Hemorragias del primer trimestre

1. Elena Patricia Escobar M
Residente de Medicina de
Urgencias
PUJ - HUSI

2. HEMORRAGIAS DE I TRIMESTRE
EMBARAZO
ECTOPICO
ABORTO
ESPONTANEO
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA

3. EMBARAZO ECTOPICO
Implantación del óvulo fecundado en un
sitio distinto al endometrio, por fuera de la
cavidad Intrauterina

4. Epidemiología
• Embarazo ectópico:
– 1 – 2% de todos los
embarazos
– 11/1000 embarazos
• Mortalidad materna:
– 0.2/1000 embarazos
ectópicos
• 25 a 50% embarazo de
localización
desconocida

5. Ovulación y fecundación normales.
Asociación de factores de riesgo.
• Intervenciones Quirúrgicas
• Procesos Inflamatorios Crónicos
• Alteraciones funcionales
Lesionan la trompa y alteran el
transporte
Impiden el paso del óvulo fecundado al
cuerpo del útero

6. Factores de riesgo

7. Factores de riesgo
• Embarazo ectópico previo
• Recurrencia:
– 10% con 1 Episodio previo
– 25% con >2 Episodios previos

8. Localización de Implantación
Embarazo
tubárica
90 – 95%
Ampular 79%
Ístmica 12%
Infundibular 6%
Embarazo
extra
tubárico
5-10%
Abdominal 1,4%
Ligamento
ancho 0.15%
Intersticial y
cornual 2%
Cervical 0.15%
Embarazo
ovárico
0.15%

9. Diagnóstico
SOSPECHA
CLINICA
BHCG
ECOGRAFIA
TV

10. Síntomas
Síntomas %
Dolor abdominal 95%
Amenorrea 60 – 85%
Hemorragia vaginal 65%
Mareo síncope 30 – 58%
Síntomas de embarazo 20%
Expulsión de tejido 10%

11. Signos
Signos %
Hipersensibilidad abdominal 80%
Hipersensibilidad anexial 75%
Tumor anexial 50%
Crecimiento uterino 30%
Cambios ortostáticos 15%
Fiebre 20%

12. Diagnóstico
• Tomar prueba de embarazo en mujer en
edad reproductiva con cuadro de dolor
abdominal o síntomas inespecíficos que
simulen infección urinaria o
gastrointestinal.
• No utilice mediciones de BHCG en suero
para determinar la ubicación del
embarazo.

14. Diagnóstico
• Ecografía:
– Ecografía transvaginal para identificar la
ubicación del embarazo, polo fetal y ritmo
cardíaco.
• Aborto vs embarazo temprano

15. Ecografía TV
– Sensibilidad 100%:
• En embarazos intrauterino > 5.5 semanas
– Sensibilidad 70 – 93%:
• Embarazo ectópico (depende de la EG)

16. Ecografía TV
Hallazgo LR**
Actividad cardiaca ectópica  100
Saco gestacional ectópico 23
Masa ectópica y líquido en saco de
Douglas
Líquido en saco de Douglas 4.4
Masa ectópica 3.6
No se observa saco gestacional
intrauterino
Anexos normales 0.55
Saco gestacional intrauterino 0.07
**LR
9.9
2.2
– Mayor a 10 evidencia fuerte de embarazo ectópico
– Mayor a 5 evidencia moderada de EE
– Menor de 0.1 evidencia en contra de EE

17. ULTRASONIDO

18. Diagnóstico Laparoscópico
La observación directa de las trompas y la
pelvis.

19. Tratamiento
EVITAR
RUPTURA
DIAGNOSTICO
OPORTUNO

20. Diagnóstico
• Aumento en la concentración de BHCG en
suero superior a 63% después de 48 horas:
– Ecografía TV: si NO hay embarazo intrauterino
evidente:
• Realizar ecografía transvaginal para determinar la
ubicación del embarazo entre 7 y 14 días más tarde.
• Exploración anterior para las mujeres con una BHCG
sérica nivel mayor que o igual a 1500 UI / litro.

