1) El documento presenta estrategias para disminuir la tasa de cesáreas, incluyendo promover los partos vaginales después de una cesárea previa y el uso de la versión cefálica externa para gestaciones en posición podálica. 2) Se argumenta que es posible reducir el número de cesáreas de forma segura mediante intervenciones que involucren a pacientes y profesionales. 3) Algunas estrategias clave son mejorar los protocolos, la documentación, el análisis de datos y la formación de los equipos

1. Estrategias para la
Disminución del
Índice de Cesáreas
ESTRATEGIAS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
PARTO VAGINAL TRAS CESAREA
Ponente: Begoña Díaz de la Noval
Albacete, 13 de Octubre de 2014

2. Indice
 Introducción
 ¿Es posible reducir el número de cesáreas de manera
segura?
 Estrategias
 Parto Vaginal en Cesárea Previa
 Versión Cefálica Externa
 Objetivos de un programa de racionalización de la
tasa de cesárea.
 Conclusiones.

3. Introducción
 La Tasa de Cesárea y
de Parto Vaginal Tras
Cesárea son Indicador
clave de Calidad
Asistencial para el
SNS.
 OMS-SEGO: TC 15-17%,
PVDC 60-80%.
 Europa: TC 22%, PVDC
12,7%.

4.  Distocia 41%
 RPBF 28%
 16% CS previa o
cirugía uterina.
 15% podálica
 T PVDC Descenso
progresivo desde 2002
(28,3%)

5. Problema complejo
 Múltiples variables:
 Edad.
 TRA
 Gemelar, nalgas.
 Indicaciones de cesárea.
 Técnica de inducción y sus
indicaciones.
 Manejo de la RPM.
 Manejo del Pretérmino.
 Experiencia en PVDC o
cirugía uterina.
 Medicina defensiva: modelo
informativo, ansiedad
materna, presión social.

6.  Percepción “utópica” de la cesárea (una cesárea,
siempre cesárea, no morbilidad perinatal).
 Criterios económicos (1/3 mujeres clase media-alta: CS):
Cesárea sin indicación médica.
Acto quirúrgico mayor con potenciales complicaciones
maternas y neonatales, con mayores costes y
sobremedicación de un acontecimiento normal como es el
parto.

7. En España

8. ¿es posible reducir el número de cesáreas de manera
segura? Sí, intervenciones multifacéticas que
involucran tanto al paciente como a los profesionales
en su conducta y procedimientos.

9. Estrategias para Racionalizar
la Tasa de Cesáreas
1.Documentación
2.Análisis
3.Acción

10. Documentación
 Protocolo asistencial consensuado de
las indicaciones de cesárea.

11. Documentación
 Revisión y elaboración de protocolos sobre
las situaciones más frecuentes y que
pueden ser conflicto en la atención Obstétrica.

12. Documentación
 Revisar y elaborar consentimientos informados.
 Elaborar una guía informativa de PVDC y VCE para
la embarazada, veraz, real, clara y sencilla, que
refuerce la información del sanitario.

14. Análisis
 Análisis crítico continuado de la situación y aspectos
de mejora. Subsanar las deficiencias.
 Informes estadísticos periódicamente.
 Auditoría interna: sesiones de casos clínicos, ajuste a
protocolos, casos complejos.
 Auditoría externa: estrategias de mejora.
 La segunda opinión: acuerdo facultativo.

15. Acción
 Formación del sanitario a nivel profesional y médico-legal:
 Acreditación y autoevaluación periódica exigible.
 Infraestructura adecuada.
 Apoyo al profesional.
 Comité de Ética Asistencial.
 Unidad de Fisiopatología Fetal.
 Charlas divulgativas: “educar para el cambio”
 Cesárea anterior y candidata a parto vaginal.
 Gestación única en podálica

17. Concretando más en la acción

18. 2 pilares de la Tasa de
Cesáreas: cesárea anterior
y gestaciones en podálica

19. 1. Cesárea anterior
 Casi el 20% T cesárea son en CS previa
 95% CS no contraindicación para Parto
vaginal.
 4/5 mujeres con una cesárea anterior que
intentan un parto lo consiguen.
Con una adecuada actuación se disminuiría un
2,91% la tasa de cesáreas.

