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Monografia Embarazo Multiple
GINECOOBSTETRICIA (Universidad de Sonora)
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Monografia Embarazo Multiple
GINECOOBSTETRICIA (Universidad de Sonora)
Downloaded by ANABEL ROSAS CASTRO (arosas1-es@udabol.edu.bo)
lOMoARcPSD|8079942

Universidad de Sonora, Campus Cajeme
División de Ciencias Biológicas y de la Salud
Monografía:
“Embarazo múltiple”
Asignatura: Ginecología y obstetricia
Dr. Mario Alberto Chávez Zamudio.
Alumno: Ernesto Octaviano Ochoa Figueroa
Matrícula: 210208336
9° Semestre
Ciudad Obregón, Sonora; jueves 1 de octubre del 2015.
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EL EMBARAZO MÚLTIPLE
I. INTRODUCCIÓN
El embarazo múltiple se define como la presencia de dos
o más fetos dentro del útero.
Es importante desde el punto de vista clínico manejar y
entender la siguiente nomenclatura:
-Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su
placenta y saco amniótico.
-Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos:
ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distinto
bolsas amnióticas.
-Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico.
-Embarazos de trillizos tricorionicos: cada feto tiene su placenta y saco amniótico.
-Embarazos trillizos bicoriales triamnioticos: un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada
feto tiene diferente bolsa amniótica.
-Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos: un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten
placenta y saco amniótico.
-Embarazos trillizos monocorionicos triamnioticos: los tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su
propio saco amniótico.
-Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten una sola placenta, un feto tiene un saco
amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico.
-Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten una placenta y un saco amniótico.
II. FACTORES DE RIESGO
En los últimos años se ha incrementado la incidencia del embarazo múltiple, particularmente el de alto orden fetal; este
incremento es consecuencia del uso cada vez mayor de medicamentos inductores de ovulación, técnicas de reproducción
asistida (TRA), una edad materna mayor asociada a la concepción y la obesidad.
Otros factores que contribuyen son la predisposición familiar, la raza negra y la multiparidad.
III. CAUSAS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES
Las circunstancias que conducen a la producción de gemelos, son esencialmente dos: la bipartición temprana de
un embrión (monocigóticos) y la formación simultánea de dos embriones por fecundaciones distintas (dicigóticos).
Cualquiera de los dos procesos puede intervenir en la formación de un embarazo de órdenes superiores (trillizos,
cuatrillizos), por ejemplo los cuatrillizos, pueden originarse de uno hasta cuatro óvulos.
Los gemelos dicigóticos (coloquialmente llamados mellizos) en un sentido estricto no son gemelos verdaderos, ya que son
resultado de la maduración y la fecundación de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio.
En los gemelos monocigóticos, la división de un cigoto fecundado en dos no necesariamente da por resultado que se
compartan de igual manera materiales protoplásmicos. No se comprende muy bien los mecanismos de la formación de
gemelos monocigóticos, el traumatismo leve del blastocisto durante las técnicas de reproducción asistida puede
desencadenar un incremento en la frecuencia de gemelos monocigotos observada en embarazos concebidos de esta
manera.
El resultado del proceso monocigótico gemelar depende de cuando ocurra la división. El momento de división
determinará las características del desarrollo gemelar:
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A. División desde el momento de la fecundación al cuarto día: creando dos coriones y dos amnios (di-coriónico, di-
amniótico) y la placenta puede separarse o fusionarse.
B. División entre el 4to y 8vo día: Lleva a la formación de un blastocisto con dos embrioblastos separados (masas
celulares internas), cada embrioblasto formará su propio amnios en un corion compartido (mono-coriónico, di-
amniótico).
C. División entre 8vo y 12vo día. El amnios y la cavidad amniótica se forman por encima del disco germinal. Da lugar a
la formación de dos embriones con un amnios compartido y un corion también compartido (mono-coriónico, mono-
amniótico).
D. Los gemelos conjuntos se generan si la formación gemelar se inicia en una etapa más avanzada.
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Superfetación y Superfecundación
Superfetación. Es la fecundación exitosa de un óvulo liberado durante la evolución de un embarazo ya establecido. Es
decir, es cuando existe un periodo tan largo o más que un ciclo menstrual entre fecundaciones, donde la implantación de
un segundo ovulo fecundado en un útero ocupado por un embarazo de al menos un mes, con desarrollo y nacimiento
coincidentes y subsecuentes de fetos de diferentes edades. Aunque esto es posible en teoría no se ha comprobado en
humanos.
