Medicina felina endocrinologia - hiperaldosteronismo felino

1. Introducción
El Hiperaldosteronismo primario (HAP) es una patología
endocrina caracterizada por la excesiva secreción de mine-
ralocorticoides, principalmente aldosterona, por parte
de la zona glomerulosa de la corteza adrenal. Se descri-
bió por primera vez en el hombre en 1955 por JW. Conn.
El primer caso en un gato se describió en 1983. Hasta
ahora se han comunicado cerca de 40 casos confirmados.
La mayoría son gatos senior o geriátricos, con un
rango de edad entre 5 (un solo caso) y 20 años.
No parece existir predilección en función de sexo o raza.
Probablemente sea la alteración adrenocortical mas
frecuente en gatos y se considera subdiagnosticada.
Esto se atribuye a la asociación de hipokalemia y/o hiperten-
sión arterial (los signos que con más frecuencia se presentan
en esta patología) con la enfermedad renal crónica, conside-
rándola como causa principal, sin realizar más pruebas
diagnosticas que permitan encontrar otras patologías.
Fisiología y patofisiología
Los mineralocorticoides son hormonas producidas por
las glándulas adrenales. Existen tres con esta actividad:
cortisol, 11-deoxicorticosterona y aldosterona.
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Trabajo científico
Hiperaldosteronismo Primario
en gatos. ¿Una endocrinopatía
emergente?
Belén Montoya Jiménez
Miembro GEMFE. Miembro ISFM. Nova Clinica Veterinarios
Figura 1.
Fascicular
-
Reticular
Glomerular Aldosterona
Cortisol Pregnenolona
Colesterol
Andrógenos

2. La aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la
corteza adrenal y es el más potente de los mineralocorti-
coides (figura 1).
Los reguladores de la secreción de aldosterona más im-
portantes, son el Sistema Renina-Angiotensina y la
concentración de potasio.
En menor medida la ACTH también estimula la secreción.
La dopamina y el péptido natriurético atrial la inhiben.
Sistema RAA:
Es el encargado de mantener el volumen sanguíneo y la ho-
meostasis del sodio, en periodos de hipo o hipervolemia.
En situaciones de disminución de la perfusión renal,
hipotensión o estimulo simpático, las células del aparato
yuxtaglomerular secretan renina, activándose el siste-
ma. Como consecuencia, existe una secreción continua de
aldosterona por parte de la corteza adrenal.
Cuando las células del aparato yuxtaglomerular captan
un exceso de volumen circulante, la síntesis y secreción
de renina resultan inhibidas.
Concentración de Potasio:
El potasio regula la secreción de aldosterona, indepen-
dientemente del sistema renina-angiotensina.
• La hiperkalemia estimula la secreción de aldosterona
en la zona glomerulosa.
• La hipokalemia inhibe esta secreción.
La aldosterona ejerce su acción en epitelios de los riño-
nes, colon y glándulas salivales.
El mecanismo de acción en los túbulos distales renales
produce:
Reabsorción activa de sodio y agua de la orina →
Incremento del volumen vascular
Excreción pasiva de potasio hacia la orina→ Disminución
concentración de potasio
Se sugiere que la aldosterona puede participar en el
control de la presión sanguínea por otra serie de meca-
nismos.
Hiperaldosteronismo Primario en gatos. ¿Una endocrinopatía emergente? - Montoya B.
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Figura 2.
Corteza Adrenal
Angiotensina II
Angiotensina I
Angiotensinogeno
Riñón
Excreción de K+
Excreción de Na+
Excreción de H2O
Aumento volumen
circulante
PAS RENINA
ECA
ALDOSTERONA
ESTIMULA
INHIBE

