Material de apoyo para clase centralizada. Actividad on-line en el contexto de Pandemia para curso de 4° año, Medicina. UdelaR, Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Docente Asistencial Rural de Florida. Prof Adjto Miguel Pizzanelli. De la prevención primaria a la cuaternaria. Bajo licencia Creative Commons CC BY-NC-ND: El beneficiario de la licencia tiene el derecho de copiar, distribuir, exhibir y representar la obra y hacer obras derivadas siempre y cuando reconozca y cite la obra de la forma especificada por el autor o el licenciante. Atribución – NoComercial - Sin derivadas

1. NIVELES DE
PREVENCIÓN
Material bajo licencia Creative Commons CC BY-NC-ND: El beneficiario de la licencia
tiene el derecho de copiar, distribuir, exhibir y representar la obra y hacer obras
derivadas siempre y cuando reconozca y cite la obra de la forma especificada por el
autor o el licenciante. Atribución – No Comercial - Sin derivadas

2. "NIVELES DE PREVENCIÓN Y
CUIDADOS CENTRADOS EN LA
PERSONA"
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria
Profesor Adjunto Miguel Pizzanelli
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Magister en Investigación en Atención Primaria

3. Módulo
■ Material previo de lectura imprescindible para ampliar información disponible en
plataforma y a traves de este enlace:
https://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/material-actividades-preventivas-curso-
cimgi-pizzanelli-m
3

4. Para entender las cosas necesitamos
un poco de historia…

5. Modelo de la Historia Natural de la
Enfermedad. 1958
■ Leavell H, Clark E. Preventive Medicine for the Doctor in His
Community an Epidemiologic Approach. McGraw-Hill, 1958.
https://prezi.com/rbu0kw3peqvw/modelo-de-la-historia-natural-de-leavell-y-clark/

7. Este modo cronológico de plantearse
ante los problemas de salud
Tuvo consecuencias por ejemplo en el planteo de las
actividades preventivas.

10. Preguntas sobre Prevención Primaria

11. Prevención Primaria
■ Actividades de Prevención Primaria están orientadas a población sana
o población expuesta (factores de riesgo) que está en período
prepatogénico.
■ Intentan evitar o eliminar la causa de un problema de salud antes de
que se haga presente.
■ Ejemplo: acciones de promoción de salud, control de riesgos
ambientales y vacunaciones

12. Prevención Secundaria
■ Acciones orientadas a la detección de un problema en etapa
temprana ya sea en un individuo o una población, facilitando así la
curación o la reducción de daños a largo plazo.
■ Intentan evitar o eliminar la causa de un problema de salud antes de
que se haga presente.
■ Ejemplo: programas de detección temprana que incluyen el tamizaje y
el diagnóstico precoz.

13. Frame y Carlson: en los 70 del siglo XX
Establecieron algunos criterios para determinar la pertinencia de rastreos de
enfermedades o condiciones:
■ La condición buscada debe ser una causa frecuente de enfermedad y
muerte.
■ Debe ser posible detectarla antes de que de síntomas.
■ Debe disponerse de pruebas efectivas y eficaces para encontrarla.
■ El realizar tratamiento temprano demuestra beneficios (disminuye
mortalidad por esa causa).
■ El daño que produzca nuestra intervención debe ser menor que el del
tratamiento en fase tardía.

14. Preguntas sobre Prevención Secundaria

15. Devolución preguntas
sobre
P1 y P2

16. Preguntas sobre P3 y P4

17. Prevención Terciaria
■ Implica actuar en población que tiene una enfermedad instituida con
la finalidad de reducir los efectos de los problemas crónicos en la
salud y reducir el deterioro funcional.
■ Ejemplo: acciones terapéuticas y de rehabilitación que realizamos a
diario.

18. Hasta aquí hemos visto a la prevención desde un
modelo cronológico de evolución de enfermedad, pero
podemos tener otra perspectiva…
Cronológico
■ Centrado en la “Enfermedad”
■ Evolución cronológica lineal
■ Centrado en el Sistema de salud y
sus profesionales
■ Autoritario y Paternalista
Constructivo
■ Centrado en la “Persona”
■ Modelo Relacional
■ Responsabilidad compartida /
Negociación de las decisiones
■ Participativo / Co-responsabilidad y
roles complementarios compartidos

19. Prevención Cuaternaria
■ “Acciones o medidas adoptadas para identificar a un paciente o
población en riesgo de medicalización excesiva, protegerlos de
nuevas intervenciones médicas invasivas y sugerir intervenciones
éticamente aceptables”.
■ 3 pilares en su constructo conceptual
– ETICO
– EPISTEMOLÓGICO
– POLITICO