20. 2. Gestación podálica
 Las gestaciones podálicas son un 3-4% de
todos los embarazos.
 Representan el 15% de la T de Cesáreas.
 Siendo una opción sistematizada.
 Exito en VCE y PV del 50% se disminuiría un
1,65% la tasa de cesárea.

21. PVDC

22. ¿Por qué intentarlo?
 La realización de una cesárea debe ser
justificada.
 Procedimiento de cirugía mayor con tasa
de complicaciones y muerte materna-fetal
superiores al parto vaginal.
 Una 2ª CS más difícil, compleja y limita
posteriores embarazos.
 PVDC es posible y seguro tanto para la
madre como para el feto, con una
adecuada selección.

23. ¿Por qué el rechazo?
 La media de PVDC es sólo de 1/5.
 Falta de información real.
 Ver la cirugía como una opción segura.
 Miedo o temores:
 Parto anterior traumático.
 Pensamiento frecuente de que es una opción arriesgada, especialmente
para el bebé.
 Protección del suelo pélvico.
 Previsión de necesitar que le provoquen el parto o éste sea complicado.
 Lo que me han dicho: bebé grande, cuello cerrado…
 Incertidumbre profesional: falta de experiencia, confianza, opinión
crítica hacia los demás y falta de formación, repercusiones legales,
presión asistencial.
 Ley 41/2002 de autonomía del paciente: el sanitario informa objetivamente,
antes de la sem 36, entrega CI.

24. Probabilidad de éxito
 NO SE PUEDE PREDECIR EL EXITO, PERO EL PARTO
VIA VAGINAL FINALIZA DE FORMA SATISFACTORIA EN
4 DE CADA 5 EMBARAZADAS.
 85% Si CS anterior por Podálica. 67% Si CS anterior Distocia.

25. Factores a favor
 Parto vaginal previo (+imp).
 Inicio del parto espontáneamente.
 Motivo de la cesárea anterior no está presente o es
poco probable que se repita.
 Embarazo transcurre con normalidad.
 IMC<30, edad<35.
 Intervalo entre gestaciones >18meses.

26. ¿Cuáles son los probables
beneficios de una PVDC?
 La OMS y la SEGO recomiendan intentar un parto
vaginal después de una cesárea.
 No implica un estrés quirúrgico.
 Período más breve de estancia hospitalaria y
recuperación.
 Contacto con el bebé y lactancia materna precoz.
 Menor riesgo de hemorragia (anemia) e infección.
 Evita los problemas asociados a tener varios partos por
cesárea.
 Menor impacto emocional.
 Mayor grado de satisfacción para la madre.

27. Indicaciones para PVDC
 El parto por cesárea se debe realizar
cuando el parto vaginal no es posible
o cuando éste conlleva un riesgo
mayor materno y/o fetal que la cesárea
(<5%).
 Se debe ofrecer la opción de intento
de parto vaginal a todas las mujeres
con cesárea previa, una vez que se
descarten las contraindicaciones para
un parto vía vaginal (95%).

28. ¿Riesgos o Complicaciones
de una cesárea?
NINGUN TRABAJO DE
PARTO O PARTO ESTA
LIBRE DE RIESGOS
x10

29. ¿Riesgos o Complicaciones
de una Cesárea?
 EN LA MADRE
1. Intraoperatorias:
1. Anestésicos
2. Quirúrgicos: Urinarias, Embolia Gas-LA.
3. Infecciones (++)
4. Hemorragia Postparto (RR x 15)
5. Alteraciones de la coagulación.
2. Postquirúrgicas: íleo, obstrucción, hernia.
3. Riesgo de “la tercera cesárea”: limita el nº embarazos y
complicaciones en la gestacion (acretismos, PP, aborto).
4. Subfertilidad, esterilidad.
5. Alt ginecológicas: 30% spooting, 53,1% dismenorrea, 18,3%
dispareunia, 36,9% dolor pélvico crónico. 60% “nicho” (87-
100% SMA)

30. ¿Riesgos o Complicaciones
de una Cesárea?
 EN EL BEBE
1. Encefalopatía hipóxico-isquémica.
2. Taquipnea transitoria del recién nacido
3. Baja vitalidad al nacimiento
4. Broncoaspiración (LA teñido)
5. Sepsis
6. Traumatismos o laceraciones en la piel
7. Ingreso en UCI neonatal.