21. Diagnóstico
• Disminución en la concentración de BHCG
en suero superior a 50% después de 48
horas:
– Prueba de embarazo en orina de 14 días
después de la segunda prueba de BHCG en
suero
• Si es positiva, control en 24 horas
• Si es negativa, no más controles

22. Diagnóstico
• Realice una segunda exploración por Eco TV
mínimo 7 días después de la primera antes de
hacer un diagnóstico.
• No utilice la edad gestacional a partir del último
período menstrual para determinar si debe ser
visible o no la FCF

23. • Embarazo ectópico
puede imitar un
crecimiento
intrauterino 21%
• Imitar aborto
espontáneo en un
8%

24. EMBARAZO ECTOPICO: Manejo
expectante
• METROTEXATE como primera línea:
– Hemodinámicamente estable
– Capaz y dispuesta a cumplir con la vigilancia
postratamiento
– Dolor abdominal no significativo
– Masa anexial menor de 35mm, sin signos de
ruptura, con FCF no visible
– Niveles de BHCG menor de 1500IU/L
– Embarazo Intrauterino no visible

25. EMBARAZO ECTOPICO: Manejo
expectante
• Control de BHCG al día 4 y 7 de la
dosis de metotrexate
• Luego cada semana hasta que sea
negativo

26. EMBARAZO ECTOPICO: Manejo
expectante
• No hay consenso sobre un valor de umbral
de BHCG por encima del cual metotrexato
está contraindicado
• La tasa de éxito del metotrexato es
significativamente menor cuando el valor de
BHCG está por encima de 5000 mUI/ml
• Dosis única si BHCG menor de 1500 mUI/ml
• Multidosis si BHCG es menor de
3000mUI/ml

28. METROTEXATE
Mecanismo de Acción
• Inhibe la síntesis de novo de las
purinas y pirimidinas interfiriendo en la
síntesis de ADN y multiplicación celular
Efectos adversos
• Dolor abdominal, dispepsia, nauseas,
vómitos, diarrea, estomatitis
Dosis altas
• Supresión de médula ósea,
hepatotoxicidad aguda y crónica,
estomatitis, fibrosis pulmonar, alopecia
y fotosensibilidad

29. EMBARAZO ECTOPICO: Manejo quirúrgico
• Si la paciente no
acepta manejo médico
• Dolor abdominal
• Masa anexial >35mm
• FCF visible
• Niveles de BHCG
> 5000IU/L

30. Manejo quirúrgico
• Salpingostomía vs
salpingectomía:
– Embarazo intrauterino
posterior 73% vs 57%
– Embarazo ectópico
posterior 15% vs 10%

31. Recomendaciones
• Las mujeres con embarazo ectópico hemodinámicamente inestable
requieren cirugía.
• En las mujeres con EE tubárico, que son candidatas para el
tratamiento con MTX sugerimos tratamiento con MTX en lugar de la
cirugía laparoscópica ( Grado 2B )
• En las mujeres estables que no cumplan con estos criterios, se
sugiere la cirugía laparoscópica en lugar de MTX ( Grado 2C )
• Se recomienda el uso de dosis sistémica sobre la inyección local de
MTX ( Grado 1B ).
• Se sugiere una dosis única de MTX( Grado 2B )
• En las mujeres que han sido tratadas con metotrexatose sugieren que
los intentos para concebir pueden ser reanudado después de que el
nivel de BHCG es indetectable en lugar de esperar ciclos ovulatorios
( Grado 2C )

34. ABORTO ESPONTANEO

35. ABORTO ESPONTANEO
• Pérdida de embarazo clínicamente
reconocida antes de la 20 ª semana
de gestación
• OMS la define como la expulsión o
extracción de un embrión o feto que
pesa 500 g o menos