La mayoría de los expertos considera que los supuestos casos de superfetación humana se deben a un crecimiento y
desarrollo muy desigual de fetos gemelares de la misma edad gestacional.
Superfecundación. Es la fecundación de dos óvulos en el mismo ciclo menstrual, pero no en el mismo coito y no
necesariamente por el semen del mismo macho
Gemelo “Evanescente” (o desaparecido)
Es la pérdida de uno o más de dos fetos en un embarazo múltiple que había sido previamente identificado. La frecuencia
de gemelos en el primer trimestre es mucho más elevada que la frecuencia de gemelos al nacer. Por medio de la ecografía
durante el primer trimestre han demostrado que un gemelo desaparece o se “desvanece” antes del segundo trimestre hasta
en 20-60% de las fecundaciones gemelares espontáneas.
Este fenómeno suele suceder en el primer trimestre del embarazo, cuando el embrión es todavía muy pequeño. En la
mayoría de las ocasiones el gemelo que deja de verse es absorbido por la madre, por la placenta o incluso por el otro
hermano, dando la sensación de que ha desaparecido.
Teoría del Gemelos en espejo. Ocasionalmente nacen parejas de gemelos, en lugar de ser imágenes idénticas, el uno es la
imagen en espejo del otro, si uno es diestro el otro es zurdo, e incluso el corazón del gemelo puede estar en el otro lado.
Los gemelos en espejo se forman cuando el ovulo se forma tarde, 9 días posteriores a la fecundación cuando ya se ha
decido el lado de cada feto. En la división del ovulo cuando se gestan gemelos suele realizarse antes de este fenómeno, sin
embargo, hay ocasiones en que el ovulo se replica una vez se ha determinado cual será el hemisferio dominante y el
gemelo resultante es un reflejo del primero.
Factores que influyen en el gemelismo
a. Raza. Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que cualquier otra raza.
b. Herencia.
c. Edad materna. El pico máximo es a los 37 años y la paridad creciente incrementa la frecuencia de gemelismo.
d. Factores nutricionales. Las mujeres altas y con mayor peso tienen una tasa de gemelismo de 25 a 30% mayor.
e. Tratamiento de infecundidad. La inducción de la ovulación con FSH más HGC aumenta de manera notable las
ovulaciones múltiples.
f. Técnicas de reproducción asistida.
g. Cocientes del género con fetos múltiples. Al aumentar los fetos por embarazo, disminuye el porcentaje de fetos del
género masculino. Dentro de las limitaciones nutricionales in útero las tasas de mortalidad son más bajas entre las
mujeres, y de igual manera estas tienen más tendencia a dividirse.
Un antecedente personal o familiar de gemelos de la madre, edad materna avanzada, paridad elevada y una constitución
materna grande son factores que débilmente se relacionan con embarazos múltiples. En cambio la reciente
administración de citrato de clomifeno o gonadotrofinas, o la obtención de un embarazo mediante técnicas de
reproducción asistida son factores relacionados mucho más potentes.
IV. DIAGNÓSTICO DE MÚLTIPLES FETOS
A la exploración clínica, el tamaño del útero suele ser más grande durante el segundo trimestre (a partir de la 20 semana)
que el esperado. (Hasta 5 cm mayor que el esperado).
Cuando realizamos las maniobras de Leopold podemos encontrar la presencia de 2 polos cefálicos (peloteo fetal) que
unido a los antecedentes y a los síntomas y signos antes mencionados nos hacen sospechar con mayor fuerza la presencia
de un embarazo múltiple. El diagnóstico por palpación es certero cuando notamos la presencia de 2 cabezas y dos nalgas o
cuando se palpan 2 grandes partes fetales.
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Ecografía. Mediante la ecografía minuciosa se pueden identificar sacos gestacionales separados en las primeras etapas de
un embarazo gemelar. En condiciones ideales, tendrían que verse dos cabezas fetales o dos abdómenes en el mismo plano
de la imagen.
