PARTO VAGINAL DESPUES DE UNA CESAREA

1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA
TEMA: PARTO VAGINAL POST-CESAREA

2. PARTO VAGINAL POST-CESÁREA
SE TRATA DE LA EXPULSIÓN VÍA
VAGINAL DE UN FETO MAYOR A
20 SEMANAS EN MUJERES QUE
TIENEN EL ANTECEDENTE DE
OPERACIÓN CESÁREA.

3. TIPO DE INCISIÓN UTERINA PREVIA
LOS RIESGOS MÁS ALTOS
CORRESPONDEN A LAS
INCISIONES VERTICALES Y QUE
SE EXTIENDEN HACIA EL FONDO.
LAS MUJERES CON UNA INCISIÓN VERTICAL
PREVIA EN EL SEGMENTO UTERINO INFERIOR SIN
EXTENSIÓN HACIA EL FONDO PUEDEN SER
ELEGIBLES PARA VBAC. ESTO CONTRASTA CON LAS
ANTIGUAS INCISIONES UTERINAS
CARACTERÍSTICAS O EN FORMA DE T, QUE SE
CONSIDERAN CONTRAINDICACIONES PARA EL
TRABAJO DE PARTO.
LAS MUJERES CON UNA CICATRIZ TRANSVERSA
CONFINADA AL SEGMENTO UTERINO INFERIOR
TIENEN EL RIESGO MÁS BAJO DE SEPARACIÓN
SINTOMÁTICA DE LA CICATRIZ DURANTE UN
EMBARAZO POSTERIOR.

4. DESGARRO UTERINO PREVIO
LAS MUJERES CON DESGARROS UTERINOS
PREVIOS O INCISIONES CARACTERÍSTICAS O EN
FORMA DE T SE SOMETAN A LA REPETICIÓN DE LA
CESÁREA CUANDO SE CONFIRMA LA MADUREZ
PULMONAR FETAL Y DE PREFERENCIA ANTES DEL
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO.
SE LES DEBE ASESORAR SOBRE LOS RIESGOS DE
DESATENDER EL TRABAJO DE PARTO Y LOS
SIGNOS DE UN POSIBLE DESGARRO UTERINO.

5. CIERRE DE LA INCISIÓN PREVIA
EL CIERRE EN UN SOLO PLANO SE ASOCIABA A UN INCREMENTO DEL RIESGO DE
DESGARRO DE CASI CUATRO TANTOS EN COMPARACIÓN CON UN CIERRE EN DOS PLANOS
INTERVALO INTERGESTACIONAL
UN INCREMENTO DEL RIESGO DE DESGARRO UTERINO DE TRES TANTOS EN LAS
MUJERES CON UN INTERVALO INTERGESTACIONAL DE MENOS DE SEIS MESES EN
COMPARACIÓN CON UNO DE SEIS MESES O MÁS.
INDICACIÓN DE LA CESÁREA PREVIA
Si el sufrimiento fetal fue la indicación original, la tasa de éxito fue de 84%.
Es importante que sólo 38% dio a luz por vía vaginal cuando el feto nacido
durante una prueba de trabajo de parto tenía un peso al nacer que
superaba el peso al nacer del embarazo inicial en más de 500 g.

6. TAMAÑO FETAL
EL RIESGO RELATIVO DE DESGARRO SE DUPLICABA SI EL PESO AL NACER ERA .4 000 G.
Gestación múltiple
El embarazo gemelar no parece incrementar el riesgo de desgarro uterino
con el VBAC
Obesidad materna
Un factor de riesgo con índice de masa corporal mayor de 40

7. FACTORES QUE PERMITEN LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO EN PACIENTES
CON ANTECEDENTE DE CESÁREA
PARA EL FETO
EL RIESGO DE MORTALIDAD PERINATAL/
NEONATAL ES MAYOR Y EL RIESGO DE QUE EL
NEONATO DESARROLLE TAQUIPNEA DEL
RECIÉN NACIDO ES MENOR, CUANDO SE
COMPARA CON CESÁREA DE REPETICIÓN.
PARA LA MADRE
En mujeres con embarazo de termino y
antecedentes de cesárea, que permiten la
intención de optar por una cesárea de
repetición se le debe informar que el riesgo de
mortalidad materna es mayor que cuando se
intenta una prueba de parto, que el riesgo de
placenta previa, acretismo placentario,
hemorragia e histerectomía obstétricas.

