Este documento discute el diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda durante el embarazo. En 3 oraciones: La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo durante el embarazo y requiere un rápido diagnóstico para prevenir complicaciones como la perforación apendicular, la cual se asocia con altas tasas de parto prematuro, aborto y pérdida fetal. Aunque la apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas, también incrementa el riesgo de pérd

1. APENDICITIS AGUDA EN EL
EMBARAZO
HERNAN PADILLA PAREDES
POSGRADO DE CIRUGIA GENERAL

2. Historia Clínica - Anamnesis
A. J. Q. V.
30 años
Nacida en Cotopaxi, Residente en Quito
Casada
Instrucción Superior, Contadora
Mestiza
GS: ORH +, no transfusiones

3. Historia Clínica: Antecedentes
Personales
Patológicos
• Queratocono desde hace 5 años,
manejado con Cross linking hace 5 meses.
Quirúrgicos
• Corrección de hernia umbilical a los cinco
años.
Accidentales
• No refiere.

4. Historia Clínica: Antecedentes
Personales
Ginecológicos
Gestas: 1 (actual) Abortos: 0 Partos: 0
Fecha última menstruación: 25/12/2015
Edad gestacional: 14 semanas por FUM
Planificación familiar: Implanon
(etonogestrel) hasta hace 2 años

5. Historia Clínica: Antecedentes
familiares
• Abuelo Materno: Hipertensión Arterial
• Abuela Paterna: Hipertensión Arterial

6. Historia Clínica: Motivo de Consulta
DOLOR
ABDOMINAL

7. Historia Clínica: Enfermedad Actual
PACIENTE GESTANTE REFIERE DOLOR
ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE 28 HORAS DE
EVOLUCIÓN DE INTENSIDAD 7/10, QUE
COMIENZA EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO Y
QUE MIGRA POSTERIORMENTE A FOSA ILÍACA
DERECHA, ACOMPAÑADA DE DEPOSICIONES
DIARREICAS POR 5 OCASIONES, SIN VÓMITO O
ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA; SE
AUTOMEDICA CON PARACETAMOL DE 750 MG, Y
RANITIDINA DE 150 MG, SIN MEJORA
SINTOMÁTICA, POR LO QUE ACUDE.

8. Historia Clínica: Examen Físico
Presión Arterial
•100/62
Frecuencia
cardíaca
•78 LPM
Frecuencia
respiratoria
•20 RPM
Temperatura
•36,8°
Saturación O2
•96%
Peso
•55 kg

9. Historia Clínica: Examen Físico
Ruidos Hidroaéreos
disminuidos
Doloroso a la palpación
en fosa ilíaca derecha
McBurney +, Rovsing +,
Blumberg +, Dunphy +.

10. Historia Clínica: Exámenes de
Laboratorio
Examen Resultado
Hemoglobina 13,2
Hematocrito 39,6
Leucocitos 8020
Neutrófilos 75,8%
Linfocitos: 15,6%
Plaquetas: 197000
Glucosa 86
Urea 17
Creatinina 0,66
Sodio 135
Potasio 3,8

11. Historia Clínica: Exámenes de Imagen
LÍQUIDO LIBRE SOBRE LA FOSA ILÍACA DERECHA EN UNA
CANTIDAD APROXIMADA DE 12.8CC., SE ASOCIA A
DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE LA PERISTÁLSIS EN FORMA
GLOBAL, NO SE LOGRA IDENTIFICAR EN FORMA EVIDENTE LA
PRESENCIA DE APÉNDICE, NO SE DESCARTA QUE POSEA
POSICIÓN RETROCECAL.

13. Historia Clínica: Exámenes de Imagen
LÍQUIDO LIBRE EN LA
FOSA ILÍACA DERECHA,
CONSIDERAR LA
POSIBILIDAD DE
APENDICITIS.
CONCLUSIÓN

14. Manejo y Hallazgos
LÍQUIDO LIBRE
INFLAMATORIO
PERIAPENDICULAR Y
EN DOUGLAS.
APÉNDICE CON
EDEMA, TURGENCIA
Y CONGESTIÓN
VASCULAR EN LA
PUNTA.