En la imagen se muestran una ecografía de gemelos durante el
primer trimestre. A. Embarazo gemelar dicoriónico diamniótico en
un embarazo de 6 SDG. B. Embarazo gemelar diamniótico
monocoriónico a las 8 SDG, la flecha señala un amnios delgado
que envuelve al embrión.
V. COMPLICACIONES
Las complicaciones del embarazo gemelar son: el aborto que aparece en 27%; la
placenta previa que ocurre en 7% de ellos; el hidramnios en 13%; y el aborto o
muerte de 1 de los 2 fetos (papiráceo) en 5% de los casos.
Otras entidades también están presentes durante el embarazo con complicaciones,
como la hiperémesis grávida, que esta incrementada en este tipo de pacientes;
incremento de abruptio placentae, así como de la hipertensión gestacional y
eclampsia, que son hasta 3 veces más frecuentes que en el embarazo normal.
La ruptura prematuras de membranas y el parto pretérmino son complicaciones que también se presentan durante el
embarazo y llegan a ser casi 40% más frecuentes que en el embarazo único.
VI. ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO MÚLTIPLE
En general, el grado de cambio fisiológico materno es mayor con los embarazos múltiples que con un embarazo único.
Hay concentraciones séricas más elevadas de subunidad β de HGC, las náuseas y los vómitos son más intensos que
aquellas con un embarazo único. Hay mayor expansión normal de volumen sanguíneo, si bien la expansión normal
promedio es de 40-50% con un solo feto, en el caso de los gemelos es de 50-60%, es decir, 500 ml adicionales. El gasto
cardiaco incrementa hasta un 20% en comparación con el de aquellas con un embarazo único. Las pruebas de función
pulmonar no son diferentes. El útero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o más y un peso que
supera los 9.07 kg, como consecuencia, el tamaño y peso de un útero grande tal vez impida una existencia más que
sedentaria en estas mujeres.
Si sobreviene hidramnios, la función renal de la madre quizás se altere en grado importante, muy probablemente como
resultado de una uropatía obstructiva, manifestándose como oliguria e hiperazoemia en la madre.
VII. RESULTADOS DEL EMBARAZO
Durante los embarazos múltiples se pueden producir abortos, malformaciones, bajo peso al nacer, duración del embarazo
(Prematuro o prolongado), y desarrollo del lactante a largo plazo.
El aborto espontáneo es más frecuente con los embarazos múltiples, los abortos monocoriónicos superan con mucho a los
abortos dicoriónicos en una proporción de 12:1, lo cual implica que la monocigocidad es el factor de riesgo.
La frecuencia de malformaciones congénitas está muy aumentada en los embarazos múltiples en comparación con los de
un solo feto. Existe una elevada frecuencia de alteraciones estructurales en gemelos monocigóticos, y por lo general se
clasifican en tres categorías:
1-Malformaciones que se producen por el gemelismo en sí, comprenden: alteraciones cardiacas, malformaciones del tubo
neural, holoprocencefalia y siringomielia.
2-Anomalía originada del intercambio vascular entre los gemelos monocoriónicos. Las anastomosis vasculares pueden
generar un flujo invertido con acardia en un gemelo, las cuales pueden transmitir alteraciones importantes en la presión
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arterial, ocasionando así malformaciones como microcefalia, hidranencefalia, atresia intestinal, aplasia de la piel o
amputación de una extremidad.
3-Las anomalías quizá se deban a un apiñamiento fetal (p.ej. pie varo, o luxación congénita de cadera). Los gemelos
dicigóticos también están sujetos a estos problemas.
Las gestaciones múltiples tienen más probabilidad de acompañarse de bajo peso al nacer que los embarazos únicos,
debido a la restricción del crecimiento fetal y al parto prematuro. A partir de las 34-35 SDG, los pesos al nacer de gemelos
son diferentes, y a las 38 semanas la frecuencia de restricción del crecimiento se cuadriplica y casi la mitad de los gemelos
resulta afectado. Por lo general, cuanto mayor sea el número de fetos, tanto mayor será el grado de restricción del
crecimiento.
