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PARTO DESPUES DE
CESÁREA
MD. GUTIERREZ VARELA CHRISTIAN ANDRÉS

Indicaciones absolutas de cesárea
• Placenta previa oclusiva total
• Presentación transversa en el trabajo de
• parto
• Siameses viables
• Gemelar monocorial mono amniótico
• Paro cardio respiratorio materno
• > 3 cicatrices cesárea
• Cesárea corporal previa
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera Edición. 2022.

INDICACIONES
FRECUENTES
DCP
ESTADO FETAL NO
TRANQUILIZADOR
DISTOCIA DE
PRESENTACIÓN
MACROSOMIA
ALTO RIESFO DE
ROTURA
UTERINA
CONDICIONES
MATERNAS (PE
SEVERA)
FETALES
(MALFORMACIONES)
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera Edición. 2022.

TOLAC (TRIAL OF LABOR AFTER CESAREAN)
CERCA DE DOS TERCIOS DE MUJERES SON CANDIDARAS AL TOLAC
1988 ACOG PUBLICA GUIDELINES FOR VAGINAL DELIVERY ANFTER CESAREAN BIRTH
ACONSEJANDO A CADA HOSPITAL A DESARROLAR SU PROPIO PROTOCOLO
Steven G. Gabbe, Jennifer R., el al. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. Cap.20, Parto vaginal después de cesarea, 7.ª ed. 2019

1999 ACOG:
REALIZAR TOLAC EN UNA UNIDAD CON PERSONAL CAPAZ DE LLEVAR A CABO UNA CESAREA
RIESGOS
APARARENTEMENTE
BAJOS EN
MAGNITUD
RIESGO DE ROTURA
UTERINA ERA
CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVO

2010: NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
TOLAC ES UNA OPCIÓN RAZONABLE PARA EL PARTO EN EMBARAZASAS CON UNA
CESÁREA PREVIA
LA DECISIÓN DE OFRECER Y REALIZAR TOLAC DEBE CONSIDERARSE CUIDADOSAMENTE
POR PACIENTES Y SUS MÉDICOS

CANDIDATAS PARA TOLAC
Uno o dos partos previos por cesárea con incisión transversal baja.
• Pelvis adecuada clínicamente.
• Ausencia de otras cicatrices uterinas o rotura uterina previa.
• Médicos disponibles de inmediato durante todo el trabajo de parto activo,
capaces de controlarlo y realizar una cesárea urgente.

BENIFICIOS MATERNOS
• Menor estancia hospitalaria
• Recuperación más rápida
• Evitar cirugía mayor y cesáreas múltiples en el futuro
• Mayor probabilidad de un futuro parto vaginal
• Sensación de satisfacción y empoderamiento al tener un parto vaginal si se
desea
• Menor riesgo de mortalidad materna en comparación con cesárea
• Mayor probabilidad de amamantar en comparación con cesárea
Queensland Clinical Guidelines. Vaginal birth after caesarean (VBAC). Guideline No. MN20.12-V5-R25. Queensland Health. 2020. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg

CONTRAINDICACIONES
Incisión previa clásica o
en forma de T, o cirugía
extensa a través del
fondo uterino.
• Rotura uterina previa.
• Complicaciones
médicas u obstétricas
que impidan el parto
vaginal.

Clinic de Barcelona: contraindicaciones
ABSOLUTAS
•Antecedente de rotura uterina previa
•Antecedente de cesárea no
segmentaria (incisión uterina corporal
o clásica, ampliación en T invertida)
•Cirugía uterina previa con entrada en
cavidad endometrial (miomectomía)
•3 o más cesáreas previas • Otra
contraindicación para el parto vaginal
RELATIVAS
•2 cesáreas previas
•Periodo entre cesárea y parto inferior
a 18 meses
Monterde, P.Ferrer, J.Parra, M.López. Protocolo control gestacional en gestantes con cesarea anterior. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de Barcelona.2018

Disminuyen probabilidad de parto
• No partos vaginales previos
• Cesárea previa por distocia o falla en el progreso – inducción fallida-
desproporción cefalopélvica
• Labor inducida
• Trastornos hiperetnsivos
• Obesidad
• Edad materna avanzada
• Macrosomia fetal
• Diabetes

TASA DE ÉXITO
60- 80 %
Antecedente de parto vaginal previo se asocian con la tasa de éxito más alta

Tasas de éxito
Indicación previa
de cesárea
•DCP o falta de
progreso: 50-
67%
Parto vaginal
previo
•87%
Sin parto vaginal
previo
•61%

