1. Cirrosis Hepática<br />Es un trastorno que se define por sus características histológicas. En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible, sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agresión fundamental que ha producido la cirrosis se puede resolver la fibrosis.<br />Esto es evidente con el tratamiento satisfactorio del hepatitis c crónico, tratamiento satisfactorio de hemocromatosis y enfermos con hepatopatía alcohólica que han suspendido el consumo de alcohol. <br />Las características patológicas consisten en la aparición de fibrosis en grado tal que se produzca una distorsión estructural y se forma nódulos de regeneración. Esto da por resultado una disminución de la masa hepatocelular y por tanto en la función, lo mismo que alteración en el flujo sanguíneo.<br />La estimulación de la cirrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepáticas, lo cual conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y otros componentes de la matriz extracelular.<br />La fibrosis avanzada por lo general presenta puentes de fibrosis o formación de nódulos que se designan como una etapa 3, y la cirrosis que se designa la etapa 4.<br />Los pacientes con cirrosis tienen grado variable de compensación en la función hepática y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una cirrosis descompensada. La hipertensión portal es una complicación importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparición de la ascitis y la hemorragia por varices esofágicas dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada.<br />La disfunción hepatocelular origina ictericia, trastorno de la coagulación e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopatía portosistemica.<br />Causa de cirrosis:<br />Alcoholismo<br />Hepatitis vírica crónica (B y C)<br />Hepatitis autoinmunitaria<br />Esteatopatitis no alcohólica<br />Cirrosis Biliar (Primaria, colangitis esclerosante primaria, colangiopatía autoinmunitaria)<br />Cirrosis Cardiaca<br />Hepatopatía metabólica hereditaria (hemocromatosis, enf de Wilson, Def de antitripsina alfa 1 y fibrosis quística)<br />Cirrosis criptogena <br /> <br />Cirrosis Alcohólica<br />El consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólica ocasiona diferentes tipos de hepatopatías crónicas:<br />Hepatopatía Alcohólica<br />Hepatitis Alcohólica<br />Cirrosis Alcohólica<br />El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitante. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular y periportal.<br /> Cuando la cirrosis alcanza cierto grado se destruye la estructura normal del hígado, y se reemplaza los hepatocitos con nódulos regenerativos, estos suelen tener menos de 3 mm, esta forma se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar nódulos de mayor tamaño, dando origen a una cirrosis micro y macro nodular mística.<br />En los varones de 40 a 80 gramos de etanol por día origina hígado graso, 160 gramos por día durante 10 o 20 años causan hepatitis o cirrosis, solamente el 15% de los alcohólicos terminan por sufrir hepatopatías.<br />Las mujeres presentan mayor susceptibilidad a la hepatopatía alcohólica si consumen más de 20 gramos de alcohol por día.<br />El etanol se absorbe principalmente por el intestino delgado y en menos grado a través del estomago. La deshidrogenasa alcohólica gástrica (ADH) inicia el metabolismo del alcohol, 3 sistemas enzimáticos contribuyen al metabolismo del alcohol en el hígado:<br />Deshidrogenasa alcohólica gástrica cistosolica<br />Sistema microsomico oxidante de etanol<br />Catalasa peroxisomica<br />La mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH, para formar acetaldehído, este es metabolizado en acetato por la deshidrogenasa de aldehído.<br />El acetaldehído es una molécula muy reactiva que se combina con proteínas para forma aductos de proteínas y acetaldehído los cuales interfieren en la actividades enzimáticas especificas, entre las que se incluyen la formación de microtubulos y el tránsito de proteínas hepáticas.<br />En consecuencia se produce citocina fibrinógenos que inician y perpetuán la activación de las células estrelladas, con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular.<br />El tejido conjunto aparece en la zona periportal y pericentral y tarde o temprano conecta las triadas portarles con venas centrales, formando nódulos regenerativos. <br />Produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la producción y deposito de colágeno acompañado a una destrucción constante del hepatocito, el hígado se contrae y se retrae.