VIII. GEMELOS DISCORDANTES
La desigualdad del tamaño de fetos gemelares, es un signo de restricción
anómalo del crecimiento en un feto. La discordancia en una etapa más
temprana suele ser simétrica e indica un riesgo más elevado de muerte fetal,
cuanto más pronto aparezca la discordancia en el embarazo, más graves
serán las secuelas.
La discordancia en los gemelos monocoriónicos suele atribuirse a las
anastomosis vasculares placentarias que generan desequilibrio
hemodinámico entre los gemelos. La reducción de la presión y del flujo
sanguíneo del gemelo donante posiblemente origina una disminución del
crecimiento placentario y fetal. La discordancia en los gemelos dicoriónicos
se debe a diversos factores como lo son las alteraciones placentarias, una
separación de las placentas exigiendo más espacio para la implantación y una de ellas no tendrá una implantación optima,
esto produce una lesión placentaria la cual está vinculada a la restricción del crecimiento.
La vigilancia ecográfica del crecimiento en un par de gemelos y el cálculo de la discordancia se ha convertido en la base
del tratamiento. El oligohidramnios, es útil para valorar riesgo fetal. No suele realizarse el parto solo por una discrepancia
de tamaño, salvo en ocasiones a edades gestacionales avanzadas.
IX. COMPLICACIONES SINGULARES
En gemelos monoamnióticos y monocigóticos, tiene una tasa alta de mortalidad fetal vinculada al cordón enredado,
anomalías congénitas, nacimiento prematuro o síndrome de transfusión gemelo-gemelo. El cordón umbilical enredado,
una causa frecuente de muerte, se estima que complica por lo menos a la mitad de los casos.
Gemelismo anómalo
Los gemelos conjuntos pueden deberse a
anormalidades en el proceso de gemelismo,
tradicionalmente atribuidos a un
desdoblamiento incompleto de un embrión en
dos gemelos separados. El gemelismo anómalo
comprende una gama de alteraciones como los
gemelos conjuntos, parasitarios y feto en feto.
La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos y producir formas características, de estas el parápago
es el más habitual.
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Los gemelos conjuntos muchas veces pueden identificarse mediante
ecografía en el segundo trimestre del embarazo. En etapas más avanzadas
del embarazo, cuando es escaso el líquido amniótico y en caso de un
mayor apiñamiento fetal, la resonancia magnética proporciona la
información anatómica necesaria.
La reparación quirúrgica de los gemelos casi completamente unidos
puede dar resultado si los órganos esenciales no están compartidos
Gemelos parasitarios externos. Este fenómeno consiste en un feto con
malformaciones macroscópicas o simples partes fetales, adheridas de
manera externa a un gemelo relativamente normal. Un gemelo parasitario
por lo general consta de extremidades supernumerarias con adherencia externa, muchas veces con algunas vísceras.
La adherencia refleja los sitios descritos antes para los gemelos unidos.
Se considera que los gemelos parasitarios se originan del deceso del gemelo
anómalo, con sus tejidos sobrevivientes adheridos a su gemelo normal y
vascularizados por el mismo.
La mayor parte de las comunicaciones vasculares están equilibradas desde un
punto de vista hemodinámico y generan escasas consecuencias fetales. Sin
embargo en otras se desarrollan cortocircuitos hemodinámicamente importantes
entre los fetos. Dos de estos patrones importantes indican gemelismo acardio y un síndrome de transfusión gemelo-
gemelo:
Síndrome de transfusión Gemelo-Gemelo.
Esta afección se produce sólo en los gemelos idénticos monocoriónicos diamnióticos (1/3 de todos los gemelos idénticos o
monocigóticos). En casi todos estos embarazos, la placenta única tiene conexiones de vasos sanguíneos entre los dos
gemelos. Por razones que no están claras, en 15% a 20% de los gemelos monocoriónicos diamnióticos, el flujo de sangre a
través de estas conexiones de vasos sanguíneos se desequilibra y produce una afección que se llama Síndrome de
Transfusión de Gemelo a Gemelo (TTTS).
