El documento discute la seguridad de realizar una prueba de parto controlada en pacientes con cesárea anterior. Estudios multicéntricos han demostrado que entre un 75-82% de las pacientes sometidas a una prueba de parto tienen un parto vaginal exitoso, con un bajo riesgo de ruptura uterina de entre 0.2-0.8%. Se recomienda realizar una selección cuidadosa de las pacientes para determinar si son candidatas a una prueba de parto o a una cesárea electiva.

2. 
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea
corresponde a pacientes con cesárea anterior. El
antiguo aforismo de Craigin "una cesárea,
siempre cesárea", ha sido rebatido por
consistentes estudios multicéntricos que avalan la
seguridad de una prueba de parto controlada en
las cesarizadas anteriores, y constituye una de las
estrategias actuales para disminuir el índice de
cesáreas.

3. 
80 % Prueba de trabajo de Parto

20 % Preferencia Cesárea


De estos 6 % Cesárea Programada
Un estudio muestra que la indicación de cesárea
sin prueba de parto disminuyo de 22% a 5 % a lo
largo de 13 años en Campinas SP

5. 
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

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
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

Sospecha de DFP en el embarazo actual
Peso fetal estimado > 4 000 g
Antecedente de cesárea por DFP, falta de progresión
Presentación podálica
Evaluación ecográfica del segmento uterino inferior:
Tercer trimestre (sem. 36-38)
Medida=; 3,5 mm riesgo de RU= 12 %
Especificidad 73 % Y sensibilidad 88 %
Ausencia de rotura uterina medida > 3,5 mm
(VPN) de
99,3 %

6.  Aproximadamente
20.000 pacientes con
cesárea anterior han sido sometidas a
una prueba de parto; entre un 75 a 82%
de ellas han tenido parto vaginal con
índice de ruptura uterina que oscila entre
un 0,2 a 0,8%.

7. 
Población 1746 con Cesárea Anterior

Total de Parto vaginal 58,1 %
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
Indicaciones para cesárea
> edad materna
> Altura Uterina
RPM
Presentación pélvica
Macrosomia
Necesidad de inducción
Signos de comprometimiento de la vitalidad Fetal

8. Es importante que se realice una selección de las
pacientes para prueba de parto o cesárea
electiva, lo cual debe comenzar desde el control
prenatal; asimismo, es importante
 seleccionar el nivel de atención necesario para la
atención de la embarazada, tomado en cuenta las
posibles complicaciones que se pueden
presentar, con una u otra forma de atención.


9. • Dos o más cesáreas previas
 • Periodo internatal menor de 24
meses
 • Sospecha de macrosomía fetal,
por altura uterina o por ecografía
 • Presentación podálica
 • Antecedente de cesárea corporal
clásica o otras cirugías uterinas.


11. USO DE UTEROTÓNICOS
• La conducción del trabajo de parto con
oxitócicos no se encuentran contraindicadas.
( Misoprostol: contraindicado ).
• Ventaja: Aumenta la probabilidad de un
parto vaginal exitoso reduciendo, en
consecuencia, la morbilidad asociada a la
cesárea electiva.

14. ANALGESIA-ANESTESIA EPIDURAL
CONTINUA
• No está contraindicada
• Ventaja: Aumenta la probabilidad de éxito de un
parto vaginal.
Control exhaustivo de la FCF, consignándolo en
la historia clínica.
Ventajas: diagnóstico precoz de SF como signo
indirecto de rotura uterina durante el trabajo de
parto.

15. Según un estudio que incluyó a mas de 17.000 pacientes el riesgo
-1.1% de dehiscencias uterinas
-0,7 % de rupturas
-El riesgo de rupturas con 1 previa fue de 0.5% con 2 previas 1,3%
y con 3 o más de 1,1 %
- Otro estudio en Caracas Venezuela , presenta un índice de 0,6%

17. En el trabajo de Bujold y col. (19),en 1992, se analizó 1
527 mujeressometidas a trabajo de parto, con
antecedente de una cesárea, con 21
roturas uterinas finales (1,4%).
Importante resulta comentar que un período
intergenésico menor o igual a 24 meses se asoció a
casi 3 veces la probabilidad de rotura uterina (2,65OR;
IC95%: 1,08 a 5,46).