36. • Embarazo intrauterino de viabilidad
incierta:
– Eco TV con saco gestacional intrauterino sin
latidos del corazón embrionario (y no hay
hallazgos de fracaso del embarazo definitivo)
• Embarazo de localización desconocida :
– Prueba de embarazo en orina o sérica sin
evidencia de embarazo intrauterino o ectópico

37. Clasificación diagnóstica
• Amenaza de aborto:
– Amenaza de aborto: No se cumplen los
criterios de aborto espontáneo, pero se ha
presentado sangrado vaginal y el orificio
cervical está cerrado
• Aborto diferido:
– Aborto espontáneo en un paciente con o
sin síntomas que tienen un orificio cervical
cerrado

38. • Aborto Inevitable: Hemorragia vaginal,
dolor pélvico de tipo cólico y dilatación
cervical. El producto de la concepción se
puede sentir o visualizar por el OCI
• Aborto séptico: forma complicada de aborto
espontáneo acompañado de una infección
intrauterina..

39. • Aborto completo: los productos de la
concepción están totalmente fuera del
útero y el cuello uterino
• Aborto incompleto: el producto de la
concepción se encuentra e el canal
cervical.

40. ABORTO
• 20% de los embarazos terminan en
aborto espontáneo
• 50.000 ingresos a urgencias por causa
de périda temprana del embarazo en
EEUU

42. Factores de riesgo
• Edad avanzada de
la madre
• Aborto espontáneo
previo
• Tabaquismo
materno
• Tóxicos
• Déficit de folatos
• Extremos de peso materno
• Anomalías congénitas
• Trauma
• Alteraciones estructurales
uterinas
• Infecciones
maternas: Listeria
monocytogenes,
Toxoplasma gondii,
parvovirus B19, rubéola,
herpes simplex,
citomegalovirus
• Endocrinopatía materna
• Fiebre?
• Cafeína?

43. Factores de riesgo
• EDAD MATERNA
– 20 a 30 años: 9 al 17 por ciento
– 35 años: 20 por ciento
– 40 años: 40 por ciento
– 45 años: 80 por ciento

44. Factores de riesgo
• Aborto previo
– Un aborto previo: 20%
– Dos abortos previos consecutivos: 28%
– Tres o más abortos involuntarios: 43%
– Primer embarazo o embarazo previo
exitoso: 5%

45. Factores de riesgo
• Tabaquismo:
– Mas de 10 cigarrillos al día: RR 3,4
• Cocaína
– Aborto espontáneo y parto pretérmino
• Alcohol
– Más de 3 bebidas por semana durante las
primeras 12 semanas de embarazo
• Aines
– Interfieren con la función de las prostaglandinas
en la implantación

46. Factores de riesgo
• Alteraciones
cromosómicas
fetales
– Trisomías
autosómicas - 52 %
– Monosomía X - 19 %
– Poliploidías - 22 %
– Otros - 7 %

47. Diagnóstico
SOSPECHA
CLINICA
BHCG
ECOGRAFIA
TV

48. Presentación clínica
• Sangrado vaginal irregular
• Dolor pélvico
• Hallazgo incidental
• 90 – 96% sangrados entre 7 y 11
semanas, con FCF visible, continúa
el embarazo

50. Diagnóstico
• Un progesterona sérica de <5ng /
ml se asocia con un embarazo no
viable. No uso de forma rutinaria

51. Eco TV
• Los criterios para el aborto espontáneo
en la ecografía pélvica son:
– Un saco gestacional ≥25 mm de diámetro
medio que no contiene un saco vitelino o
embrión.
– Un embrión con una longitud de ≥7 mm
que no tiene actividad cardíaca.