31. ¿Riesgos o Complicaciones
de un Parto Vaginal?
 SELECCION ADECUADA DE PACIENTES QUE PUEDEN
OPTAR A UN PVDC
1. Los propios de un parto vaginal
1. lesión del suelo pélvico,
2. hemorragia,
3. infección en la episiotomía,
4. hematomas o edemas perineales,
5. rotura uterina,
6. trombosis.
PUEDE HABER UN MAYOR RIESGO AL
REALIZAR UN PARTO INSTRUMENTAL O
UNA CESAREA DE URGENCIA.

32. ¿Riesgos o Complicaciones
de un Parto Vaginal?
2. Rotura Uterina (principal riesgo pero no el más
frecuente).
• Se produce en raras ocasiones y la mayoría no causa
problemas ni a la madre ni al bebé. 0,4% PVDC vs 0,2% CS
electiva.
• No existen diferencias estadísticamente significativas
entre el riesgo de RU en PVDC vs 2 cesáreas.
• El riesgo varía en función de la indicación de la cesárea anterior
y la evolución del proceso de parto.
3. Histerectomía obstétrica: riesgo no varía a realizar la 2ª
CS.

33. ¿Riesgos o Complicaciones
de un Parto Vaginal?
4. Lesión del suelo pélvico
 el 80% de los problemas del suelo pélvico que experimenta
una mujer debido a un parto vaginal también los sufre en
caso de cesárea.
No PV en caso de desgarros III-IV, afectación materna o cirugía
previa.
5. Encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica y riesgo
perinatal: no es mayor que el descrito para la población
obstétrica general. Riesgo asociado a la RU.

34. Y si opto por una Cesárea
Electiva, ¿cuándo sería?
 39 y 40 sg (41)
 Inicio espontáneo del parto y/o condiciones
locales favorebles, considerar un parto
vaginal si el bebé está bien y no se prevean
complicaciones.
El consentimiento es libre y voluntario,
puede ser revocado en cualquier
momento y ésta decisión ha de ser
respetada.

35. VERSION CEFALICA
EXTERNA
EN PRESENTACION de
NALGAS
16% T Cesáreas

36. Cambios en la conducta de
abordaje de la gestación podálica
- Hannah, 2000.
- La presentación podálica se considera
un marcador de mal pronóstico perinatal
en el que se recomienda cesárea
electiva a término.
- Protocolos Parto Podálico.
- Versión Cefálica Externa.

37. ¿Es posible tratar de evitar que el feto
se encuentre de nalgas en el
momento del parto?
 Sí.
 La VCE es una estrategia clínica con evidencia
Nivel 1 claramente demostrada para la reducción
de la tasa de cesárea (Grado de recomendación
1A).
 Es segura, con una tasa media de éxito de alrededor
del 60% (en gestación única podálica en el tercer
trimestre), mayor en multíparas.

38. ¿y el parto?
 Tasa de éxito de parto vaginal tras VCE del 80%
(4/5).
 1/2 gestantes que aceptan VCE consiguen un parto
vaginal.
 Mayor frecuencia de parto distócico y de cesáreas
(15%) por anomalías en el parto (RPBF) como por
fracasos de inducción.
 Se desconoce el porqué de este aumento y no es seguro
que sea debido a la propia versión externa. Meta-análisis
Cochrane.

39. Condiciones para la VCE
 Informada (por personal sanitario) y facilitar CI
(>34sg).
 No contraindicaciones para VCE ni parto
vaginal.
 Feto único en situación no longitudinal o
presentación podálica en cualquiera de sus
variantes entre la 36 y 38sg, con excepciones
antes y después, incluyendo en el mismo
parto.

40. Protocolo VCE
 La paciente acudirá al área de fisiopatología fetal en
ayunas a las 8:30am, previa cita. Aportará consentimiento
firmado.
 Valoración ecográfica y monitorización antes del
procedimiento.
 Micción espontánea.
 Tocólisis parenteral (Prepar®). En diabéticas con SF.
 Valorar si es necesario analgesia parenteral.
 Maniobras de versión externa bajo control ecográfico de la
FCF.

