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ATLS grupo 2
- 2. La evaluación y tratamiento inicial en trauma incluye: Ø Preparación. Ø Triage. Ø Valoración primaria (ABCDE) con reanimación inmediata de lesiones que amenazan la vida. Ø Adjuntos a la valoración primaria y resucitación. Ø El examen de la necesidad de traslado de pacientes. Ø Evaluación secundaria (de la cabeza a los pies). Ø Monitoreo continuado posterior a la revaluación. Ø Tratamiento definitivo. Durante el taller, el profesor, presento el siguiente caso clínico: Paciente masculino de 32 años quien sufre un accidente automovilístico (era el conductor). Presenta dificultad respiratoria y dolor torácico. Se encuentra inquieto, pide que le salven la vida. Al examen físico: pálido, sudoroso, frío. Fc: 140 lpm; Fr: 40 rpm; Pa: 80/50 mmHg. **Pálido, sudoroso, frío à shock hasta que se demuestre lo contrario. ABCD se puede evaluar rápidamente (menos de 10 segundos) mediante la identificación de sí mismos, preguntando el nombre a los pacientes y lo sucedido. Una respuesta apropiada sugiere que no hay compromiso importante de las vías respiratorias (es decir, la capacidad de hablar claramente), la respiración no se ve gravemente comprometida (es decir, la capacidad para generar movimiento de aire para permitir el habla) y el nivel de conciencia no se redujo notablemente (es decir, está lo suficientemente alerta para describir lo que pasó). La falta de respuesta a estas preguntas sugiere anormalidades en A, B, C o D que requieren evaluación y gestión urgente. A, airway • Comenzamos con la vía aérea porque causa la muerte más rápido. La hipoxia, si no mata al paciente le puede ocasionar una morbilidad importante. • La hipoxia también puede causar agitación psicomotora. En el caso de nuestro paciente, ponerle O2 suplementario es una opción viable frente a su estado de agitación, probablemente debido a hipoxia cerebral. • Máscara facial a 10 l/min, para lograr saturación arriba del 95%. • Permeabilizar la vía aérea mediante reposición de la cabeza. o No mover la cabeza hacia atrás bruscamente, puedo causar daño medular. (Todo paciente de trauma, se considera con lesión en columna cervical hasta demostrarse lo contrario). o Es necesaria la protección cervical al momento de realizar este paso o Movilizar la mandíbula hacia adelante, traccionar sujetando el ángulo de la mandíbula. Esto empuja hacia adelante la lengua, que en la mayoría de las veces es la que obstruye la vía. o Con una cánula de Berman podemos mantener la lengua en posición que no obstruya la vía aérea.
- 3. • Asegurar la vía aérea: colocar tubo endotraqueal, con balón inflado por debajo de las cuerdas vocales. En niños puede no tener que inflarse el balón, porque el diámetro traqueal es menor y el tubo se ajusta adecuadamente. • Todo paciente en trauma debe tener: canalización, O2 suplementario, Monitor. • En caso de una urgencia o que no pueda colocar un tubo à Cricolaringotomía, se hace a nivel de la membrana cricotiroidea. • Es necesario aspirar secreciones o sangre si obstruyen las vías respiratorias. • REEVALUAR B, breathing (Ventilación). • Examen físico del paciente: inspección, palpación, auscultación, percusión. • La permeabilidad de las vías aéreas no asegura una ventilación adecuada, se requiere un intercambio gaseoso adecuado para maximizar la oxigenación y la eliminación de CO2. Requiere la función adecuada de pulmones, pared torácica y diafragma. • Las lesiones que deterioran significativamente la ventilación en el corto plazo incluyen: Neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y lesiones traqueales o bronquiales. • Lesiones que comprometen la ventilación en menor grado, identificadas principalmente durante la evaluación secundaria incluyen: neumotórax simple, hemotórax sencillo, fracturas costales, tórax inestable y contusión pulmonar. • Neumotórax a tensión: se produce compresión del mediastino, se comprime la vena cava y disminuye el retorno venoso, cayendo así el gasto cardíaco y llevando a shock obstructivo. o Hay compresión de la vena cava superior que se resuelve al ponerle un catéter en el 5to espacio intercostal entre la línea axilar media y la línea axilar anterior. El catéter entre más grande es mejor, suele usarse uno 14 Fr. Con esta acción volvemos el neumotórax a tensión en uno simple. o El shock es lo que mata a un paciente con neumotórax a tensión. • Después se debe poner un tubo pleural (recordar hacer una radiografía de tórax luego de este procedimiento) • REEVALUACIÓN. C, circulación