52. Manejo expectante
• Manejo expectante durante 7-14 días para las
mujeres con un diagnóstico confirmado de
aborto involuntario.
• Buscar otras opciones terapéuticas en caso
de:
– Riesgo de hemorragia (por ejemplo, que es a
finales del primer trimestre)
– Experiencia adversa y / o traumática anterior
asociada con el embarazo (por ejemplo, muerte
fetal, aborto involuntario o hemorragia antes del
parto)
– Mayor riesgo de los efectos de la hemorragia
(Coagulopatías, negación a la transfusión)
– Si hay evidencia de infección.

53. ABORTO COMPLETO
• Si la resolución de la hemorragia y dolor
indican que el aborto involuntario es
completo en 7 a 14 días:
– Se aconseja tomar una prueba de embarazo
en orina después de 3 semanas, y regresar
para la atención individualizada si es
positivo.

54. Aborto Incompleto
• Si se demuestra aborto incompleto
administre 800mcg de misoprostol
• Se recomienda el tratamiento
con misoprostol para las mujeres que
quieren evitar un procedimiento quirúrgico
(GRADO 1A )
– 70 – 90% tendrá un resultado satisfactorio con el
tratamiento médico

55. Misoprostol
• Prostaglandina E1 sintética (PGE1)
desarrollado y aprobado originalmente
para la prevención de úlceras
gástricas.
• Misoprostol aprobado por la Food and
Drug Administration de Estados Unidos
para la evacuación uterina en mujeres
embarazadas

56. Misoprostol

57. Manejo quirúrgico
• Cuando sea clínicamente apropiado
– Aspiración manual con anestesia local en
forma ambulatoria
– Manejo quirúrgico con anestesia general.
– Laparoscopia: cuando el tratamiento
quirúrgico está indicado debería ser
realizado laparoscópicamente siempre
que sea posible

58. Manejo expectante
• Se recomienda el manejo expectante
para las mujeres estables que no
quieren ninguna intervención médica o
quirúrgica ( grado 1A )
– El sangrado y los cólicos pueden ser
prolongados y evacuación quirúrgica
puede ser necesaria
– 80% de las mujeres tendrán un resultado
exitoso con el manejo expectante solo

60. • Causa de
muerte materna:
– Shock hipovolémico
– Septicemia
– Insuficiencia renal

61. Aborto séptico
• Se recomienda el tratamiento quirúrgico para
las mujeres inestables debido a una
hemorragia o infección y para las mujeres
que quieren un tratamiento inmediato y
definitivo ( 1A Grado )
• Las pacientes con aborto séptico deben
estabilizarse, administrar antibióticos de
amplio espectro, y evacuación quirúrgica del
contenido uterino ( Grado 1B ).

63. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

64. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
• Trastorno de la
proliferación de las
células trofoblásticas de
la placenta, resultado
de un evento de
fertilización aberrante
que conduce a un
proceso proliferativo,
con disregulación de la
expresión de
prooncogenes

65. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
• La mola hidatidiforme (completa o
parcial)
• Neoplasia trofoblástica gestacional
invasiva/persistente (NTG)
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico del sitio placentario

66. ENFERMEDAD TROFOBLASTICO
• La mola hidatidiforme (completa o
parcial)
– Son tumores no invasivos, localizados
– 90% de los casos
• Las otras tres categorías de GTD
representan enfermedad maligna
debido a su potencial de invasión y
metástasis local.

67. • Mola hidatiforme:
– 23 a 1299 casos /100.000 embarazos
• GTD maligna es menos común
– 1 /1000 a 1500 embarazos

69. Factores de riesgo
• Edad materna mayor 35 años
• No influye edad paterna
• Antecedente previo de Enfermedad
Trofoblástica
– Población general femenina: Riesgo 0.1%
– Ant de 1 Embarazo con ETG: Riesgo 1%
– Ant de 2 embarazos con ETG: Riesgo
28%

70. Presentación clínica
• Sangrado vaginal
• Crecimiento uterino
• Presión pélvica o dolor pélvico
• Anemia
• Hiperemesis gravídica
• Hipertiroidismo
• Preeclampsia antes de las 20 semanas de
gestación
• Presencia de vesículas hidrópicas en canal
vaginal