Estado del trabajo de parto
67 % con
dilatación menor
a 4
86% con
dilatación mayor
a 4

RIESGOS
ROTURA UTERINA
DEHISCENCIA:
serosa uterina
intacta, sin
hemorragia
ROTURA: alteración
de anterior a
posterior de todas las
capas uterinas

FACTORES DE RIESGO DE ROTURA UTERINA
CESAREAS
PREVIAS
•UNA CESAREA PREVIA: RIESGO 0.6%
•DOS O MÁS: 1.7%
PARTO VAGINAL
PREVIO
•0.2 % ANTECEDENTE DE PARTO
•1.1% SIN PARTOS PREVIOS
TÉCNICA DE
CIERRE
•NO ESTA CLARO SI LA TÉCNICA EN CAPA ÚNICA AUMENTA EL RIESGO
INTERGENÉSICO
•MENOR A 18 MESES: 2.3 %
•MAYOR A 18 MESES: 1.1%

FACTORES PREDICTORES DE
PARTO VAGINAL

Association of Ontario Midwives. Vaginal Birth after Previous Low-Segment Caesarean Section. 2021; (Clinical Practice Guideline No. 14).

FACTORES PREDICTORES DE
ROTURA UTERINA

INDUCCIÓN DEL PARTO
Misoprostol (prostaglandina E1) no se utilice para la maduración cervicouterina en el
tercer trimestre ni para la inducción del parto en mujeres que han sido sometidas a
cesárea, y que en mujeres sometidas a TOLAC debe evitarse el uso secuencial de
prostaglandina E2 y oxitocina.

ESTUDIOS
INCLUIDOS
14
ESTUDIOS
48457: TOTAL
EMBARAZADAS
36596: PARTO
ESPONTANEO
11861:
INDUCCION
ZHANG, et al. Oxytocin use in trial of labor after cesarean and its relationship with risk of uterine rupture in women with one previous cesarean section: a meta-analysis of observational studies.2021

CRITERIOS DE INCLUSION

CRITERIOS DE EXCLUSION

ECOGRAFÍA
El control no difiere del protocolo
normal de screening ecográfico.
Se valora el grosor del segmento
uterino inferior 34 y las 36 semanas:
• Grosor de segmento > 3mm y
grosor miometrial > 2mm.

Signos de rotura uterina
• MONITOREO FETAL ANORMAL
• DOLOR ABDOMINAL PERSISTE ENTRE CONTRACCIONES
• DOLOR AGUDO EN CICATRIZ
• PROGRESO ANORMAL DE LA LABOR
• SANGRADO VAGINAL
• HEMATURIA
• PÉRDIDA DE PRESENTACIÓN FETAL
• TAQUICARDIA MATERNA, HIPOTENSIÓN, SHOCK

MONITOREO FETAL
Los estudios que han examinado los patrones de frecuencia cardíaca fetal (FCF) antes de
rotura uterina comunican de forma coherente que los hallazgos más frecuentes que
acompañan a la rotura son los signos no tranquilizadores, en particular desaceleraciones o
bradicardia prolongadas.

El modelo de predicción de Grobman es el más utilizado y ha sido validado en nuestra
población (Grobman WA 2007, Baranov A 2016)
Edad materna
Etnia
IMC al inicio del embarazo
Parto vaginal previo
Parto vaginal previo tras cesárea
Indicación de cesárea recurrente (distocia de dilatación o descenso)

Predicción
> 60%: PARTO
VAGINAL
10-60%: SEGÚN
PREFERENCIA
DE PACIENTE
≤10%: CESÁREA
ELECTIVA

https://www.mdcalc.com/calc/10433/vagina
l-birth-after-cesarean-vbac

MONITOREO
DE
ACTIVIDAD
UTERINA
EVITAR
POLISISTOLIA
DESCENSO
EXPULSIVO
PROLONGADO
MÁS 3 HORAS
INCREMENTA
EL RIESGO DE
ROTURA
UTERINA
ATENCION
DE PARTO
NO SE
MODIFICA AL
DE UN PARTO
COMUN

SITUACIONES ESPECIALES
NO
CONTRAINDICAN
EMBARAZO
MULTIPLE
PELVIANO
PRETERMINO
MANEJO SEGÚN
PROTOCOLO

CONSIDERACIONES
Periodo intergenésico: mínimo de 18 meses. Un periodo intergenésico corto puede aumentar
el riesgo de rotura uterina.
Incisiones uterinas no segmentarias o rotura uterina está indicado la realización de
cesárea electiva en la siguiente gestación antes del inicio espontáneo de parto.

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