<br />Manifestaciones clínicas:<br />Los pacientes con hepatopatías alcohólicas presentan síntomas no específicos como dolor vago en hipocondrio derecho, fiebre, nauseas y vómitos, diarrea, anorexia y malestar.<br />Otra posibilidad es que se presenten complicaciones mas especificas de la hepatopatía crónica, como son ascitis, edemas o hemorragias de la porción superior del aparato digestivo. Otras manifestaciones clínicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopatías.<br />En la exploración física el hígado y el bazo suelen estar aumentado de tamaño y el borde hepático es firme y nodular.<br />Estigma Cirrotico<br />Ictericia de la esclerótica<br />Hipertrofia de la glándula parótida<br />Hipertrofia de la glándula lagrimar<br />Eritema palmar<br />Hemangioma aracniforme <br />Hipocromatismo digital<br />Emaciación muscular<br />Edema <br />Ascitis<br />Disminución del pelo corporal<br />Ginecomastia <br />Atrofia testicular<br />Irregularidades menstruales<br />Amenorrea <br />Es posible que ocurra anemia por hemorragia gastrointestinal crónica, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por hipertensión portal o un efecto supresor directo del alcohol sobre la medula ósea.<br />Los recuentos de plaquetas suelen estar reducido en la primera etapa de la enfermedad lo que refleja la hipertensión portal con hiperesplenismo. La bilirrubina directa a menudo se encuentra normal o un poco elevada en paciente con bilirrubina total normal, pero es típico que la anormalidad evolucione conforme se agrava la enfermedad.<br />Los tiempos de protrombina a menudo están prolongados y por lo general no responden a la administración de vitamina K parenteral, la concentración sérica de sodio, suelen ser normales a no ser que los pacientes tenga ascitis, en cuyo caso esta reducido,<br />Es típica la elevación de la aminotransferasa sérica (aninotransferasa de alanina o ALT, aminotransferasa de aspartato, sobre todo en enfermos que siguen bebiendo, de manera que la concentración de AST son mas elevada que las de ALT, por lo general una relación de 2: 1<br />Diagnostico:<br />Biopsia hepática con 6 meses de abstinencia, en los pacientes que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo las sobrevida a 5 años es menos que un 50 %.<br />Tratamiento:<br />Abstinencia <br />Glucocorticoides<br />Pentoxifilina oral <br />Cirrosis Debida a hepatitis virica <br />De los pacientes expuesto al virus del hepatitis C, casi el 80% llegan a presentar hepatitis C crónica, y cerca del 20 a 30 % presentaran cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. La lesión hepática posiblemente es regulada por factores inmunitarios.<br />El avance de la hepatopatía consecutiva a hepatitis c crónica se caracteriza por fibrosis de base portal con puente de fibrosis y formación de nódulos que tarde o temprano aparece la cirrosis. En esta afección el hígado se encuentra pequeño y retraído a la biopsia se ven la manifestación característica de una mezcla de cirrosis micro y macro nodular.<br />Datos similares se observan en pacientes con cirrosis debido a hepatitis B crónica, de estos un 5% presenta hepatitis B crónica y cerca 20% desarrollara cirrosis.<br />Manifestaciones Clínica <br />Presentan los signos y síntomas habituales, son manifestaciones frecuentes, fatiga, malestar, dolor vago en hipocondrio derecho y anormalidades de laboratorio.<br />Para su diagnostico es necesario una valoración de laboratorio, prueba de HCV, antígeno de superficie para la hepatitis, superficie de la hepatitis B.<br />Tratamiento:<br />Tratar hemorragias por varices esofágicas<br />Axitis<br />Edema<br />Encefalopatías<br />Tratamiento antivírico <br />Lamivudina <br />Adenofovir<br />Entecavir<br />Tenofovir<br />Interferon alfa<br />Cirrosis por Hepatitis autoinmunitaria y Esteatosis Hepática no alcohólica<br />Muchos pacientes con hepatitis autoinmunitaria presentan cirrosis ya establecida, el diagnostico requiere de marcadores inmunitarios positivos, como anticuerpos antinuclear o anticuerpo contra musculo liso.<br />Cada vez es mas frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica evolucionen a cirrosis, dada la epidemia de la obesidad se identifica a un número mayor de pacientes esteatosis hepáticas no alcohólica.