Este documento discute las guías ACOG/ASCCP para la detección del cáncer de cuello uterino en Centroamérica. Presenta la epidemiología del cáncer cervical a nivel mundial y en Panamá. Explica la historia natural de la infección por VPH y las neoplasias intraepiteliales, así como los objetivos y estrategias de tamizaje. Finalmente, resume las recomendaciones actualizadas de USPSTF para el tamizaje del cáncer cervical en Estados Unidos.

1. Guías de Tamizaje ACOG/ASCCP utilidad
práctica para la detección del
Cáncer Cervicouterino en Centro América
Dr. Alfredo Beitia S. MD, FACOG
Vice Chair Sección Centroamericana del ACOG
Distrito VIII -
1

2. Junta Directiva:
La Junta Directiva proporciona gobernanza para ACOG con el apoyo operativo diario del personal ejecutivo y los equipos.

3. Comité Ejecutivo
Chair, District VIII: Judith
Mara Kimelman, MD;
Mercer Island WA
Rubén Fernandez, MD, FACOG
Sección Centroamérica Fellow Chair
3
Distrito VIII son: Alaska, Alberta, Arizona, Columbia Británica, América Central, Colorado, Hawái, Idaho,
Montana, Nevada, Nuevo México, Oregón, Utah, Washington, Wyoming, Samoa Americana, Guam,
Territorio del Noroeste y Territorio de Yukon.

4. 4
Misión
La misión de ACOG es apoyar a nuestros miembros para mejorar la vida de todas las
personas que buscan atención obstétrica y ginecológica, sus familias y comunidades.
Visión
La visión de ACOG es un mundo equitativo en el que la atención obstétrica y ginecológica
excepcional y respetuosa sea accesible para todos.
Valores fundamentales
Excelencia, Integridad, Responsabilidad, Respeto, Equidad

5. Historia ACOG
1951 Fundación 1956 Renombra 2000 Sección CA 2022 20 años
• Academia Americana
de Obstetricia y
Ginecología fue
fundada en junio 1951
• En junio de 1956 la
Academia Americana de
Obstetricia y Ginecología
cambio este nombre al
Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología
• ACOG se une a
Centroamérica
• La Sección
Centroamericana y CAFA
se conforman
simultáneamente.
• Directivas rotativas entre
los países
Centroamericanos
• Como Sección
Centroamericana del
ACOG tenenos 20
años de existencia.
5

6. Contenido
• Epidemiología Cáncer Cervicouterino
• Estrategias mundiales para acelerar la disminución del Ca Cu
• Historia Natural de IVPH, NIC y Ca Cu
• Objetivo del Tamizaje Ca Cu
• Guía actualizada para el tamizaje del cáncer de cuello
uterino en USA
• Umbrales de Acción Clínica para vigilancia y colposcopia.
• Casos clínicos
6

7. Incidencia, mortalidad y prevalencia Mundial
Cáncer Cervicouterino 2020
570 000 nuevos casos en el mundo para el 2018
341 831 muertes en el mundo para el 2020 (3.4%)
311 000 muertes en el mundo para el 2018
604 127 nuevos casos en el mundo para el 2020 (3.1%)
Source: Globocan
Prevalencia en 5 años (todas edad)
1 495 211 casos.
Mayor afectación (30-50 años)
UNA MUERTE CADA 2 MINUTOS

8. Cáncer
Cervicouterino
• 604,127 nuevos casos
• 341,831 muertes
• 50 % atribuible al VPH 16
• 20% atribuible al VPH 18
Estimated crude incidence rates in 2020, cervix uteri, all age
De Sanjose S et al. Lancet Oncol 2010; 11(11) 1048-56
http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-cervix-uteri-fact-sheet.pdf

9. GENOTIPOS HPV MÁS FRECUENTES EN AMÉRICA

10. INCIDENCIA Y MORTALIDAD PARA LAS AMERICAS 2018
LUGAR INCIDENCIA MORTALIDAD PORCENTAJE
AMERICAS 71 689 34 170 47.6 %
CARIBE 4 200 2 464 58.6%
AMERICA CENTRAL 12 406 6 619 53.3 %
NORTE AMERICA 15 502 5 852 37.7 %
SURAMÉRICA 39 581 19 235 48.5%

11. SITUACIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
EN PANAMÁ
11
• Segunda tasa más alta de incidencia por cáncer en la mujer
Tasa de 32 por 100,000 habitantes para el año 2012
Tasa de 44.5 por 100,000 habitantes para el año 2018 (683 pacientes)
• Segunda tasa de mortalidad por cáncer en la mujer
7,1 por 100,000 habitantes para el año 2018 (141 pacientes)
• 2008 Vacunas contra el VPH
el 2018 de 87.6 % en niñas y de 78.8 % en niños de 10 años
• 2013 Genotipificación VPHar por PCR
Cotest
Fuente Documental: Base de Datos del Registro Nacional del Cáncer de Panamá, Ministerio de Salud. Agosto 2020

13. Estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer
de cuello uterino como problema de salud pública
Visión: Un mundo en el que se elimine el cáncer de cuello uterino
Objetivo: incidencia de Ca Cu inferior a 4 por 100 000 mujeres-año para el 2030
Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
OBJETIVO PARA EL 2030: REDUCCIÓN DEL 30% EN LA MORTALIDAD POR CÁNCER DE CUELLO UTERINO

14. DEL VPH AL CÁNCER

15. Evolución natural de la infección por VPH y el cáncer
El intervalo de tiempo es importante
ENFERMEDAD CERVICAL RELACIONADA CON EL VPH POR EDAD

16. Son desconocidos los factores determinantes
PERSISTENCIA VIRAL
EL GENOTIPO DEL VPH
importante determinante de persistencia o progresión

17. Historia Natural de las Neoplasias Intraepiteliales Grado 1, 2,
y 3.
• Altas tasas de regresión > 70-90% dentro de 2-3 años.
• La observación y seguimiento se consideran seguros.
NIC 1
• Es tratado inmediatamente
• Poco conocimiento de su historia
natural
• 30 % riesgo progresión a Ca Cu en
un periódo de 30 años
LESIONES NIC 3
• 50 % de regresión a los 24 meses.
• 60% de regresión menores de 30 años.
• Recientemente se han propuesto manejo
conservador en mujeres < 25 a en 2 años,
y sólo considerar tx en enfermedad
persistente.
NIC 2 CURSO CLÍNICO VARÍA
Causa necesaria para NIC, que
puede progresar a Ca Cu si no es
tratado.
IVPH ar
Require conocimiento
del comportamiento progresivo y
regresivo del NIC.
Existen diferentes riesgos de
progresion o invasión a CA.
UNA DECISIÓN DE TRATAR BIEN
MEDITADA
Journal of Lower Genital Tract Disease. Vol 25, N.3, July 2021

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Se incluyeron estudios en
lenguaje en inglés sobre el
resultado de NIC 1, NIC 2 y o
NIC 3 confirmados
histológicamente durante el
tratamiento conservador
durante 6 meses de
seguimiento o más.
Definieron:
REGRESION ESTRICTA: como
regresión citológica y/o
histológica a lo normal.
REGRESIÓN PERMISIVA:
regresión a citología de bajo
grado, NIC 1 o menos.
PROGRESIÓN: si se observa la
progresión de NIC 1 o NIC 2 a
NIC 3 o peor o cáncer.
Journal of Lower Genital Tract Disease. Vol 25, N.3, July 2021
PERSISTENCIA: Existencia de enfermedad en los controles realizados
cada 6 meses y antes de los 12 meses, durante el seguimiento, y no
hubo controles negativos

19. TAMIZAJE

20. TAMIZAJE
(OMS), define tamizaje como “el uso de una prueba sencilla en una población
saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen alguna patología, pero que
todavía no presentan síntomas”.
(The U.S. Preventive Services Task Force), puntualiza que tamizaje son,
“aquellas acciones preventivas en las cuales una prueba o examen
sistematizado es usado, para identificar a los pacientes que requieren una
intervención especial”.

21. Objetivo del Tamizaje del Cáncer
Cervicouterino
• Prevención de la morbilidad y la mortalidad por cáncer.
• Esta prevención es funcional a través de la
identificación y destrucción de los verdaderos
precursores del cáncer.
21

22. El objetivo del tamizaje no es “Encontrar lesiones”
• No podemos identificar que lesiones progresarán.
• Se debe hacer énfasis en la identificación de los verdaderos precusores
del cáncer:
• Infección Persistente del VPH
• NIC 3 (sin márgen de error)
• NIC 2 and NIC 2,3 persistente en mujeres que no son
adolescentes
• La Infección transitoria por el VPH, LIEBG, y NIC 1 no son precusores
del cáncer cervicouterino.
22