41. Maniobra Clásica

42. Protocolo VCE
 Valoración ecográfica y monitorización después del
procedimiento
 Profilaxis Anti-D si Rh materno negativo.
 Realizar registro del procedimiento e informe.
 Reposo relativo 24hrs en domicilio.
 Monitorización y ecografía de control a las 72hrs y
semanal hasta el parto. Excepcionalmente la VCE va
seguida de la inducción al parto.
 Si fracaso VCE recitar en unos días o programar cesárea en
semana 39-40.

43. Complicaciones
 No exento de complicaciones (6%; resultados adversos
graves son poco frecuentes) aunque el riesgo es mucho más
bajo que un parto podálico o la cesárea.
 No hay evidencia del incremento de morbimortalidad
perinatal.
 Las más frecuentes
 Alteraciones transitorias de la FCF: BQ fetal, falta de reactividad
transitoria en monitorización.
 Rotura de la bolsa amniótica.
 Hemorragia vaginal leve.
 Dolor e incomodidad materna (analgesia epidural).
 Taquicardia e hipotensión materna (tocolisis y postural)
 Complicaciones raras:
 desprendimiento de placenta, rotura uterina, hemorragia feto-materna.

44. Encuesta de satisfacción tras
VCE
 En caso de éxito el 80% se volvería a someter a la
prueba y la recomendaría. 100% tras PV.
 En caso de fracaso el 55% se volvería a someter a la
prueba y el 70% la recomendaría.

46. Objetivos de un programa de
Racionalización de la Tasa de
Cesáreas.

47. Objetivos Generales
 Formar a los profesionales sanitarios del área
obstétrica y áreas implicadas.
 Incentivar y dar seguridad a los profesionales.
 Diseñar proyectos de mejora en aquellas
indicaciones que no alcanzan los estándares
prefijados.
 Informar a nuestros pacientes.
 Facilitar el trabajo unificando criterios: estandarizar
indicaciones.
 Disminuir la variabilidad no justificada.

48. Objetivos Específicos
 Evitar la realización de cesáreas innecesarias.
 Reducir la tasa global de cesáreas y la
morbimortalidad asociada a la misma en el Hospital
General Universitario de Albacete.
 Optar a una prueba de parto en mujeres con una
cesárea previa o versión externa en presentaciones
podálicas, adecuadamente seleccionadas.
 Aceptación de la VCE y del PVDC 1/2.
 Éxito de la VCE 4/5
 Éxito de parto tras VCE 1/2.
 Éxito de PVDC 4/5.

49. Conclusiones
 El parto vaginal en mujeres con una cesárea previa y
adecuadamente seleccionadas, es una buena alternativa y
segura tanto para la madre como para el feto, siempre y cuando
haya sido informada adecuadamente de los riesgos y beneficios
materno-fetales de ambas opciones
 La indicación de la cesárea primaria no predice el éxito o el
fracaso de un parto vaginal posterior.
 La cesárea electiva en una mujer con una cesárea previa conlleva
un exceso de morbilidad y mortalidad materna y un alto coste para el
sistema sanitario
 No se deben practicar cesáreas por razones de naturaleza no
médica.
 El parto por cesárea es una cirugía mayor con riesgos maternos y
neonatales que deben justificar su realización.
 El parto por cesárea se debe realizar cuando el parto vaginal no es
posible o cuando éste conlleva mayor riesgo materno y/o fetal que la
cesárea.

50. Conclusiones
 Versión cefálica externa, salvo contraindicación, es un
procedimiento sencillo y seguro, con una alta tasa de éxito y
que puede evitar las complicaciones derivadas de la cesárea.
 Información adecuada. Esforzarse por mejorar la comunicación
entre el médico y la paciente sobre todo si va en beneficio del
paciente.
 Entender la capacidad de autonomía y el derecho a la
información del paciente. Revocación del consentimiento.
 Importancia del apoyo profesional y la segunda opinión.
 Importancia de la unificación de criterios.
 Importancia del análisis de procedimientos y autoevaluación
para progresar.

51. Gracias

52. No buscar los extremos:
“intentar sabiendo los límites”