<br />Cirrosis biliar <br />La hepatopatía colestasica, es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa de las vías biliares. Por consiguiente dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la retención anormal de bilis:<br />Intrahepatico<br />Extrahepatico<br />Es importante la distinción por razones terapéuticas evidentes. La obstrucción extrahepatica se beneficia de descompresión quirúrgica o endoscópica de las vías biliares, en tanto que los procesos colestasicos intrahepaticos no mejoraran con estas intervenciones y requieren un enfoque diferente.<br />Las principales causas de los síndromes de colestasis crónica son:<br />Cirrosis biliar primaria<br />Colangitis autoinmunitaria <br />Colangitis esclerosante primaria<br />Ductopenia idiopática del adulto.<br />Estos síndromes se distinguen entre si por las pruebas de anticuerpo, los datos colangiograficos y la presentación clínica.<br />Sin embargo todos comparten la manifestaciones histopatológica de la colestasis crónica, como estasis de colato, deposito de cobre, transformaciones xantomatosas de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular.<br />Cirrosis biliar primaria<br />Es mas frecuente en mujeres con una mediana de edad de casi 50 años se caracteriza por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibre pequeño y mediano.<br />Prevalecen las manifestaciones colestasicas y la cirrosis biliar se caracteriza por una elevación de la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva.<br />El acido ursodesoxicolico es el único tratamiento aprobado que tiene cierto grado de eficacia ya que reduce la rapidez de avance de la enfermedad.<br />Los anticuerpo antimitocondriales (AMA) se presentan en casi un 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria.<br />Anatomía patológica <br />Se han identificado 4 etapas distintivas de la enfermedad. La lesión incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y es u proceso inflamatorio con linfocitos y experimentan destrucción de los conductos. Proliferación de conductillos biliares mas pequeños, expansión de la fibrosis periportal y finalmente sobrevienen cirrosis.<br />Manifestaciones clínicas<br />Fatiga desproporcionada a lo que cabria esperar por la gravedad de la enfermedad hepática o la edad del paciente, se presenta prurito en casi el 50% de los enfermos al momento del diagnostico y llega a ser debilitante.<br />Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. El prurito que se presenta antes de la aparición de la ictericia indica enfermedad grave y un pronóstico desfavorable.<br />La exploración física puede mostrar ictericia y otras complicaciones de la hepatopatía crónica que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y pigmentación, xantelasma y xantoma, que están relacionados con las alteraciones del metabolismo del colesterol que se observa en esta enfermedad.<br />Datos de laboratorios<br />Elevación de la glutamiltanspectidasa gamma y la fosfatasa alcalina, junto con la elevación leve en las aminotransferasas, las IgM típicamente están elevadas.<br />La hiperbilirrubinemia por lo general se presenta en una vez que ha aparecido la cirrosis.<br />La trompocitopenia, leucopenia, y la anemia se observa en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo.<br />Diagnostico <br />Colangiografia y biopsia hepática.<br />Tratamiento <br /> Se ha demostrado que el acido ursodesoxicolico mejora las manifestaciones bioquímicas e histológicas de la enfermedad. Se administra en dosis de 13 – 15 mg/kg por día.<br />El prurito se trata con antihistamínicos, antagonista de receptores opiáceos (naltrexona) y rifampicina.<br />Colangitis esclerosante primaria<br />Se caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica. Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción del árbol biliar intra y extrahepatico lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática.<br />Manifestaciones clínicas<br />Fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencia de vitamina liposoluble y las consecuencias relacionadas.<br />Datos de laboratorio<br />La mayoría de los enfermos tienen un aumento de las aminotransferasas, albumina reducida y tiempo de protrombina prolongado, el cual puede corregirse con la administración de vitamina K<br />Diagnostico <br />Colangiopancreatografia por resonancia magnética y colangiopancreatografia retrograda endoscópica.<br />Tratamiento <br />Ursodesoxicolico a dosis alta 20mg/kg/día una compilación de colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de colangiocarcinoma.<br />Cirrosis cardiaca <br />Los pacientes con insuficiencia cardiaca del lado derecho desarrollan lesiones hepáticas crónicas y cirrosis cardiacas. Se presenta una elevación en la presión venosa que se transmite por la vena cava inferior y la vena hepática a los sinusoides hepáticos, los cuales se dilatan y se congestionan de sangre.