22. Devolución preguntas sobre P3

24. Viñeta
Fecha de la consulta: Julio 2027.
Natalia tiene 21 años, vive con su pareja heterosexual, es estudiante de profesorado.
Comenzó un trabajo de medio horario. A los 12 (2018) años recibió vacunación DPT y
dos dosis de vacuna contra HPV, durante campaña de vacunación escolar. Nunca se ha
realizado examen de Papanicolaou. Consulta para saber que debe hacer porque debe
cumplir con el carné de salud. Antecedentes personales a destacar: Nuligesta.
Fumadora ocasional los fines de semana.
■ Preguntas orientadoras
¿Qué factores de riesgo conoce para el desarrollo de cáncer de cuello de útero?
¿Cuál es la recomendación que debemos hacer respecto al cribado de cáncer para
cuello de útero?
¿Cuál es la recomendación actual de acuerdo a la sugerencia de guías nacionales
sobre el cribado para cáncer de cuello de útero?
24

25. Tamizaje / Cribado / “screening”
■ La realización e interpretación del examen de Papanicolaou o de
la mamografía son ejemplos pruebas que realizamos en los
programas masivos de tamizaje.
■ El tamizaje permite identificar, una anomalía que indica un
riesgo potencial para desarrollar una enfermedad, por ejemplo
cáncer.
■ Documento sobre Evaluación crítica de la vacuna contra VPH

26. Acceso a la guía

29. Tamizaje / Cribado / “screening”
RECORDAMOS
■ Diferencia entre tamizaje y diagnóstico de caso.
■ Los tamizajes forman parte de las actividades de Prevención
Secundaria.
■ Estas acciones se realizan en población sana en forma MASIVA
( Etapa presintomática).

30. FALSO POSITIVO
■ Ver: https://seanimpacientes.wordpress.com/?s=falso+positivo

32. ¿Cuatro resultados?
■ Las técnicas y exámenes son imperfectos. Si hubiera un examen
perfecto solo habría dos resultados posibles: positivo o negativo.
■ Las técnicas diagnósticas y la interpretación de los resultados
obtenidos están sometidos a diversos tipos de error: error de medida,
error de aparato usado, error de la técnica, error de interpretación,
error por azar, error humano.

33. ¿Comunicamos correctamente sobre
las limitaciones de las pruebas?
■ Es necesario hablar con las personas sobre la posibilidad de tener un resultado
positivo que esté dentro de la pequeña proporción de error posible de esa prueba.
■ Comunicar correctamente sobre el balance de beneficios y riesgos permite mostrar
toda la información necesaria para la toma de decisiones.

34. ¿Existe el sobretamizaje de cáncer de
cuello de útero en Uruguay?
■ Cardozo V, Fernández ML. Tamizaje de cáncer de cuello de útero en usuarias de la
Policlínica Villa Farré (Uruguay). Una mirada desde la prevención cuaternaria.
Archivos de Medicina Familiar y General [Internet].26 de dic 2017 [citado 24 de
febrero 2018];14(2). Disponible
en: http://revista.famfyg.com.ar/index.php/AMFG/article/view/17
■ Existe un elevado sobretamizaje, tanto por edad de inicio, un 41,97% de las
participantes iniciaron el tamizaje antes de los 21 años, como en frecuencia, un
52,33% presentan sobretamizaje.

35. Falsos positivos / riesgo de sobre
tamizaje
■ Es necesario hablar con las personas sobre:
– La edad de inicio de los tamizajes
– frecuencia adecuada para someterse a exámenes de tamizaje.
– Edad o condiciones en las que no es beneficioso continuar con el
tamizaje

36. En el caso del PAP; ¿Hay un modo de
minimizar los falsos positivos?
■ Hay una forma estadística de calcular la chance de tener un
falso positivo y ver como esa probabilidad se acumula si se
realiza el exámenes en forma periódica, por ejemplo cada
dos años o cada año.

37. ¿Porqué la frecuencia influye en los
falsos positivos? .
Supongamos que el promedio de falso positivo (Falso+) para
un test es 10%
La chance de NO tener falso positivo entonces es de 90%
Luego de 2 test consecutivos haciendo un cálculo de
probabilidad la chance de tener un Falso+ en alguna de
las dos veces que se realizó el examen es:
90 % x 90 % = 81 %
100 – 81 = 19%
19% de tener falso positivo
37Fuente: Welch H G. Should I be tested for cancer?

38. ¿pero si aplicamos cada año,
10 años seguidos esta prueba que pasa?
90x90x90x90x90x90x90x90x90x90
35 %
la chance de tener un falso positivo en algún momento
al repetir cada año por10 años es:
100 – 35 = 65%
38
Fuente: Welch H G. Should I be tested for cancer?