3. El Hiperaldosteronismo secundario, es resultante de la
activación del sistema RAA, p .ej., fallo cardiaco, renal o
hepático. Se produce un aumento de la actividad de la renina
y como consecuencia, de la concentración de aldosterona.
El Hiperaldosteronismo primario está provocado por la
hipersecreción de aldosterona por parte de las células de la zona
glomerulosadelacortezaadrenal,independientementedelSRAA,
sin alterarse la secreción del resto de mineralocorticoides.
En humanos, se han descrito seis formas de HAP. Hasta
ahora las causas descritas en gatos, han sido la presencia
de neoplasia funcional o hiperplasia bilateral de la
zona glomerulosa de la corteza adrenal.
Neoplasia
La presentación más frecuente es de carcinoma unilateral,
seguido por adenoma unilateral y por último adenoma
bilateral.
Solo se han descrito tres casos de neoplasia adrenocor-
tical en gatos secretores de aldosterona y progesterona.
Hiperplasia bilateral (Forma espontánea o no
tumoral)
Está producida por una hiperplasia micronodular bilateral
de la zona glomerulosa.
El diagnóstico por estudio histopatológico de las adre-
nales se realiza solo en algunos casos postmortem, con
lo cual se considera que puede estar infradiagnosticada.
Su causa se desconoce. Se sospecha que la hiperfun-
cionalidad de dicha zona puede deberse a un péptido
procedente de la glándula pituitaria.
Examen físico y signos clínicos
Dentro de los signos clínicos, predominan los asociados
a la hipokalemia y/o relacionados con la hiperten-
sión sistémica.
• Presencia de debilidad, ventroflexión del cuello y decai-
miento, típico de la miopatía hipokalémica y en algunos,
episodios de debilidad intermitentes (La miopatía suele
presentarse cuando las concentraciones séricas de
potasio están por debajo de 2,5 mmol/l, aunque la
severidad puede no estar correlacionada con dicha
concentración). Tabla 1
• Hipertensión arterial sistémica (PAS > 170 mmHg)
Tabla 2
• Signos oculares de HAS (PAS normalmente superior a
190 mmHg). La ceguera súbita, aun poco frecuente,
se puede dar como único signo clínico. Tabla 4
Es importante tener en cuenta que, aun siendo los
más frecuentes, estos síntomas pueden no aparecer
en todos los gatos y estar presentes otros, como
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Trabajo científico
Tabla 1: Signos miopatía hipokalémica
Ventroflexión cervical
Plantigradismo
Letargia
Ataxia
Incapacidad para levantarse o caminar
Colapso
Tabla 2: Causas de hipertensión en gatos
Enfermedad Renal Crónica
Nefritis Intersticial Crónica
Pielonefritis
Glomerulonefritis
Anemia
Hipertiroidismo
Hiperaldosteronismo (primario y secundario)
Hiperadrenocorticismo
Feocromocitoma
Obesidad
Hipertensión idiopática

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Trabajo científico
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pueden ser polidipsia/poliuria, disfagia, anorexia,
polifagia, pérdida de peso, soplo cardiaco, y deri-
vados de hiperprogesteronismo (fragilidad cutánea,
alopecia).
Hallazgos laboratoriales
Hematología: no suelen encontrarse alteraciones re-
marcables.
Bioquímica:
• Hipokalemia (rango 1,9-2,3 mmol/l). La alteración
más frecuente (En algunos gatos, se pueden encontrar
valores de potasio cerca del límite inferior del rango de
referencia). Tabla 3
• CK elevada. Muy frecuente, en todos los casos de
miopatía hipokalémica.
• Azotemia. Muy variable, no en todos los gatos*.
Tendencia a la hipofosfatemia.
• No suele observarse hipernatremia (posiblemente
por un efecto de dilución al aumentar el volumen
circulante).
Urianálisis: sin alteraciones destacables. Isostenuria en
algunos casos.
Diagnóstico
Concentración de aldosterona y
actividad de renina:
Aunque en gatos no es constante, el HAP se caracteriza
por la elevación de la concentración de aldosterona y una
actividad de renina baja o indetectable.
Las neoplasias suelen producir un mayor aumento de al-
dosterona y como consecuencia, una actividad de renina
suprimida.
En la hiperplasia bilateral, la secreción de aldosterona
no es tan elevada. La concentración puede mantenerse
Tabla 4: signos hipertensión sistémica
SIGNOS OCULARES
Hemorragias y degeneración retinianas,
edema, hifema, midriasis y ceguera
SIGNOS NEUROLOGICOS Aturdimiento, fotofobia y tics faciales
SIGNOS CARDIOVASCULARES Ritmo de galope o soplo sistólico
Tabla 3: causas de hipokalemia en gatos
Enfermedad renal
Diuresis postobstructiva
Disfunción hepática
Infección sistémica
Alteraciones gastrointestinales (vomito, diarrea)
Enfermedad cardiaca
Uso de fármacos (insulina, diuréticos)
Alcalosis
Hipomagnesemia
Endocrinopatías (hiperadrenocorticismo,
hipertiroidismo, hiperaldosteronismo)
Cetoacidosis diabética
Anorexia
Dilución por fluidoterapia sin suplementación
de potasio
*En algunos casos, la actividad de la renina, y por tanto del SRAA, puede no estar suprimida del todo. Progresivamente puede
producir daños en el tejido renal debido a los efectos proinflamatorios y profibróticos de la angiotensina II y la aldosterona,
conduciendo a enfermedad renal.