<br />El hígado aumenta de tamaño y se edematiza y con la congestión pasiva prolongada y la isquemia relativa a causa de la deficiente circulación, los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral. La necrosis puede extenderse hacia la periferia del lóbulo hasta que ocurre una fibrosis de distribución similar que ocasiona cirrosis.<br />Manifestaciones clínicas <br />Hígado firme y aumentado de tamaño en la exploración física.<br />Diagnostico <br />Se establece en una persona con enfermedad cardiaca clara que tiene elevación de la fosfatasa alcalina (ALP) y hepatomegalia.<br />La biopsia hepática muestra un patrón de fibrosis.<br />Otros tipos de cirrosis<br />Hay otras causas menos comunes de hepatopatías crónicas que pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen<br />Hemocromatosis<br />Enfermedad de Wilson<br />Deficiencia de antitripsina alfa 1<br />Fibrosis quística.<br />La hemocromatosis es un trastorno hereditario del hierro que produce un aumento progresivo en el deposito hepático de este metal, lo cual con el tiempo, desencadena una fibrosis portal que evoluciona a la cirrosis, la insuficiencia hepática y al cáncer hepatocelular.<br />El diagnostico se establece con los estudios séricos de hierro que muestran una elevación en la saturación de transferina y un aumento en la concentración de ferritina, acompañado a anormalidades identificadas por medio de análisis de la mutación de hierro.<br /> La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar cantidades excesivas de cobre, lo que conlleva a su acumulación en el hígado.<br />Para establecer el diagnostico es necesario determinar la s concentraciones ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas, las concentraciones de cobre en orina de 24hrs, que están elevadas.<br />A la exploración física, se encuentran anillos cornéales de Kayser - Fleischer y los datos característicos en la biopsia hepática.<br />Deficiencia de antitripsina alfa 1 se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la proteína antitripsina alfa 1, lo que imposibilita la secreción de esta proteína por el hígado.<br />El diagnostico se establece determinando la concentración de antitripsina alfa 1 y el genotipo.<br />El único tratamiento es el trasplante hepático el cual es curativo.<br />Fibrosis quística es un trastorno hereditario raro que afecta a caucásicos que descienden de europeos del norte, se puede presentar como una cirrosis tipo biliar.<br />Principales complicaciones de la cirrosis <br />Hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática a >5mmhg, esta es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicas que ocurren de forma simultánea:<br />Un aumento en la resistencia intrahepatica al paso del flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia de cirrosis y nódulo degenerativos.<br />Un incremento en el flujo sanguíneo asplácnico consecutivo a vasodilatación en el lecho asplácnico.<br />La hipertensión portal es la causa directa de dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por varices esofágica y la ascitis.<br />El sistema venoso portal normalmente drena la sangre de estomago, intestino, bazo, páncreas, y vesícula biliar, en tanto que la vena porta se forma de la confluencia de la vena mesentérica superior y esplénica.<br />La vena porta normalmente recibe sangre de casi todo el sistema digestivo.<br />Las causas de la hipertensión portal suelen ser subclasificada como prehepatica, intrahepatica, poshepatica.<br />La causa intrahepatica contribuyen a mas del 95% de los casos de hipertensión portal y están representadas por las principales formas de cirrosis. La causa intrahepatica de la hipertensión portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales, estas ultimas comprenden flebopatía obstructiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis hepática congénita y esquistosomosis.<br />Varices esofágicas<br />Casi el 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatológico presentan varices.<br />Estigmas endoscópicos: signos de verdugones, manchas hemantocistica, eritema difuso, color azulado, mancha de color rojo cereza o mancha blanca en pezón.<br />Ascitis <br />Es la acumulación de liquido en la cavidad peritoneal para esto se utiliza la aplicación de espironolactona a dosis de 100 – 200mg/día y se puede añadir furosemida a una dosis de 40 – 80mg/día sobre todo en caso de edema periférico.<br />