23. Basel
layer
Surfac
e
CIN2 CIN3
CIN1
Normal
epithelium
Carcinom
a
Objetivo
del
tratamient
o
La meta de la prevención es la identificación de ≥CIN2
En esta etapa la posibilidad de éxito post-excisión es mayor al 98%
Detección del riesgo es crucial

24. Pap sólo
VPH + Pap (Cotest)
VPH sólo
ESTRATEGIAS DE TAMIZAJE

25. USPSTF Recomendaciones finales 2018
˂ 21 Años 21-29 Años 30-65 Años > 65 Años
No examen rutinario con
espéculo o citología hasta la
edad de inicio de relaciones
sexuales u otro factor de riesgo
Pruebas de ETS y
recomendaciones de
asesoramiento en sexo seguro
son necesarias.
Tamizaje con sólo citología
cada 3 años
Citología y Prueba de VPHar
(co-testing) cada 5 años
O
Sólo VPHar cada 5 años *
O
Sólo Citología cada 3 años
(aceptable)
Suspender el tamizaje después
de los 65 años, tras un cribado
previo adecuado.
Comentario: Mujeres con
historia de NIC 2 o un
diagnóstico más severo,
debería continuar el tamizaje
por al menos 20 años.
The American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) joins ASCCP and the Society of Gynecologic
Oncology (SGO) In endorsing the U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) cervical cancer screening
recomenations *
Guía actualizada para la detección del cáncer de cuello uterino
• Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive Services
Task Force. JAMA 2018;320:674–86
• Updated Cervical Cancer Screening Guidelines | ACOG

26. Guía actualizada para la detección del cáncer de
cuello uterino
• Estas recomendaciones aplican a pacientes con cérvix que no tienen
signos ni síntomas de cáncer cervical.
• No aplican para individuos que tienen alto riesgo para la enfermedad
• Antecedentes de LIEAG previas
• Individuos con exposición intraútero de DES
• Inmunocompromiso (ej. VIH)
• La prueba primaria VPHar fue aprobada por la FDA para iniciar a los 25 años, y el
ACOG, ASCCP, SGO recomienda la prueba primaria cada 5 años.
26
• Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive
Services Task Force. JAMA 2018;320:674–86
• Updated Cervical Cancer Screening Guidelines | ACOG

27. Guía actualizada para la detección del cáncer de
cuello uterino
• Un tamizaje previo adecuado, para poder suspender el mismo a los
65 años significa:
• Tres citologías negativas,
• Dos resultados de cotest negativos consecutivos
• Dos pruebas de VPHar negativas consecutivas
27
• Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. U.S. Preventive
Services Task Force. JAMA 2018;320:674–86
• Updated Cervical Cancer Screening Guidelines | ACOG
Dentro de los 10 últimos años
Antes de suspender el tamizaje

28. 28
Am J Clin Pathol 2020;154:510-516
ESTUDIO RETROSPECTIVO EN MUJERES MAYORES DE 30
AÑOS QUE LE REALIZARON COTEST DE 2010 AL 2018.
OBJETIVO: DETERMINAR LAS CONTRIBUCIÓN RELATIVA DE
LA CBL Y VPH DENTRO DEL COTEST EN LA DETECCIÓN DE
CA CU Y PRECÁNCER
Desde 2010 hasta el 2018, había 13,633,071 mujeres de 30
años o más con 18,832,014 resultados en la base de datos de
Quest Diagnostics.
CBL – THINPREP Y SURE PATH
PRUEBAS DE VPH – From-the-vial high-risk HPV testing
included the Digene Hybrid Capture 2 HPV test (DNA)
(Qiagen) and the Aptima HPV test (messenger RNA)
(Hologic/Gen-Probe).