5. 18
Trabajo científico
en el rango normal-alto de los valores de referencia y
la actividad de renina dentro de los límites normales.
Siempre se debe interpretar la concentración de al-
dosterona junto con la concentración de potasio y la
actividad de renina (ratio aldosterona:renina, ARR)
En presencia de hipokalemia, el mantenimiento de la concentra-
ción de aldosterona dentro o por encima del rango de referencia,
se considera sugerente de HAP, al ser uno de los principales
mecanismos de inhibición de la secreción de aldosterona.
Ratio aldosterona: renina
Esta prueba es muy útil en pacientes humanos para el
diagnóstico de esta patología.
En gatos parece ser hasta ahora el gold standard para el
diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primario, ya que indica
que existe síntesis de aldosterona sin poco o ningún
estímulo del SRAA.
Si el ARR se encuentra por encima del rango de
referencia, se puede considerar diagnóstico de
HAP.
Un resultado dentro de los límites de referencia, no
excluye la presencia de HAP, pudiendo ser necesario la
repetición de la prueba.
El inconveniente es que para la medición se requiere
preservar la actividad de renina durante la extracción
y almacenamiento, necesitándose plasma y/o suero
congelados.
Se están investigando nuevas técnicas de diagnóstico
del HAP, que no necesiten condiciones de manejo tan
estrictas.
Tabla 5. Resumen técnicas diagnosticas HAP
TECNICA DESCRIPCION LIMITACIONES
Concentración de Aldosterona
(110-540 pmol/l)
Por encima rango referencia:
sugerente HA
Interpretar junto con
concentración de Potasio
No diferencia HAP de HAS
Si normal, no descarta
Ratio Aldosterona:Renina
(0,3-3,8)
Por encima rango referencia:
Diagnostico de HAP
Si normal, no descarta.
Difícil manejo muestra para
conservar actividad renina
Ratio Aldosterona:Crea Orina Se necesitan más estudios Ídem
Ecografía abdominal
Neoplasia vs Hiperplasia
adrenal
Metástasis
Compresión V. Cava
Proximidad otros órganos
Si adrenales normales, no
descarta
No diferencia neoplasia
funcional de no funcional
TAC/RMN
Neoplasia vs Hiperplasia
adrenal
Metástasis
Compresión/Extensión V. Cava
u otros órganos
Si adrenales normales, no
descarta
No diferencia neoplasia
funcional de no funcional
HISTOPATOLOGIA
Confirma diagnostico HAP
(Carcinoma,Adenoma o
Hiperplasia micronodular)
Requiere laparotomía y
adrenalectomía o necropsia.

6. Hiperaldosteronismo Primario en gatos. ¿Una endocrinopatía emergente? - Montoya B.
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Ratio aldosterona: creatinina en orina
(UACR)
La medición de la concentración de aldosterona en orina
en gatos no sirve para el diagnóstico. El UACR por si
solo es de difícil interpretación.
En un estudio se midió el UACR antes y después
de la supresión con acetato de fludrocortisona. Se
observó un descenso marcado de este en gatos sa-
nos, comparado con el único gato diagnosticado de
Hiperaldosteronismo primario en el cual se mantuvo
casi inalterable.
Se necesitan más estudios para ver si esta prueba puede
llegar a ser de utilidad.
Diagnóstico por imagen
El uso de ecografía, radiografía, TAC y/o RMN es
muy útil en el diagnóstico y planificación terapéutica
del HAP, ya que permite valorar la presencia de masas o
engrosamiento de las glándulas adrenales, evaluar la exten-
sión a vena cava o tejidos circundantes de una neoplasia y
detectar metástasis.
Para valorar la extensión del tumor, se suele requerir el
empleo de TAC o RM.
En otras ocasiones, la hiperplasia de la zona glomeru-
losa puede no ser detectable por ninguna de dichas
técnicas y las glándulas adrenales pueden tener aparien-
cia normal. En cambio se pueden encontrar masas o
engrosamientos no funcionales y que nos lleven a un
diagnóstico erróneo de HAP.( Tabla 5)
Tratamiento
Manejo médico
La terapia médica es la opción más indicada cuando el
HAP es debido a hiperplasia de la zona glomerular, neoplasia
no operable, presencia de metástasis o enfermedades concomi-
tantes y si existen limitaciones por parte del propietario.
Se basa en la administración de un antagonista de la
aldosterona, suplementación con potasio y medicación
para controlar la hipertensión, si es necesario. (Tabla 6)
Los casos de HAP por hiperplasia bilateral son más sua-
ves y el control con la medicación es factible.
Las neoplasias suelen producir mayores concen-
traciones de aldosterona, por lo tanto a veces la
medicación por sí sola, aunque controle los signos de
miopatía, no es capaz de abolir por completo la secre-
ción de aldosterona ni de controlar la hipokalemia.
Adrenalectomía
Es el tratamiento de elección en el caso de HAP cau-
sado por neoplasia unilateral reseccionable. En los casos
que se realice, el examen histopatológico es importan-
te para la confirmación del diagnóstico.
Antes y durante el procedimiento quirúrgico, debe
controlarse la hipokalemia y la hipertensión, si está
presente, con tratamiento médico.
La complicación más frecuente es la hemorragia intra o
postoperatoria procedente de la vena cava. Parece producir-
Tabla 6: terapia médica HAP
MEDICACION DOSIS
Espironolactona
2 mg/kg BID PO (se puede aumentar a 4mg/kg
en caso de no controlar hipokalemia)
Gluconato potásico
1-4 mmol/gato BID PO (se puede interrumpir si la
hipokalemia se controla con la espironolactona)
Amlodipino 0,125 – 0,25 mg/kg SID PO