18. Autor Año Población Número rotura uterinas
(tasa)
 Miller20 1994 10 880 63 (0,6%)
 Flamm21 1994 5 022 39 (0,8%)
 McMahon22 1996 3 249 10 (0,3%)
 Shipp23 1999 2 912 28 (1%)
 Landon18 2004 17 898 124 (0,7%)
 Macones24 2005 13 331 128 (9%)


19. 
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






• Cambio en la FCF
• Desaceleraciones variables/tardías
• Variabilidad reducida
• Bradicardia
• Sangrado vaginal
• Cambio en la actividad uterina
• Desencajamiento fetal
• Dolor en la incisión uterina
• Hipotensión/taquicardia

22. Elementos indispensables
•Sala de partos y quirófano debidamente equipados.
•Servicio de hemoterapia con sangre compatible
preparada.
•Cuidados neonatales intensivos a cargo de cargo de
médico especialista.
•Anestesiólogo en la sala de partos desde que la
paciente se encuentra en trabajo de parto.
•Disponibilidad de ayudantes tanto para operaciones
obstétricas vaginales como para cesárea e
histerectomía

23. Conducción del trabajo de parto:
-vía venosa permeable (teflón 16G)
- monitorización continua de LCF (interna o externa).
-Desaconsejamos el uso de monitores de
presión intrauterina.
- rotura artificial de membranas y anestesia peridural.
-A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual,
idealmente en fase activa del trabajo de parto.
- ocitocina.
- Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión
nunca pasar o maximo de 10 mU/min .
-Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener
DU de 3 a 4 en 10 minutos.
- si no hay progresión adecuada del trabajo de parto,
dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de
2 horas para controlar progresión).

24. Atención del parto:
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno
excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino.
No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es
rápido y expedito.
- se recomienda, en los partos atendidos por médico,
realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe
consenso en que la palpación transcervical de rutina no
muestra mayor beneficio que la palpación selectiva. Sin
embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el
procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un
hospital docente

25. Indice de aprobación
para prueba de parto
3 puntos
Edad
2 puntos
1 punto
< de 20
20 - 35
>35
Estatura
> 1,60
1,501,60
Peso
Delgada
Regular
Obesa
PN
> 2 PN
1PN
Ninguno
Periodo
internatal
(años)
> 5 años
2a5
años
< 2 años
Peso Fetal
< de 3 Kg
3 a 3,5
> 3,5 Kg
Motivación
Buena
Regular
Mala
TP
Espontaneo
> 5 cm
Esp.
< 5 cm
Sin TP
< 1,50
Total =
AUTOR : Dr. Nestor Aramayo E.
Puntos

26. 
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
PARTO DESPUES DE CESAREA
CONDUCTA
I A > 15
Pródromos
Amnioscopia
Cardiotocografia
Descolamiento de Bolsa
Reavaliación en Franco TP
Trabajo de
Internación con dilatación avanzada
Parto
Cardiotocografia
DU : Efectiva + de 3/10 no inducir

27. 


Rotura
De Bolsa
Artificial
Dilatación + de 8 cm
Verificar posición fetal OEA
continuar prueba de parto



Inducción
Con oxitocina




Periodo de
Alerta



Cuando presentación ODP
persistente o bossa
Considerar Cesárea
En menos de 2 horas dilatación total
Cuello fino, presentación anterior
Cardiotocografia tranquilizadora
Continuar
Inducción

28. 





Periodo Plano de Lee + 2 o +3
Fórceps
Expulsivo
Kielland
o
Maniobras
Ampliadoras



Parto Normal
Revisión Manual de la cicatriz

29. En conclusión



Los riesgos y beneficios de ambas conductas
deben ser discutidas con la embarazada.
Cuando los riesgos de ambas conductas son
equivalentes la preferencia de la embarazada debe
ser respetada.
Son necesarias investigaciones clínicas
aleatorizadas, controladas, en esta área, sobre todo
aquellas que nos ayuden a determinar en forma
precisa las repercusiones tanto maternas como
fetales a corto y largo plazo.

30. 12 de Junio al 13 de Julio