8. CONTRAINDICACIONES
• Antecedente de rotura uterina.
• Antecedente de cesárea no segmentaria
(incisión uterina corporal o clásica, ampliación
en “t” invertida).
• Cirugía uterina previa con entrada en cavidad
endometrial (miomectomía) o exéresis de
mioma >5 cm.
• Otras contraindicaciones absolutas para-pv
(placenta previa, presentación no cefálica,
etc.).
BENEFICIOS
• Estadía más corta en el hospital
• Recuperación más rápida
• Menor riesgo de contraer infecciones
• La pérdida de sangre durante el parto es menor que en el
caso de la cesárea. Menos probabilidades de necesitar una
transfusión de sangre
• No necesita una intervención quirúrgica, la cual conlleva
riesgos de hemorragias, coágulos, bloqueos intestinales,
etc.

9. DIAGNOSTICO
En mujeres con embarazo menor a 37 semanas, con antecedente de cesárea,
que se someten a prueba de parto:
• Las tasas de éxito no muestran diferencias significativas cuando se compara
con las pacientes que cursan embarazo de término bajo las mismas
circunstancias.
• La tasa de ruptura uterina fue significativamente menor que en el grupo de
las mujeres con embarazos a término.
• El resultado perinatal no se modifica por la vía de resolución y más bien
depende de la edad gestacional al momento del nacimiento.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Durante el control prenatal de una mujer con
una cesárea previa debe brindarse
asesoramiento específico sobre la vía de
nacimiento, realizándolo preferentemente
antes de las 37 semanas de gestación y,
asegurándose, su registro en la ficha de
seguimiento o historia clínica prenatal. Intentar
un parto vaginal en una mujer con cesárea
previa es apropiado y, además, recomendable,
pero siempre que se haya descartado la
existencia de contraindicaciones para el
nacimiento por vía vaginal.
• En caso de no haberse confeccionado el consentimiento
informado anticipadamente se realizará al momento del
ingreso de la paciente a la institución elegida.
• Si una mujer con Cesárea Anterior solicita durante el
control prenatal una Cesárea y acude en trabajo de
parto, puede consensuarse con ella la conducta a seguir
en función de las condiciones obstétricas presentes al
ingreso
• Se recomienda que la asistencia de las mujeres que
intentan una Parto vaginal después de una cesárea deba
ser en una institución con capacidad para realizar una
cesárea de emergencia y resucitación neonatal
inmediata.

11. EXÀMENES
Los puntajes de Flamm son útiles para predecir el éxito de un parto vaginal en pacientes
con cesárea anterior.
Por lo tanto, A MAYOR PUNTUACIÓN MAYOR PROBABILIDAD DE ÉXITO

12. LAS SIGUIENTES CONSIDERACIONES DEBEN TOMARSE EN LA PLANIFICACIÓN DE UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
Documentación de la cicatriz uterina previa
Es ideal contar con el antecedente exacto de la
cicatriz previa. Si no se dispone del registro, el
antecedente del tipo de cicatriz debe
considerarse desconocido. Si dados los
antecedentes indirectos obtenidos, lo más
probable sea que corresponde a una cicatriz
previa segmentaria, debe recomendarse una
Prueba de trabajo de parto.
Recursos hospitalarios.
Hospital debe contar con todo lo necesario para
satisfacer una emergencia quirúrgica
intraparto. Esto implica pabellón disponible,
anestesiólogo, obstetra y neonatólogo.
Monitoreo fetal
Se recomienda el monitoreo fetal continuo. El
primer signo de rotura uterina es un trazado
cardiaco fetal no reactivo. Esto puede ser de
inicio brusco y no asociado a las contracciones.
Monitoreo materno
La paciente en una Prueba de trabajo de parto
debe estar acompañada siempre por la matrona
tratante. El progreso del trabajo de parto debe
ser evaluado periódicamente ya que la
prolongación o distocias de este están asociadas
a un mayor riesgo de rotura uterina. La anestesia
de conducción epidural no está contraindicada.