- 4. • Examen físico: llenado capilar (normal es < 2 segundos), pálido, sudoroso, frío. • El volumen sanguíneo, el gasto cardíaco y el sangrado son los aspectos más importantes a considerar. • Las hemorragias son la causa predominante de muerte prevenible luego de una lesión. • Una vez se ha descartado un neumotórax a tensión como causa del choque, considere que la hipotensión es ocasionada por la pérdida de sangre hasta que se demuestre lo contrario. • Se debe identificar la fuente de sangrado como externa o interna. • Se puede obtener información importante en segundos evaluando: ü Nivel de consciencia: cuando se reduce la volemia se puede afectar la perfusión cerebral. ü Perfusión de la piel: pacientes con piel facial y de extremidades de color rosa, rara vez tienen hipovolemia crítica. ü Pulso: un pulso filiforme y rápido es señal típica de hipovolemia. La pérdida de sangre externa se puede detener con presión manual sobre la herida. Los torniquetes son eficaces en el desangramiento masivo de una extremidad, pero conllevan el riesgo de lesión isquémica y síndrome compartamental. Se usa torniquete sólo cuando la presión directa no es eficaz y la vida del paciente está en peligro. • Pasar líquidos RÁPIDO, la rapidez es: o Directamente proporcional al diámetro del catéter o Inversamente proporcional a la longitud del catéter • Se pasan cristaloides, mediante accesos venosos periféricos y no catéter venoso central (muy largos, bajo flujo). o En proporción 3:1 dependiendo de la gravedad del shock. o También puede ser en bolos de 500 cc. • Se transfunde sangre también. • En caso de que no mejore con líquidos, buscar hemorragias. Las hemorragias internas se pueden buscar con FAST (Focused Assesment with Sonography in Trauma) à ve si hay o no líquido. Si hay líquido es sangre hasta que se demuestre lo contrario. FAST evalúa: 1. Pericardio 2. Cavidad esplenorrenal 3. Cavidad hepatorrenal 4. Cul-de-sac. Las principales áreas de hemorragia interna son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos. Diuresis, se debe medir. Se debe colocar sonda urinaria. o REEVALUAR D, déficit neurológico Una evaluación rápida que establezca el nivel de conciencia y el tamaño pupilar, así como la reacción del paciente. Permite identificar signos de lateralización y determina el nivel de lesión de la médula espinal de estar presente. Una disminución del nivel de conciencia puede indicar disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral o puede ser causado por lesión cerebral directa. Amerita reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión del paciente. Hasta que se demuestre lo contrario, se debe suponer que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado de una lesión en el SNC. • Escala de Glasgow: motor verbal, ocular. o Buscar la mejor respuesta
- 5. • Que el paciente hable representa: Ø A, vía aérea permeable Ø B, buena reserva de oxígeno Ø C, adecuada perfusión cerebral Ø D, conversa • REEVALUAR La lesión cerebral puede no ser evidente en el momento de la evaluación inicial, por ende, es crucial repetir el examen. E, exposición Durante la valoración primaria, quite toda la ropa del paciente, por lo general, cortando sus prendas para facilitar un examen completo y evaluación. Posteriormente se debe cubrir al paciente con mantas calientes o dispositivos de calentamiento externo para evitar el desarrollo de hipotermia. No se deben infundir líquidos a temperaturas muy bajas, de ser necesario se puede calentar con microondas o dispositivos calentadores de líquidos de infusión. REEVALUAR