reflejo plantar de extensión y, raras veces, convulsiones<br />un trazado electroencefalográfico característico, aunque no específico, con ondas lentas (dos a cinco por segundo) trifásicas, simétricas y de alto voltaje.<br />Estadios clínicos de la encefalopatía hepática<br />Estadio I: Euforia o depresión, confusión ligera, habla farfullante, trastorno del sueño<br />Estadio II: Letargo, confusión moderada<br />Estadio III: Gran confusión, habla incoherente; dormido, aunque se le puede despertar<br />Estadio IV: Coma; inicialmente responde a estímulos dolorosos<br />Diagnóstico:<br />El diagnóstico de encefalopatía hepática suele hacerse por exclusión. No hay ninguna alteración específica de las pruebas de función hepática, aunque las concentraciones séricas elevadas de amoníaco en un contexto clínico adecuado son muy sugerentes del diagnóstico.<br />Tratamiento<br />El tratamiento específico de la encefalopatía hepática trata de: <br />eliminar o tratar los factores desencadenantes.<br />reducir la concentración sanguínea de amoníaco (o de otros agentes tóxicos) disminuyendo la absorción de proteínas y otros productos nitrogenados en el intestino.<br />Si se ha producido una hemorragia gastrointestinal aguda, hay que eliminar rápidamente la sangre del intestino mediante laxantes (y enemas, si es necesario) para reducir la sobrecarga de nitrógeno.<br />El enfoque terapéutico en el caso de los pacientes con encefalopatía crónica debe incluir la restricción de proteínas de la dieta (generalmente a 60 g/día) junto con dosis bajas de lactulosa o neomicina.<br />