13. Evaluación manual de la cicatriz previa en el post
parto
No es necesaria la exploración digital de rutina,
excepto cuando hay signos de sospecha de rotura
uterina.
Rotura uterina
Esta es la complicación más seria de una Prueba de
trabajo de parto. Se define como la separación
completa del miometrio con o sin salida de partes
fetales a la cavidad peritoneal, requiriendo de una
cesárea de emergencia o de una laparotomía.
Signos clínicos de sospecha de rotura uterina
El 48% de las dehiscencias de la Cesárea Anterior es
asintomática, presentándose sólo en el 10 % de los casos
la tríada característica de dolor, sangrado y alteración de
la FCF.
Ante la presencia o sospecha de Rotura Uterina la
extracción fetal no debería demorarse más allá de los 18
minutos. Las características clínicas asociadas a la rotura
de la cicatriz uterina anterior incluyen:
• Monitoreo fetal anormal
• Dolor abdominal intenso, especialmente si persiste
entre las contracciones
• Dolor en cicatriz de comienzo brusco
• Sangrado vaginal anormal
• Hematuria
• Cese de la contractilidad uterina previamente eficiente.
• Taquicardia materna, hipotensión, desmayo o shock

14. CONDUCTA A SEGUIR
Durante el control prenatal de una mujer con una cesárea previa debe brindarse asesoramiento
específico sobre la vía de nacimiento, realizándolo preferentemente antes de las 37 semanas de
gestación y, asegurándose, su registro en la ficha de seguimiento o historia clínica prenatal.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Informar a la paciente de todos los
procedimientos a seguir. No debe
obligarse a ninguna mujer con una
incisión uterina previa a someterse
a una prueba de trabajo de parto.
Más bien, se deben analizar los
riesgos y los beneficios de una
prueba de trabajo de parto y de la
repetición de la cesárea
brindándole a la paciente la
información adecuada.
CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
Es de suma importancia el control de la
dinámica uterina evitando la polisistolia, ya
que constituye un factor de riesgo de RU.
Ante la presencia de un periodo expulsivo
prolongado debemos tener en cuenta que
disminuye en forma significativa la
posibilidad de un parto vaginal y se
incrementa el riesgo de RU, por lo que el
periodo expulsivo no deberá extenderse
más allá de 3 horas. La presencia de una
CA no modificará la asistencia del parto y
del alumbramiento, ni en la forma ni en su
indicación.
Conducción con oxitocina
Su administración no está
contraindicada en la mujer
con CA, ya que no se asocia
a mayor frecuencia de RU.
Analgesia Peridural
La analgesia peridural no
está contraindicada en un
PVDC, pero debe tenerse
presente la posibilidad de
que enmascare el
diagnóstico de RU al
disminuir el dolor del TdeP.

15. INDUCCIÓN AL TRABAJO DE
PARTO
La inducción al trabajo de parto en una
embarazada con CA debe tener una
indicación precisa, clara y haber sido
consensuada (consentimiento y
aceptación) con la paciente, ya que
múltiples estudios dieron como
resultados un aumento del riesgo de
rotura uterina (2 a 3 veces mayor)
asociado a cualquier método de
inducción
Con oxitocina. Puede asociarse a
mayor riesgo de rotura uterina,
debiéndose realizar con cuidado
después de una clara información a
la paciente. La inducción con
oxitocina es más segura que con
prostaglandinas.
Con prostaglandinas.
PgE2 (Dinoprostona). Su empleo en
maduración cervical se asocia a mayor
riesgo de rotura uterina. Este consenso
NO RECOMIENDA SU UTILIZACIÓN.
PgE1 (Misoprostol). La inducción con
misoprostol está asociada con un riesgo
de
rotura uterina muy elevado (hasta un
18%), por lo que NO debe practicarse en
mujeres con CA.
Con sonda Foley.
La maduración cervical
con sonda Foley puede
realizarse con seguridad
en mujeres con CA.