7. 20
Trabajo científico
se con mayor frecuencia en la adrenalectomía por HAP
unilateral que en otras patologías, sin que todavía se
hayan encontrado los factores predisponentes.
Ocasionalmente, fallo renal agudo, sepsis y tromboem-
bolismo.
En aquellos gatos en los que no se han presentado compli-
caciones o estas han sido controladas, el pronóstico a largo
plazo ha sido muy bueno.
Curiosamente, la presencia de un adenoma o carcinoma,
parece no influir en este pronóstico. Solo se ha descrito
un caso confirmado de metástasis pulmonar por carci-
noma en un caso.
En muchos casos se requiere suplementación con po-
tasio hasta una semana después de la adrenalectomía.
En la adrenal contralateral, la secreción de aldosterona
puede estar suprimida y puede existir riesgo de hiperka-
lemia. Algunos autores recomiendan una dieta alta en
sodio durante las primeras semanas para evitarlo.
El tratamiento con antihipertensivos, por lo general,
puede retirarse inmediatamente después de la cirugía.
Resumen
El HAP debe ser considerado un diagnóstico dife-
rencial en cualquier gato que presente signos de
hipokalemia y/o hipertensión, así como azotemia
leve, ya que se considera que esta enfermedad puede ser
causa de ERC.
Se debe realizar un examen completo, hemograma,
bioquímica, urianálisis, medición de T4 total y de la
presión arterial. La mayoría de los gatos que presentan
esta patología son geriátricos, siendo muy posible la
presencia una o varias enfermedades o endocrinopatías
concomitantes.
Si se sospecha de HAP, es conveniente realizar la medi-
ción de la concentración de aldosterona en suero y
la interpretación debe hacerse siempre junto con la
concentración de potasio en sangre. Si las condiciones
lo permiten, puede medirse la actividad de renina y rea-
lizar el ratio Aldosterona:Renina.
Las técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser
de gran ayuda para diferenciar el HAP unilateral y
bilateral, así como presencia de metástasis u otras
alteraciones, lo cual es esencial a la hora de planear
el tratamiento más adecuado. Tener en cuenta que
las alteraciones en las glándulas adrenales pueden ser
indetectables.
La confirmación se obtiene por histopatología de la
glándula adrenal. En la hiperplasia bilateral a veces no
es posible (solo post-mortem) y en ocasiones el diag-
nóstico puede ser complicado si las pruebas no son
concluyentes.
Para aquellos casos de HAP bilateral o no operable,
el tratamiento médico es el más recomendable. El
pronóstico no es tan bueno como en aquellos en los
que la adrenalectomía se ha realizado con éxito, ya que
la terapia puede no controlar del todo la hipersecreción
de aldosterona.
En los casos en los que se plantee el tratamiento qui-
rúrgico, el de elección en caso de HAP unilateral, las
posibles complicaciones deben explicarse al propietario,
ya que es una cirugía de riesgo. Sin embargo, en el caso
de que estas sean controladas o no se presenten, el pro-
nóstico es excelente.