29. 29
Pap + VPH (Co-testing) falló en la menor cantidad de Cánceres
y Pre-cánceres
The Kaufman Study (Quest)
Kaufman HW, Alagia DP, Chen Z, Onisko A, Austin RM. Contributions of Liquid-Based (Papanicolaou) Cytology and Human Papillomavirus Testing in Cotesting for
Detection of Cervical Cancer and Precancer in the United States. Am J Clin Pathol. 2020 Sep 8;154(4):510-516. doi: 10.1093/ajcp/aqaa074. PMID: 32637991; PMCID:
PMC7523581.
Pap + HPV ambos identificaron
94.1% de Cáncer
Pap + HPV ambos identificaron
99%.7 de pre-cáncer
MESES
Antes del diagnóstico
MESES
Antes del diagnóstico
Estrategia
de
diagnóstico
Estrategia
de
diagnóstico
% Cánceres fallado % NIC 3 / AIS fallado

30. 30
Pap + VPH (Co-testing) falló en la menor cantidad de
Adenocarcinomas
Se pasaría por alto el doble de mujeres con adenocarcinoma
con el VPH sólo (detección primaria) en comparación con la
prueba conjunta (Papanicolau + VPH)
1. Austin RM, Onisko A, Zhao C. Enhanced Detection of Cervical Cancer and Precancer Through Use of Imaged Liquid-Based Cytology in Routine Cytology and HPV Cotesting. Am J Clin Pathol. 2018 Oct 1;150(5):385-392. doi: 10.1093/ajcp/
aqy114. PMID: 30137189. 2. Kaufman HW, Alagia DP, Chen Z, Onisko A, Austin RM. Contributions of Liquid-Based (Papanicolaou) Cytology and Human Papillomavirus Testing in Cotesting for Detection of Cervical Cancer and Precancer in
the United States. Am J Clin Pathol. 2020 Sep 8;154(4):510-516. doi: 10.1093/ajcp/aqaa074. PMID: 32637991; PMCID: PMC7523581
Estrategia
de
diagnóstico
Estrategia
de
diagnóstico
% Cánceres fallado % Cánceres fallado

31. Trazabilidad / Navegación para el Tamizaje
de Cáncer Cervicouterino
Procesamiento
Informe
Entrega
Interpretación
Toma
de
muestra
Transporte
de
muestras
20 ml
Metanol
TOMA DE LA MUESTRA EN ZT

32. Umbral para la Colposcopia
Cuando las personas tienen un riesgo inmediato
estimado de diagnóstico de CIN3+ de 4,0 % o más,
según la historia previa y los resultados actuales, se
recomienda referir para una colposcopia.

33. Riesgo NIC3+ inmediato por Co-test (KPNC)
HPV Pap N %
Riesgo inmediato
(%)
Colposcopies por
diagnóstico NiC3+
Pos HSIL+ 3980 0.3% 48.86 2.1
Pos ASC-H 3766 0.2% 25.73 2.8
Neg HSIL+ 183 0.0% 25.21 2.8
Pos ASC-US 20506 2.0% 4.45 8.6
Pos LSIL 23659 1.5% 4.27 11.3
Pos NILM 63541 4.1% 2.13 18.3
Neg LSIL 3300 0.2% 1.05 19.0
Neg ASC-US 25331 1.6% 0.04 22.6
Neg NILM 1388153 89.8% 0.002 219.4
Demarco et al. JLGTD. 2020.

34. PRUEBA de Tamizaje Primario de VPH desde los 25 años
VPH con 16/18 genotipificación y citología de reflejo -2015
Examen de rutina
HPV−
VPH
AR
45
31 33
39
35
51
52 56 58
59 66 68
1
6
1
8
COLPOSCOPI
A
HPV16/18+
Seguimiento
en 12 meses
(Co Test)
Negativo
positiv
o COLPOSCOPI
A
Citol
ogia
12 otros hrHPV+ Citol
ogía
Integrating HPV testing in cervical cancer screening programs: a manual for program managers ISBN: 978-92-75-11910-5

35. 2019 ASCCP
Risk-Based
Management
Consensus Guidelines
for abnormal cervical
cancer screening tests
and cancer precursors
PACIENTE BAJO RIESGO
35

36. 2019 ASCCP
Risk-Based
Management
Consensus Guidelines
for abnormal cervical
cancer screening tests
and cancer precursors
Mujer de 25 años Pap
LIEBG solamente.
36

37. 2019 ASCCP
Risk-Based
Management
Consensus Guidelines
for abnormal cervical
cancer screening tests
and cancer precursors
Paciente de Riesgo
Moderado, requieren
colposcopia
VPH 16 detectado
Pap LIEBG
37