39. Veamos que ocurre si espaciamos los
exámenes…
■ Establecer una frecuencia racional y estudiada, reduce la probabilidad acumulada
de falsos positivos.

40. Probabilidad de tener un resultado F+ en un
programa de tamizaje que dure 10 años
Chance de tener por lo menos un resultado falso positivo a lo
largo de 10 años de tamizaje.
Tasa de falsos
positivos
Si hacemos el
examen cada año
Cada 2 años Cada 3 años
1% 10% 5% 3%
2% 18% 10% 6%
3% 26% 14% 9%
5% 40% 23% 14%
10% 65% 41% 27%
40
Fuente: Welch H G. Should I be tested for cancer?

41. Puede verse claramente que la chance
de tener un falso positivo se triplica
si el estudio es anual durante 10 años.

42. Realizar exámenes con una frecuencia
mayor a la recomendada induce a mayor
daño que beneficio.
Al estar ante un falso positivo las personas
tienen mas chances de exponerse a
procedimientos innecesarios: cascada
diagnóstica.

43. Esto ha llevado a adaptar las recomendaciones actuales
para periodicidad de exámenes de tamizaje como PAP o
mamografía en la mayor parte del mundo.
En nuestro país de acuerdo a las recomendaciones
vigentes el examen de Papanicolaou se hace desde los
21 años y cada 3 años en caso de resultados normales (2
anuales consecutivos)
Fuente: Guía de práctica clínica de tamizaje de cáncer de cuello uterino. MSP

44. Veamos que pasa con la mamografía
Si se hacen cinco mamografías consecutivas en un
programa de cribado cada 2 años, hasta la mitad
(50%) de las mujeres pueden tener un falso
positivo.
44
Fuente: Gérvas J, Pérez Fernández M. Sano y salvo (y libre de
intervenciones médicas innecesarias)

45. Acceso a la guía

46. Observemos que ocurre cuando
aplicamos un programa de tamizaje
■ Efecto sobre la tasa de sobrevida a los 5 años.

47. Situación “hipotética” / Sobrevida a 5 años
47
1000 personas
con cáncer renal
avanzado o
progresivo
600 muertes
400 vivos
Sobrevida a los 5 años = 400/1000 = 40%
5
anos

48. Sobrevida a 5 años luego de screening
48
1000 personas
con cáncer
renal
avanzado
600 muertes
400 vivos
Sobrevida a los 5 años = 1400/2000 = 70%
5
anos
1000 personas
com cáncer
renal NO
progresivo
1000 vivos

49. Videos sobre características de los
programas de tamizaje
■ Controversias en el cribado de cáncer de mama
■ https://youtu.be/Ni9TQHOsHUQ
■ https://youtu.be/oXp-bzSO0B4

50. Este aumento de la sobrevida
■ Es solamente un “artefacto” posible de los programas de
tamizaje.
■ Lo que aumenta es el sobrediagnóstico.

51. Ocurre o es solo algo “hipotético”
■ ¡Si ocurre!. Un ejemplo: Aumento del número de intervenciones por cáncer de
Tiroides en Korea del Sur, luego de programa de screening (Ecografias 1999).
Fuente: https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc1507622

52. Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372084

53. Paradoja de popularidad
Cuanto mayor es el sobrediagnóstico y el
sobretratamiento,
mayor es el número de personas (y médicos)
que creen que deben su salud o su vida
al programa de tamizaje.

54. Devolución preguntas sobre
Prevención Cuaternaria

55. Gracias / miguelpizzanelli@gmail.com
Optativa Introducción a la
Prevención Cuaternaria 2021
8 CREDITOS
Electiva Epistemología de la
Salud: viejos y nuevos
paradigmas, 2020.

56. Referencias bibliográficas y lecturas
recomendadas
■ Cardozo V, Fernández ML. Tamizaje de cáncer de cuello de útero en usuarias de la Policlínica
Villa Farré (Uruguay). Una mirada desde la prevención cuaternaria. Archivos de Medicina
Familiar y General [Internet].26 de dic 2017 [citado 24 de febrero 2018];14(2). Disponible
en: http://revista.famfyg.com.ar/index.php/AMFG/article/view/17
■ Guía de práctica clínica de tamizaje de cáncer de cuello de útero. MSP.
■ Guía de práctica clínica de detección temprana de cáncer de mama. MSP.
■ Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening
criteria. Part 1: Selected diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems.
J Fam Pract. 1975; 2(1):29–36. Part 2: Selected endocrine, metabolic and gastrointestinal
diseases. 2(2):123–9. Part 3. Selected diseases of the genitourinary system. 2(3):189–94.
■ Welch HG, Should I be tested for cancer? University of California Press, 2004.
■ Documento "Evalución crítica sobre la vacuna contra VPH". Sumefac