15. Evolución
Leve dolor en sitio
quirúrgico
Hemodinámicamente
estable
Recuperación
postquirúrgica adecuada
EN CONDICIÓN DE
ALTA

17. Epidemiología
• 8% Población occidental.
• Máxima incidencia 10-30 años.
• Pronóstico favorable con intervención
precoz.
• Principal causa de muerte en cirugía
general: Apéndice perforada.
Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.

18. Fisiopatología
Inflamatoria
Obstrucción luz por
espesamiento
fecal, hiperplasia
linfoide, semillas,
vegetales,
parásitos,
neoplasias
Supurativa
Proliferación
bacteriana
Necrótica
Continua
producción
moco→presión
intrauminal ↑ +
alteración drenaje
venoso y linfático =
isquemia mucosa.
Perforada
Sustancias
inflamatorias
degradan mucosa,
MEC, debilitando la
pared a las 48h +
absceso + plastrón.
Tratado de Cirugia, Sabiston 19na Edición, Editorial Elsevier, 2013.

20. Diagnóstico
• Anamnesis
• Exámen Físico
• Exámenes de
laboratorios
• Exámenes de imagen

21. Anorexia
Vómito
Estreñimiento
Diarrea
Síntomas
urinarios
Hematuria
microscópica

22. Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

23. INTRODUCCION
• Las ventajas de la cirugía laparoscópica son similares para las
mujeres embarazadas.
• Puede ser realizada a cualquier Edad Gestacional
• Este procedimiento se había evitado durante el embarazo
debido a la preocupación de que puede ser perjudicial para el
feto.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

24. INTRODUCCION
POSIBLES PREOCUPACIONES INCLUYEN:
 El feto podría ser lesionado directa o indirectamente si
el útero está perforado por un trocar o aguja de
Veress.
 La perforación uterina puede resultar en la ruptura
prematura de membranas y la entrega de parto
prematuro.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

25. INTRODUCCION
– Varios informes de casos y series de casos que
describen el funcionamiento seguro de los
procedimientos laparoscópicos en pacientes
embarazadas.
– Apendicitis, enfermedad de la vesícula biliar, quistes
mesentéricos, y anexiales masas .
– OTROS PROCEDIMIENTOS
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

26. INTRODUCCION

27. INTRODUCCION

28. INTRODUCCION

29. Conclusión: laparoscopia en manos
experimentadas es segura, incluso durante el
embarazo, con las ventajas inherentes, sin
embargo, lleva una tasa de nacimientos
prematuros mayor que la cirugia abierta.

30. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• CAUSA MAS COMUN DE ABDOMEN AGUDO
EN EL EMBARAZO.
• RIESGO DE PERFORACION DE 25%.
• DESPUES DE LAS 24H DE EVOLUCIÓN EL
RIESGO DE PERFORACIÓN AUMENTA A 66%.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

31. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• SE VE MAS COMUNMENTE EN EL 2DO TRIMESTRE.
• LA PERFORACIÓN RESULTA EN MUERTE FETAL
(36%) Y MORBILIDAD MATERNA
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

32. INTRODUCCION
• LA MONITORIZACIÓN DEL CO2 POR CAPNOGRAFIA
PUEDE SER UTILIZADO DURANTE LA LAPAROSCOPIA EN
GESTANTES.
• MANTENER PCO2 MATERNO ENTRE 30-32 MMHG.
• MANTENER PRESION DE INSUFLACION DE
10-12 MMHGGuidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

33. INTRODUCCION
• ¿EN QUE TRIMESTRE PODEMOS OPERAR?
– SE PUEDE REALIZAR LAPAROSCOPIA EN CUALQUIER
TRIMESTRE SIN EMBARGO EN EL PRIMER TRIMESTRE
HAY RIESGO DE TERATOGENICIDAD.
Guidelines for diagnosis, tratment and use of laparoscopy for Surgical Problems during
Pregnancy, SAGES, 2013.

36. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Un rápido y acertado diagnóstico es crítico en
pacientes embarazadas, debido a su rápido progreso a
ruptura apendicular, lo que se asocia con altas tasas de
parto prematuro, aborto y perdida fetal.
• Embarazo apendicitis perforadas ocurren en el 14.9%-
43%
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment,
International Journal of Surgery, 2015.

37. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Existe alto porcentaje de apendicectomías negativas
en el 23% hasta el 37% durante el embarazo
comparado con el 14% de la población general.
• Posterior a una apendicectomía Negativa, parto
prematuro y pérdida fetal se ven en el 10%-26% y 3%-
7.3% respectivamente
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment,
International Journal of Surgery, 2015.

38. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
CONCLUSIONES
• Síntoma mas frecuente:
– Dolor en el cuadrante inferior derecho (95%)
– Náusea (90%)
– Vómito (48%)
– Perdida de apetito (48%)
– Migración del dolor (48%)
– Fiebre (20%)
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment,
International Journal of Surgery, 2015.

39. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Marcadores de infección como el conteo de leucocitos
y PCR no se vieron significativamente elevados en
mujeres con apendicectomía comparado con aquellas
que no tuvieron.
• Al 38% se le realizo US, de este el 75% no pudieron ser
visualizados
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment,
International Journal of Surgery, 2015.

40. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• CONCLUSION
– El retraso en el tratamiento se asocia con un alto
índice de complicaciones maternas y fetales.
– Pese a una buena anamnesis, examen físico,
exámenes de laboratorio y US, el diagnóstico es poco
acertado.
– RMN es el examen radiológico de preferencia
Impact of appendicitis during pregnancy: No delay in accurate diagnosis and treatment,
International Journal of Surgery, 2015.

42. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
• Apendicectomía incrementa el riesgo de:
– Perdida fetal (3-15%) apendicectomía complicada durante
el primer trimestre. (20-30%)
– Parto prematuro (15-45%)
– Riesgo de aborto espontaneo
– Morbilidad y mortalidad perinatal
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open
appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.

43. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
PERDIDA FETAL
• Todos los 11 estudios (3415) reportaron perdidas fetales
posteriores a la apendicectomía.
• Perdida fetal fue casi el doble en el grupo de la laparoscopia
que en el grupo de la apendicectomía abierta
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open
appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.

44. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
PARTO PRETERMINO
• De siete estudios (208 mujeres) se reporto que el
Riesgo Relativo fue mayor en la Laparoscopía que
en la Cirugía Abierta.
• Sin embargo no es estadísticamente significativo.
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open
appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.

45. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
OTROS RESULTADOS
• Peso y talla no hubo diferencias.
• APGAR no hubo diferencia
RESULTADOS QUIRURGICOS
• Infección de la herida es mayor en laparotomía
ESTADIA HOSPITALARIA
• Fue menor en quienes se les realizo laparoscopía
por lo menos menos medio día
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open
appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.

46. APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO
CONSIDERACIONES
• Efecto del aumento de la presión intraperitoneal y
de la acidosis fetal que puede producir el
neumoperitoneo.
– Se reporta que no hay efectos adversos sustanciales
cuando la presión máxima de neumoperitoneo no
supera los 10-12 mmHg y duración menos de 30
minutos
C. Wilasrusmee et al. Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open
appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy, 2012.

49. MIGRACIÓN APENDICULAR
• 60% NO
PRESENTAN
MIGRACION
MRI FOR APPENDIX LOCATION DURING PREGNANCY..

50. • Este concepto se basó en el artículo escrito
por Baer et al. [6] en 1932.

51. Role of Laparoscopy in the Management of Acute Abdomen in Pregnancy. CLIN QUIR
NOR AM Stud 2015;3(3):48-54.