38. Regresa
en 1 año
Dentro de los
umbrales para
colposcopía y
regresar en 3
años
Regresa
en 3 años
Equivalente a
población
general con 1
prueba
negativa de
solo citología
Colposcopía
Equivalente de
resultados de
citología de bajo
grado con
infeccion de VPH
(e.g. LSIL con
VPH)
Regresa
en 5 años
Equivalente a
población
general con 1
prueba negativa
de VPH (con on
sin citología)
4%- <25%
riesgo actual
0.15% -0.54%
en 5 años
≤0.15%
en 5 años
Colposcopía
o
tratamiento
Equivalente de
resultados de
citología de
medio grado con
infeccion de VPH
(e.g. ASC-H con
VPH)
Tratamiento
preferido*
Resultados de
muy alto riesgo
(e.g. HSIL/HPV
16+)
*ver y tratar
25%- <60%
riesgo actual
≥60%
riesgo actual
>0.54% en 5 años
a
<4% riesgo actual
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Regresa en corto tiempo Colposcopía Tratamiento
Riesgo
de
CIN3+ 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for abnormal
cervical cancer screening tests and cancer precursors
J Low Genit Tract Dis. 2020 Apr; 24(2): 102–131.

39. Casos clínicos
Paciente 40 años de edad, G4 P4, no fumadora, no PLAFA, resultado
del Pap (CBL) de febrero 2023 que reportó LIEBG – IVPH.
¿Cómo la manejaría?
a. VPH reflejo
b. Repetir un Pap o cotest en un año
c. Colposcopia y biopsia dirigida

40. a. Normal
b. LIEBG
c. LIEAG
d. Cáncer
¿Cuál sería su impresión colposcópica?

41. a. Crioterapia
b. Electrofulguración ZT
c. Cono LEEP / Cono bisturí
Biopsia cérvix reportada el 3 abril 2023
como NIC 3.
¿Cuál sería el manejo?

42. Casos clínicos
Mujer de 28 años de edad, G0 P0, no fumadora, PLAFA ACOS, resultado
del Pap (CBL) que reportó LIEAG (NIC 2) y VPH 16 detectado.
¿Cómo la manejaría?
a. Colposcopia y Pap en 6 meses
b. Colposcopia y biopsia dirigida
c. VPHar en 1 año

43. Casos clínicos
Mujer de 28 años de edad, G0 P0, no fumadora, PLAFA ACOS, resultado
del Pap (CBL) que reportó LIEAG (NIC 2) y VPH 16 detectado.
¿Cuál es el riesgo actual o inmediato de tener un NIC 3?
a. ≤ 4%
b. ≤ 25%
c. > 60%

44. a. Normal
b. LIEBG
c. LIEAG
d. Cáncer
¿Cuál sería su impresión colposcópica?

45. PREVALENCIA NIC-CACU
Prevalencia PGG del 2005 al 2009 Vs Prevalencia PGG 2014 al 2019
CaC
u
NIC 2/3
NIC 1
DNA VPHar detectado
18% Prevalencia VPH ar
VPH 16 (2.7%), VPH 18 (1.5%), PAR (14%)
262 (79 %)
111 (69 %)
37 (23 %)
12 (8 %)
62 (19 %)
6 (2%)
TAMIZAJE CON CITOLOGÍA SÓLA IMPLEMENTACIÓN PRUEBA COTEST ≥ 30 AÑOS
160 (100%) 332 (100%)
Fuente: Registros diarios de la UPC de la PGG CSS -Panamá.
12 - NIC 2
35 - NIC 3
8 - NIC 2
11 - NIC 3
TOTAL BIOPSIAS CÉRVIX TOTAL BIOPSIAS CÉRVIX
≥ 30 años ≥ 30 años

46. Conclusión
El diagnóstico oportuno y destrucción de los verdaderos
precursores del cáncer cérvico uterino, conlleva una
sobrevida del 100%.
El Cotest ha demostrado mayor capacidad de detección
de Ca Cu y Lesiones premalignas (NIC 2 +)
• El objetivo principal del cribado cervical es minimizar la incidencia de
cáncer de cuello uterino y la morbimortalidad asociadas por el
diagnóstico.
“Cuando existe concordancia, es posible
planificar el tratamiento óptimo con una
confianza razonable”.

47. Gracias por su atención.
47
Junta Directiva Sección Centroamericana ACOG 2021-2023
Dr. Marcio Montoya (Nicaragua)
Dr. Pedro Hernández (Guatemala)
Dra. Cam Lin Badilla (Costa Rica)
Dr. Rubén Fernández (Honduras)
Dr. Alfredo Beitia (Panamá)
Dr. Edward Herrera (El Salvador)