71. BHCG
• La concentración de BHCG en suero es
siempre mayor y más alta que en los
embarazos intrauterinos o ectópicos de la
misma edad gestacional.
• 40% de las molas completas están
asociados con los niveles de BHCG
>100.000 mUI / ml

72. Ecografía:
• Características ecográficas sugestivas
de una mola hidatiforme completa
incluye:
– La ausencia de un embrión o el feto
– No líquido amniótico
– Masa heterogénea central con numerosos
espacios anecoicos, que corresponden a
inflamación difusa hidatidiforme de las
vellosidades coriónicas hidrópicas. "patrón
de tormenta de nieve"

74. Ecografía
• Características ecográficas sugestivas de un
embarazo molar parcial incluyen
– Feto presente, puede ser viable, con crecimiento
restringido
– El líquido amniótico presente con cantidad reducida
– Imágenes anecoicas focales y / o aumento de la
ecogenicidad de las vellosidades coriónicas «patrón
de queso suizo»
– Aumento del diámetro transversal del saco
gestacional

76. Ecografía
• La mola invasora:
– Suele aparecer como una o varias masas pobremente
definidas en el útero con áreas anecoicas.
– Doppler color de las zonas anecoicas revela alto flujo
vascular. La invasión en el miometrio se puede visualizar
• El coriocarcinoma:
– Aparece como una masa que crece el útero, con una
apariencia heterogénea que se correlaciona con áreas de
necrosis y hemorragia.
– El tumor suele ser notablemente hipervascular en Doppler
color.
– El tumor puede extenderse hasta el parametrio.

77. Tratamiento
• Mola Hidatiforme:
– El diagnóstico debe ser confirmado por
Histopatología
– El tejido se obtiene mediante la
evacuación del contenido uterino
mediante legrado por aspiración

78. Tratamiento
• Evacuación de un embarazo molar está indicado
para la confirmación anatomopatológica del
diagnóstico, el alivio de los síntomas y prevenir las
complicaciones relacionadas con el embarazo
molar.
• Legrado por aspiración es el método preferido de
evacuación uterina (Grado 2C )
• La histerectomía es una alternativa razonable en
las mujeres que no desean la preservación de la
fertilidad

79. Tratamiento
• Enfermedad maligna
– El tratamiento de la mola invasiva o
coriocarcinoma es generalmente el
mismo; ambos son tratados con
quimioterapia. Por lo tanto, no se requiere
un diagnóstico histológico exacto

80. • Las mujeres con al menos uno de los siguientes tres
factores de riesgo
– Quistes Teca luteínica ≥6 cm
– Útero aumentado de tamaño para la EG
– BHCG> 100.000 mUI / mL
• Mayor riesgo de desarrollar neoplasia trofoblástica
gestacional postmolar invasiva o metastàsica
– Sugerimos la quimioterapia profiláctica en pacientes de alto
riesgo para quienes el cumplimiento de seguimiento puede ser
problemático ( Grado 2B )

81. Seguimiento
• Los niveles séricos de BHCG deben
ser vigilados después del tratamiento
de un embarazo molar completo o
parcial para evaluar la persistencia de
la enfermedad.
• Control semanal hasta que se obtienen
tres valores normales consecutivos.

82. Bibliografía
 N Engl J Med 2009;361:379-87.
 NICE clinical guideline 154. Ectopic pregnancy and
miscarriage. Diagnosis and initial management in
early pregnancy of ectopic pregnancy and
miscarriageguidance.nice.org.uk/cg154
 Williams (2011) Obstetricia, 23ava edición,
México, Capitulo 10 Embarazo Ectópico Pag.238-
254
 Texto de ginecologìa y Obstetricia. 2012.
FECOLSOG.
 Uptodate: Spontaneous abortion, Gestational
trophoblastic disease, ectopic pregnancy