En el TTTS, el gemelo donante no recibe suficiente sangre, en tanto que el gemelo receptor se
sobrecarga de sangre. Para reducir el volumen de sangre, el gemelo receptor aumenta la cantidad de
orina que produce. En la ecografía se visualiza demasiado líquido amniótico alrededor de este
gemelo receptor (polihidramnios y el líquido amniótico que rodea al gemelo donante se reduce en
gran medida o desaparece (oligohidramnios). El gemelo donante se envuelve en su membrana
amniótica (lo cual se conoce como gemelo "atrapado"). A menudo, el polihidramnios del gemelo
receptor es lo primero que la paciente nota debido al repentino aumento del tamaño del útero.
X. ÓBITO GEMELAR
Muerte de un feto
En ocasiones un feto muere mucho antes del término, pero el embarazo sigue con un feto vivo. Después de la muerte de
un gemelo de diferente género, el riesgo de muerte subsecuente en el gemelo sobreviviente es de 6 veces mayor en
gemelos del mismo género.
El pronóstico para el gemelo sobreviviente depende de la edad gestacional y el tiempo de deceso, corionicidad y el
periodo transcurrido entre la muerte y el nacimiento del gemelo sobreviviente. Un fallecimiento por ejemplo de un gemelo
evanescente no parece incrementar el riesgo de muerte en el feto sobreviviente después del primer trimestre.
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XI. TRATAMIENTO PRENATAL DEL EMBARAZO GEMELAR
Para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales en el embarazo complicado con gemelos, es indispensable
que:
1. Se prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros.
2. Se identifique la restricción del crecimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos.
3. Se evite el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y parto
4. Se disponga de una asistencia neonatal experta.
Es importante hablar con la paciente sobre el cuidado de su salud, ir con un nutriólogo o cuidar sus alimentos.
El número de fetos y la masa placentaria afecta en la patogenia de la preclampsia con gestación multifetal, no solo se
presenta con hipertensión con más frecuencia, sino también ésta tiende a aparecer en una etapa más temprana y a ser más
grave.
Vigilancia prenatal
Las exploraciones ecográficas seriales suelen realizarse durante el tercer trimestre para vigilar el crecimiento fetal.
También es importante valorar el volumen del líquido amniótico. El oligohidramnios concomitante puede señalar una
alteración uteroplacentaria y será motivo para un estudio adicional de bienestar del feto.
Prevención del parto prematuro, ya que es frecuente en los embarazos multifetales y pueden complicar hasta el 50% de las
gestaciones gemelares, 75% de los embarazos trillizos y 90% de los correspondientes a cuatrillizos. Para ello, se han
aplicado diversidad de técnicas para tratar de prolongar estas gestaciones múltiples, las cuales comprenden reposo en
cama (hospitalización de preferencia), administración profiláctica de fármacos β miméticos o progestinas y cerclaje
cervicouterino profiláctico.
XII. TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Las recomendaciones durante el parto comprenden:
1. Proporcionar atención obstétrica constante. Vigilancia continua ante cualquier signo de alarma.
2. Disponer fácilmente de productos de transfusión.
3. Tener vía venosa permeable.
4. Debe estar presente el obstetra capacitado en la identificación intrauterina de partos fetales y en la manipulación
intrauterina.
5. Tener en mano el equipo de ecografía para valorar la posición y el estado de los fetos después del nacimiento del
primero.
6. Contar con personal de anestesiología.
7. Con cada feto debe de haber dos asistentes con conocimiento de reanimación en caso de ocuparse.
Las presentaciones fetales más frecuentes son la cefalocefálica, cefálica-pélvica y céfalo-transversa. Es importante aclarar
que estas presentaciones sobre todo las que no son cefalocefálica, son inestables antes, durante el trabajo de parto y parto.
También es habitual el prolapso del Cordón umbilical.
Referencias bibliográficas:
1. Williams, Ginecología y Obstetricia.
2. Orlando Rigol, Ricardo. Ginecología y Obstetricia de Rigol. Editorial Ciencias médicas. La Habana 2004. ISBN:
9959-7132-98-2. Pág. 174.
3. Jaime G. A. Obstetricia Integral Siglo XXI. Embarazo Múltiple. Revisado en
http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/11/9789584476180.09.pdf.
4. GPC. Tratamiento de Embarazo Múltiple. Revisado en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_628_13_EMBARAZOMULTIPLE/628GR
R.pdf
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5. Isabel Rasines. Embarazo múltiple, Capitulo 20. Online. Revisado en
http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_20.pdf
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